惡性淋巴瘤的治療原則

惡性淋巴瘤的治療原則惡性淋巴瘤（簡稱淋巴瘤）是一組起源于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤，可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類。淋巴瘤的診斷需依靠病理組織學(xué)和免疫學(xué)檢查。細胞遺傳學(xué)檢測有助于淋巴瘤的分類更趨完善。【藥物治療原則】1．淋巴瘤患者應(yīng)根據(jù)組織病理學(xué)分類和臨床分期選擇合適的化療方案。2．淋巴瘤患者應(yīng)根據(jù)其年齡、不同的全身狀況選擇合適的藥物治療劑量。3．利妥昔單抗治療應(yīng)該有腫瘤細胞CD20陽性的證據(jù)?！具m用范圍和治療目標】 1．藥物治療是各種類型淋巴瘤患者的主要治療方法。2．根據(jù)個體化原則，藥物治療可酌情與放療、外科手術(shù)等方法聯(lián)合應(yīng)用于淋巴瘤的治療。3．對于某些可以有希望治愈的淋巴瘤亞型患者，應(yīng)以完全緩解為治療目標。對于目前還難以治愈的淋巴瘤亞型患者，應(yīng)以提高生存質(zhì)量、延長生存期為治療目標?；羝娼鹆馨土龌羝娼鹆馨土龇譃閮深悾航?jīng)典型霍奇金淋巴瘤和結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型，后者包括結(jié)節(jié)硬化型、混合細胞型、淋巴細胞消減型和富于淋巴細胞型?！舅幬镏委熢瓌t】氮芥、長春新堿、甲基卞肼和潑尼松組成的MOPP方案是治療霍奇金淋巴瘤歷史最為悠久的方案，其療效肯定。但有較高的神經(jīng)毒性和生殖功能損害等毒副作用。以環(huán)磷酰胺取代MOPP方案中的氮芥即為COPP方案，其療效與MOPP方案相似。阿霉素、博萊霉素、長春花堿和氮烯咪胺組成的ABVD方案療效與MOPP方案相似，但毒副作用較小，近年來已成為霍奇金淋巴瘤藥物治療的一線方案。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤藥物治療方案除ABVD外，還有StanfordⅤ（多柔比星、長春花堿、依托泊苷、氮芥、長春新堿、博萊霉素、潑尼松）；BEACOPP（博萊霉素、依托泊苷、多柔比星、環(huán)磷酰胺、長春新堿、甲基卞肼、潑尼松）。結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤藥物治療方案除ABVD外，還有CHOP（環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松）；EPOCH（環(huán)磷酰胺、多柔比星、依托泊苷、長春新堿、潑尼松）；CVP（環(huán)磷酰胺、長春新堿、潑尼松）；單用利妥昔單抗。復(fù)發(fā)患者可選用二線化療方案：ICE（異環(huán)磷酰胺、卡鉑、依托泊苷）；C-MOPP（環(huán)磷酰胺、長春新堿、甲基卞肼、潑尼松）；ChIVPP（苯丁酸氮芥、長春花堿、甲基卞肼、潑尼松）；DHAP（地塞米松、順鉑、大劑量阿糖胞苷）；ESHAP（依托泊苷、甲基潑尼松龍、大劑量阿糖胞苷、順鉑）；GVD（吉西他濱、長春瑞濱、脂質(zhì)體阿霉素）；IGEV（異環(huán)磷酰胺、吉西他濱、長春瑞濱）；Mini-BEAM（卡莫司汀、阿糖胞苷、依托泊苷、美法侖）；MINE（依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、美司鈉、米托蒽醌）；VIM-D（依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、米托蒽醌、地塞米松）。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤【藥物臨床應(yīng)用】1．ⅠA-ⅡA期（預(yù)后良好）患者：初始治療可采用化療＋累及野放療（IFRT），也可單用ABVD方案化療4個療程，不用放療?；熗瓿珊髴?yīng)行PET-CT檢查重新分期，完全緩解患者繼續(xù)完成IFRT（如治療計劃中有）后隨訪觀察。部分緩解患者可加用IFRT后再行PET-CT檢查重新分期。2．Ⅰ-Ⅱ期（預(yù)后不良）患者：單用ABVD方案化療4個療程，或StanfordⅤ方案12周，化療結(jié)束后行PET-CT檢查重新分期，獲完全緩解或部分緩解的患者可再增加2個療程的化療。3．Ⅲ-Ⅳ期患者：單用ABVD方案化療4個療程，或StanfordⅤ方案12周。化療結(jié)束后行PET-CT檢查重新分期，獲完全緩解或部分緩解的患者可再增加2個療程的化療。也可采用增強的BEACOPP方案（特別是IPS≥4的患者）化療4個療程，如獲完全緩解，再加4個周期基礎(chǔ)BEACOPP方案化療，如部分緩解，再加4個周期增強的BEACOPP方案化療。4．疾病進展或復(fù)發(fā)患者：如初始治療為單獨化療或化療加放療，可選用無交叉耐藥的化療方案或造血干細胞救援的大劑量治療。如初始治療為單獨放療，可選用ABVD、StanfordⅤ、增強的BEACOPP方案化療。結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤【藥物臨床應(yīng)用】Ⅰ-ⅡA期患者：初始治療為IFRT或區(qū)域放療，可不予以化療。Ⅰ-ⅡB期患者：初始治療為化療±IFRT或利妥昔單抗±化療±IFRT。Ⅲ-ⅣA期患者：初始治療為化療±放療或觀察或局部放療（僅為緩解癥狀）；也可采用利妥昔單抗±化療。Ⅲ-ⅣB期患者：初始治療為化療±放療，也可在此基礎(chǔ)上±利妥昔單抗。非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤為一組高度異質(zhì)性的惡性疾病。非霍奇金淋巴瘤主要分為B細胞和T/NK細胞兩類，各類又可分多個亞型。應(yīng)根據(jù)其病理類型選擇不同的藥物治療方案。慢性淋巴細胞白血病/小細胞淋巴瘤慢性淋巴細胞白血病/小細胞淋巴瘤是一種發(fā)生在外周血、骨髓和淋巴結(jié)的小B細胞腫瘤，通常表達CD5、CD19、CD79a和CD23。目前認為慢性淋巴細胞白血病和小細胞淋巴瘤是同一疾病實體的不同時相，小細胞淋巴瘤是指其中具有組織形態(tài)和慢性淋巴細胞白血病的免疫表型，但無白血病表現(xiàn)的病例。【藥物治療原則】小細胞淋巴瘤/局部病變（AnnArborⅠ期）如有治療指征，可酌情給予局部放療。一般不需藥物治療。小細胞淋巴瘤（AnnArborⅡ～Ⅳ期）、慢性淋巴細胞白血病低危患者（Rai0期和中危Ⅰ～Ⅱ期），應(yīng)評估有無治療指征：①疾病相關(guān)癥狀：疲乏、盜汗、體重減輕、無感染發(fā)熱；②終末器官功能損害；③巨大腫塊：脾肋緣下＞6cm，淋巴結(jié)＞10cm；④淋巴細胞倍增時間（LDT）≤6個月；⑤進行性貧血；⑥血小板計數(shù)＜100×109/L）。無治療指征者，暫不給予藥物治療。如有治療指征，根據(jù)FISH檢測del(17p)的結(jié)果，采用不同藥物治療策略。慢性淋巴細胞白血病高?；颊撸≧aiⅢ～Ⅳ期），應(yīng)立即進行FISH檢測del(17p)，并按檢測結(jié)果采用相應(yīng)的藥物治療。無del(17p)患者，可根據(jù)年齡、疾病指數(shù)等采用不同的藥物治療方案。伴del(17p)患者，采用臨床試驗方案或推薦方案治療。治療后獲完全緩解/部分緩解患者，可考慮行異基因造血干細胞移植，不適合移植的患者，處理原則與未緩解患者相同，采用臨床試驗方案獲二線推薦方案。如病理組織學(xué)檢查轉(zhuǎn)化為彌漫性大B細胞/霍奇金淋巴瘤，治療原則參見侵襲性淋巴瘤?！舅幬锱R床應(yīng)用】1．不伴del(17p)患者藥物治療方案：（1）一線治療方案：年齡≥70歲患者：苯丁酸氮芥±潑尼松，烷化劑為基礎(chǔ)的CVP方案（環(huán)磷酰胺、長春新堿、潑尼松），阿侖單抗，苯達莫司汀，利妥昔單抗，氟達拉濱±利妥昔單抗。年齡＜70歲，或伴好的疾病指數(shù)的年齡更大患者：①含利妥昔（Rituximab）單抗的聯(lián)合方案：FCR（氟達拉濱、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗），F(xiàn)R（氟達拉濱、利妥昔單抗），PCR（噴司他丁、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）。②含嘌呤類似物的聯(lián)合方案：FC（氟達拉濱、環(huán)磷酰胺）。③單藥治療方案：苯丁酸氮芥±潑尼松，氟達拉濱，阿侖單抗，苯達莫司汀。（2）二線治療方案：年齡≥70歲，緩解期＜1-2年：①嘌呤類似物治療：單藥（氟達拉濱或噴司他丁），F(xiàn)C（氟達拉濱、環(huán)磷酰胺）。②含利妥昔單抗的聯(lián)合方案：減量的PCR，減量的FCR，減量的FR。③密集劑量的利妥昔單抗。年齡＜70歲，或伴好的疾病指數(shù)的年齡更大患者，緩解期＜1-2年：FCR，PCR，氟達拉濱＋阿侖單抗，CHOP＋R（環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松＋利妥昔單抗），HyperCVAD＋R（環(huán)磷酰胺、長春新堿、多柔比星、地塞米松與利妥昔單抗＋大劑量甲氨喋呤和阿糖胞苷交替），EPOCH-R（依托泊苷、潑尼松、長春新堿、環(huán)磷酰胺、多柔比星＋利妥昔單抗），OFAR（奧沙利鉑、氟達拉濱、阿糖胞苷、和利妥昔單抗），阿侖單抗＋利妥昔單抗，HDMP＋R（大劑量甲基潑尼松龍＋利妥昔單抗）。2．伴del(17p)患者（＞20％陽性細胞）藥物治療方案：（1）一線治療方案：FCR（氟達拉濱、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗），F(xiàn)R（氟達拉濱、利妥昔單抗），HDMP＋R（大劑量甲基潑尼松龍＋利妥昔單抗），CFAR（FCR＋阿侖單抗），阿侖單抗。（2）二線治療方案：CHOP＋R（環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松＋利妥昔單抗），CFAR（FCR＋阿侖單抗），HyperCVAD＋R（環(huán)磷酰胺、長春新堿、多柔比星、地塞米松與利妥昔單抗＋大劑量甲氨喋呤和阿糖胞苷交替），OFAR（奧沙利鉑、氟達拉濱、阿糖胞苷和利妥昔單抗），阿侖單抗＋利妥昔單抗，大劑量地塞米松。濾泡性淋巴瘤濾泡性淋巴瘤是發(fā)生于濾泡中心的B細胞腫瘤。WHO分類根據(jù)每高倍視野（HPF）下中心母細胞數(shù)量將其分級為，Ⅰ級（中心母細胞≤5個/HPF），Ⅱ級（中心母細胞6-15個/HPF），Ⅲ級（中心母細胞≥15個/HPF），再可根據(jù)中心母細胞的與中心細胞的比例分為：Ⅲa（還有中心細胞），Ⅲb（中心母細胞呈實片狀）?！舅幬镏委熢瓌t】1．Ⅰ-Ⅱ級濾泡性淋巴瘤治療反應(yīng)好，但難以根治。對病變局限者，可予以放療。對于Ⅲ期以上患者，則根據(jù)病變活躍情況，分別選用單藥或比較溫和的聯(lián)合化療方案。2．Ⅲ級患者的治療可參見彌漫性大B細胞淋巴瘤的治療策略。【藥物臨床應(yīng)用】Ⅰ-Ⅱ級濾泡性淋巴瘤分期為Ⅰ-Ⅱ期患者如疾病進展、緩解后復(fù)發(fā)或放療（局部放療及擴大野放療）后未緩解，并符合下列治療指征之一者：①符合臨床試驗標準；②有癥狀；③終末器官功能受損；④繼發(fā)血細胞減少;⑤巨塊型病變；⑥持續(xù)進展；⑦患者有治療意愿?？煽紤]藥物治療。Ⅰ-Ⅱ級濾泡性淋巴瘤分期為Ⅲ-Ⅳ期患者如有治療指征亦可給予藥物治療。治療選用方案：環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松組成的CHOP方案＋利妥昔單抗；環(huán)磷酰胺、長春新堿、潑尼松組成的CVP方案＋利妥昔單抗；氟達拉濱＋利妥昔單抗；氟達拉濱、米托蒽醌、地塞米松組成的FND方案＋利妥昔單抗；單用利妥昔單抗；老年或不能耐受上述治療的患者可選用單藥方案治療：利妥昔單抗；烷化劑（苯丁酸氮芥或環(huán)磷酰胺）。延續(xù)治療推薦單用利妥昔單抗維持。胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤粘膜相關(guān)淋巴組織（mucosa-associatedlymphoidtissue,MALT）淋巴瘤是發(fā)生于淋巴結(jié)外的一種低度惡性的B細胞淋巴瘤，常發(fā)生于胃腸道、唾液腺、呼吸道、甲狀腺等部位，其中以胃MALT淋巴瘤最多見。研究表明，大多數(shù)胃MALT淋巴瘤的發(fā)生與幽門螺桿菌感染有密切關(guān)系，病變局限于粘膜層內(nèi)的MALT淋巴瘤常可通過消除幽門螺桿菌感染而獲得長期緩解?！舅幬镏委熢瓌t】1．應(yīng)根據(jù)胃MALT淋巴瘤的分期采用不同的治療策略：（1）Ⅰ期和Ⅱ期患者，如幽門螺桿菌陽性，給予抗幽門螺桿菌治療。（2）Ⅰ期和Ⅱ期患者，如幽門螺桿菌陰性，給予放療（30～33Gy），如放療有禁忌，采用利妥昔單抗治療。（3）Ⅲ-Ⅳ期患者，如符合以下治療指征之一：①符合臨床試驗標準；②有癥狀；③胃腸道出血；④終末器官功能受損；⑤腫塊型病變；⑥持續(xù)進展；⑦患者有意愿。可考慮單藥或聯(lián)合化療，在特定情況下也可只給予局部放療。2．經(jīng)以上初始治療的患者應(yīng)在3個月時再次分期和內(nèi)鏡隨訪。如有癥狀，也可不滿3個月即行再次分期評估：再次分期評估的4種情況治療策略如下：①幽門螺桿菌陰性，淋巴瘤陰性，可不予治療，觀察3個月再復(fù)查評估。②幽門螺桿菌陰性，淋巴瘤陽性，如無癥狀，觀察3個月或局部放療后再復(fù)查評估。如有癥狀，予以放療。③幽門螺桿菌陽性，淋巴瘤陰性，給予抗幽門螺桿菌二線抗生素治療。④幽門螺桿菌陽性，淋巴瘤陽性，如疾病穩(wěn)定，給予抗幽門螺桿菌二線抗生素治療。如疾病進展，予以放療。3．所有患者在6個月時均應(yīng)再次分期和內(nèi)鏡隨訪：6個月時再次分期和內(nèi)鏡隨訪的4種情況治療策略分別為：①幽門螺桿菌陰性，淋巴瘤陰性，可不予治療，觀察3個月再復(fù)查評估。②幽門螺桿菌陰性，淋巴瘤陽性，如未接受過放療，予以局部放療。如已接受過放療，參見濾泡性淋巴瘤1-2級的治療原則處理。③幽門螺桿菌陽性，淋巴瘤陰性，考慮改用其他抗生素治療。④幽門螺桿菌陽性，淋巴瘤陽性，如未接受過放療，予以局部放療。如已接受過放療，可參見濾泡性淋巴瘤1-2級的治療原則處理。4．所有患者均需繼續(xù)內(nèi)鏡隨訪：（1）完全緩解患者。第1年每3個月隨訪1次，以后每3-6個月1次。如系放療后隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，可參見濾泡性淋巴瘤1-2級的治療策略處理。如系抗生素治療后隨訪發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，給予放療。如系抗生素治療后全身復(fù)發(fā)，可參見濾泡性淋巴瘤1-2級的治療策略處理。（2）未緩解患者。如已接受過放療，可參見濾泡性淋巴瘤1-2級的治療策略處理。如僅接受過抗生素治療，則給予局部放療?！舅幬锱R床應(yīng)用】參見濾泡性淋巴瘤1-2級的藥物臨床應(yīng)用。非胃MALT淋巴瘤非胃MALT淋巴瘤是指病變發(fā)生于胃以外部位的MALT淋巴瘤。常見累及器官為肺、涎腺、眼附屬器、皮膚、甲狀腺、乳腺及腸道等。【藥物治療原則】1．ⅠE或Ⅱ期患者，初始治療可采用局部放療（20-30Gy）。某些部位如肺、乳腺、皮膚、甲狀腺、結(jié)腸/小腸的病變可行手術(shù)切除治療，對完全切除及陰性切緣，可考慮加放療。以后每3個月隨訪1次，直至1年。1年后每3-6個月隨訪1次，連續(xù)3年。如出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，給予放療或參見進展期濾泡性淋巴瘤治療原則處理。如出現(xiàn)全身復(fù)發(fā)，按進展期濾泡性淋巴瘤方案治療。2．Ⅲ、Ⅳ期患者，如存在結(jié)外病變或多部位淋巴結(jié)病變，參見進展期濾泡性淋巴瘤治療原則處理。3．ⅠE-Ⅳ期患者，如合并大細胞淋巴瘤，參見彌漫性大B細胞淋巴瘤治療原則處理?！舅幬锱R床應(yīng)用】參見“濾泡性淋巴瘤”和“彌漫性大B細胞淋巴瘤”部分。淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤是一種原發(fā)于淋巴結(jié)的B細胞腫瘤，形態(tài)學(xué)與結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤和脾邊緣區(qū)淋巴瘤相似，但沒有結(jié)外或脾的病變。診斷本病時，為排除原發(fā)于結(jié)外的病變應(yīng)對相應(yīng)器官和部位進行評估。頸淋巴結(jié)：眼睛、甲狀腺及唾液腺；腋窩淋巴結(jié)：肺、唾液腺及皮膚；縱隔/肺門淋巴結(jié)：肺；腹部淋巴結(jié)：脾和胃腸道；腹股溝/髂淋巴結(jié)：泌尿生殖系統(tǒng)和皮膚?！舅幬镏委熢瓌t】參見“濾泡性淋巴瘤”部分。脾邊緣區(qū)淋巴瘤脾邊緣區(qū)淋巴瘤是一種成熟B細胞腫瘤，其特點有脾腫大、常累及外周血和骨髓，但淺表淋巴結(jié)腫大少見?！舅幬镏委熢瓌t】脾邊緣區(qū)淋巴瘤的患者必須進行乙型肝炎和丙型肝炎的相關(guān)檢測。1．丙型肝炎陽性，有肝炎治療指征患者，給予相應(yīng)治療。如無肝炎治療指征，可予以觀察。2．丙型肝炎陰性患者，可予以觀察。無論丙型肝炎陽性或陰性的觀察患者，如在觀察期間出現(xiàn)臨床癥狀或血細胞減少，首先考慮行脾切除術(shù)，亦可選擇利妥昔單抗治療。3．所有患者第1年每3個月隨訪1次，以后每3～6個月隨訪1次。如出現(xiàn)疾病進展，按照進展期濾泡性淋巴瘤治療策略處理?！舅幬锱R床應(yīng)用】參見“濾泡性淋巴瘤”部分。套細胞淋巴瘤套細胞淋巴瘤是一種B細胞腫瘤，腫瘤細胞起源于初級濾泡或套區(qū)次級濾泡未受抗原刺激的前生發(fā)中心細胞。免疫表型特點除cyclinD1均為陽性表達外，常為CD5＋、CD10－、CD23－?！舅幬镏委熢瓌t】1．Ⅰ、Ⅱ期患者，可采用臨床試驗方案或推薦的藥物治療方案，也可單獨放療（30-36Gy）。2．Ⅲ、Ⅳ期患者，可采用臨床試驗方案或推薦的藥物治療方案。對于經(jīng)嚴格選擇的病例也可觀察。3．患者如完全緩解后復(fù)發(fā)或治療效果為部分緩解，或疾病進展，可選用臨床試驗方案或姑息性的二線治療（放療或推薦方案）。4．推薦異基因造血干細胞移植（清髓和非清髓）或自體造血干細胞移植作為一線鞏固治療方案。【藥物臨床應(yīng)用】1．一線治療：積極治療可選用：①利妥昔單抗＋環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、地塞米松聯(lián)合的HyperCVAD方案，與大劑量甲氨喋呤和阿糖胞苷交替治療。②NORDIC方案：利妥昔單抗＋環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、地塞米松聯(lián)合的maxi-CHOP方案與利妥昔單抗＋大劑量阿糖胞苷交替治療。低積極治療可選用：苯達莫司汀±利妥昔單抗；CHOP方案±利妥昔單抗；克拉屈濱±利妥昔單抗；EPOCH（依托泊苷、潑尼松、長春新堿、環(huán)磷酰胺、多柔比星）＋利妥昔單抗；年齡大于65歲患者也可選用調(diào)整劑量的HyperCVAD方案聯(lián)合利妥昔單抗維持治療。2．二線治療：可選擇下列治療方案：①苯達莫司汀±利妥昔單抗；②硼替佐米±利妥昔單抗；克拉屈濱±利妥昔單抗；FC方案（氟達拉濱、環(huán)磷酰胺）±利妥昔單抗；FCMR方案（氟達拉濱、環(huán)磷酰胺、米托蒽醌、利妥昔單抗）；FMR方案（氟達拉濱、米托蒽醌、利妥昔單抗）；雷那度胺（lenalidomide）；PCR方案（噴司他丁、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）；PEPC方案（潑尼松、依托泊苷、甲基卞肼、環(huán)磷酰胺）±利妥昔單抗；沙利度胺＋利妥昔單抗；馱瑞塞爾（Temsirolimus）。彌漫大B細胞淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤是一種侵襲性淋巴瘤，占成人非霍奇金淋巴瘤的30％～40％。病變可原發(fā)于結(jié)內(nèi)和結(jié)外，結(jié)外病變以胃腸道為最多見?！舅幬镏委熢瓌t】1．Ⅰ、Ⅱ期非巨塊型（＜10cm）患者，存在不良危險因素（LDH升高、Ⅱ期、年齡＞60歲、體力狀態(tài)評分≥2），給予6-8個療程RCHOP±局部放療（受累區(qū)域30-36Gy）或RCHOP3個療程＋局部放療（30-36Gy）。如無不良危險因素，給予RCHOP3個療程＋局部放療（30-36Gy）。也可給予RCHOP6-8個療程±放療。2．Ⅰ、Ⅱ期巨塊型（≥10cm）患者，RCHOP6-8個療程±局部放療（受累區(qū)域30-40Gy）。3．Ⅲ、Ⅳ期患者，給予RCHOP6-8個療程。也可選擇臨床試驗。強調(diào)在治療3-4個療程后，再次分期評估，即復(fù)查所有陽性結(jié)果，特殊情況需再次活檢：（1）中期再次分期評估為完全緩解或部分緩解患者，繼續(xù)給予RCHOP直至6-8個療程（部分緩解患者也可進入臨床試驗）。在治療結(jié)束時，應(yīng)復(fù)查所有的陽性結(jié)果，如果PET陽性，建議再次病理組織活檢。對于不同復(fù)查結(jié)果的處理原則為：=1\*GB3①完全緩解患者，應(yīng)每3-6個月隨訪1次。②部分緩解、未緩解或疾病進展患者，按復(fù)發(fā)/難治患者的治療原則處理。（2）中期再次分期評估為未緩解或疾病進展患者，按復(fù)發(fā)/難治患者治療，對于不適宜化療的患者可進行放療。4．復(fù)發(fā)/難治患者，如不適合大劑量治療，可進入臨床試驗或給予二線方案治療。如適合大劑量治療，則采用推薦的大劑量方案治療，達到完全緩解或部分緩解后，采用以下處理原則：①如適合大劑量治療，可采用自體造血干細胞移植救援的大劑量化療±受累區(qū)放療；臨床試驗或采用異基因造血干細胞移植救援的大劑量化療作為鞏固治療策略。當出現(xiàn)第2次或者更多次復(fù)發(fā)，進入臨床試驗。②如不再適合大劑量治療，進入臨床試驗或給予個體化治療。5．對于Ⅰ、Ⅱ期擬加用放療的患者，放療前的評估應(yīng)包括復(fù)查所有的陽性結(jié)果，如果PET-CT掃描陽性，則應(yīng)再次做活檢。3種評估結(jié)果的處理原則為：（1）完全緩解患者，完成既定療程。（2）部分緩解患者，可選擇完成大劑量放療（40-45Gy）或自體造血干細胞移植救援的大劑量化療或臨床試驗（包括異基因造血干細胞移植）。（3）未緩解或疾病進展患者，按復(fù)發(fā)難治處理。對于不適宜化療的患者可選擇放療?！舅幬锱R床應(yīng)用】1．一線推薦方案：首選CHOP方案＋利妥昔單抗。也可選用：RCHOP14雙周劑量密集方案＋利妥昔單抗；調(diào)整劑量的EPOCH（依托泊苷、潑尼松、長春新堿、環(huán)磷酰胺、多柔比星）方案＋利妥昔單抗。左心功能差的患者可酌情選用：CEPP方案（環(huán)磷酰胺、依托泊苷、潑尼松、甲基卞肼）＋利妥昔單抗；CDOP方案（環(huán)磷酰胺、脂質(zhì)體多柔比星、長春新堿、潑尼松）＋利妥昔單抗；CNOP方案（環(huán)磷酰胺、米托蒽醌、長春新堿、潑尼松）＋利妥昔單抗；EPOCH方案（依托泊苷、潑尼松、長春新堿、環(huán)磷酰胺、多柔比星）＋利妥昔單抗。2．二線推薦方案：（1）適合于大劑量治療后自體造血干細胞移植挽救的患者可選用：DHAP（地塞米松、順鉑、阿糖胞苷）方案±利妥昔單抗；ESHAP（依托泊苷、甲基潑尼松龍、阿糖胞苷、順鉑）方案±利妥昔單抗；GDP（吉西他濱、地塞米松、順鉑）方案±利妥昔單抗；GemOx（吉西他濱、奧沙利鉑）方案±利妥昔單抗；ICE（異環(huán)磷酰胺、卡鉑、依托泊苷）方案±利妥昔單抗；MINE（美司鈉、異環(huán)磷酰胺、米托蒽醌、依托泊苷）方案±利妥昔單抗。（2）不適合大劑量治療的患者可選用：CEPP方案±利妥昔單抗；EPOCH方案±利妥昔單抗；雷那度胺或利妥昔單抗單藥治療。Burkkitt淋巴瘤Burkkitt淋巴瘤是一種高度侵襲性的B細胞淋巴瘤。病變常發(fā)生于結(jié)外，部分患者可呈現(xiàn)急性白血病的臨床特點?！舅幬镏委熢瓌t】1．低?；颊撸↙DH正常、腹部病灶完全切除或單個腹外病灶＜10cm）和高?；颊邞?yīng)采用多種藥物聯(lián)合的治療方案。2．初始治療獲完全緩解者，應(yīng)定期隨訪，第1年每2-3個月1次，第2年每3個月1次，以后每6個月1次。初始治療如不能達到完全緩解，進入臨床試驗或給予個體化治療，也可給予緩解癥狀的放療。3．無論低?；蚋呶；颊?，完全緩解后如出現(xiàn)復(fù)發(fā)，均進入臨床試驗或給予最佳的支持治療。4．CHOP方案不適合本病的治療?！舅幬锱R床應(yīng)用】低危和高?；颊呔勺们檫x用聯(lián)合方案：①CALGB9251方案（環(huán)磷酰胺或異環(huán)磷酰胺、潑尼松，高劑量甲氨蝶呤、甲酰四氫葉酸鈣、長春新堿、地塞米松和依托泊苷、多柔比星、阿糖胞苷其中之一合用；或鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷、氫化考的松）。②CODOX-M方案（環(huán)磷酰胺、長春新堿、多柔比星聯(lián)合鞘內(nèi)注射甲氨喋呤和阿糖胞苷，隨后大劑量甲氨喋呤）±利妥昔單抗。③調(diào)整劑量的EPOCH（依托泊苷、潑尼松、長春新堿、環(huán)磷酰胺、多柔比星）+利妥昔單抗，鞘內(nèi)注射甲氨喋呤。④HyperCVAD（環(huán)磷酰胺、長春新堿、多柔比星、地塞米松）與大劑量甲氨喋呤＋阿糖胞苷交替應(yīng)用，酌情±利妥昔單抗。淋巴母細胞淋巴瘤淋巴母細胞淋巴瘤可分為B淋巴母細胞淋巴瘤和T淋巴母細胞淋巴瘤兩類?，F(xiàn)認為B淋巴母細胞淋巴瘤與急性B原始淋巴細胞白血病、T淋巴母細胞淋巴瘤與急性T原始淋巴細胞白血病各自為同一疾病實體。患者如果只表現(xiàn)為瘤塊而骨髓中原始淋巴細胞≤25％時，應(yīng)診斷為淋巴母細胞淋巴瘤?！舅幬镏委熢瓌t】Ⅰ～Ⅳ期均應(yīng)視為全身性病變。誘導(dǎo)治療采用臨床試驗方案或急性原始淋巴細胞白血病治療方案，獲完全緩解后應(yīng)給予鞏固強化及維持治療，疾病復(fù)發(fā)應(yīng)采用聯(lián)合化療方案重新誘導(dǎo)治療，或進行異基因造血干細胞移植?！舅幬锱R床應(yīng)用】參見“白血病”章節(jié)中“急性淋巴細胞白血病”部分。外周T細胞淋巴瘤，非皮膚本組疾病包括外周T細胞淋巴瘤（非特指）、間變性大細胞淋巴瘤、血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤?！舅幬镏委熢瓌t】1．Ⅰ、Ⅱ期年齡調(diào)整的國際預(yù)后指數(shù)（age-adjustedinternationalproghosticindex，aaIPI）低/低－中?；颊哒T導(dǎo)治療首先推薦臨床試驗方案，也可高強度聯(lián)合化療4-6個療程＋局部放療（受累區(qū)域30-40Gy）。中期進行再分期評估，復(fù)查既往所有陽性結(jié)果，如果PET-CT陽性，在調(diào)整下一步治療前應(yīng)再次病理組織活檢。中期再分期評估為完全緩解，后續(xù)治療應(yīng)完成既定療程（放療）；如為部分緩解，后續(xù)治療為放療（30-40Gy）或進行自體造血干細胞移植救援的大劑量治療，也可采用臨床試驗方案（包括異基因造血干細胞移植）。后續(xù)治療結(jié)束時應(yīng)再次分期評估，復(fù)查既往所有陽性結(jié)果，如果PET-CT陽性，在調(diào)整下一步治療前再次活檢。后續(xù)治療結(jié)束時再次分期結(jié)果為完全緩解，應(yīng)每3個月隨訪1次。結(jié)果為未緩解或疾病進展，按復(fù)發(fā)/難治患者處理。2．Ⅰ、Ⅱ期aaIPI高/高－中危患者與Ⅲ、Ⅳ期患者，首選臨床試驗或高強度聯(lián)合化療6-8個療程，可對局部病變±放療。在治療結(jié)束時，復(fù)查既往所有陽性結(jié)果，如果PET-CT陽性，在調(diào)整療程前應(yīng)再次活檢。如評估結(jié)果為完全緩解，ALK-1陽性的間變性大細胞淋巴瘤患者可觀察。ALCLALK-1陰性的間變性大細胞淋巴瘤、外周T細胞淋巴瘤（非特指）、血管免疫母細胞淋巴瘤以及腸道病變患者，考慮進行干細胞救援的大劑量治療或予以觀察，也可進入臨床試驗。如