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治療術(shù)前知情同意書患者信息-患者姓名：[患者姓名]-患者性別：[患者性別]-患者年齡：[患者年齡]治療信息-治療項目：[治療項目名稱]-執(zhí)行醫(yī)生：[執(zhí)行醫(yī)生姓名]-執(zhí)行地點：[執(zhí)行地點]治療目的[治療目的的簡要說明]治療過程[治療過程的簡要說明]風(fēng)險與風(fēng)險管理1.治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險包括但不限于：-[列舉可能的風(fēng)險]2.醫(yī)生將采取以下措施降低風(fēng)險：-[列舉風(fēng)險管理措施]替代治療方案在本治療項目中，也存在其他替代治療方案可供選擇。以下是可選的替代治療方案：1.[替代治療方案1的簡要說明]2.[替代治療方案2的簡要說明]3.[替代治療方案3的簡要說明]患者同意我確認已經(jīng)充分了解上述內(nèi)容，并且已經(jīng)向我解釋了治療的風(fēng)險、替代治療方案以及可能的后果。我理解并同意接受[治療項目名稱]治療，并接受[執(zhí)行醫(yī)生姓名]的治療?；颊吆灻篲___________________日期：____________________醫(yī)生確認我確認已向患者完整解釋了上述內(nèi)容，并回答了其提出的問題。我相信患者已充分知情，并同意接受[治療項目名稱]治療。執(zhí)行醫(yī)生簽名：____________________日期：____________________監(jiān)管機構(gòu)確認（僅適用于特定治療項目）監(jiān)管機構(gòu)已審查并批準了此治療項目，并確認相關(guān)風(fēng)險和替代治療方案的披露充分且明確。監(jiān)管機構(gòu)代表簽名：____________________日期：____________________以上為術(shù)前知情同意書，患者和醫(yī)生應(yīng)共同簽署并保存

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