婦產(chǎn)科病歷書寫教學(xué)課件

病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)惠州市中心人民醫(yī)院彭XX概念病歷定義為義務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門〔急〕診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫的根本要求病歷書寫的根本要求內(nèi)容真實(shí)，書寫及時格式標(biāo)準(zhǔn)，工程完整表達(dá)準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)字跡工整，簽名清晰審閱嚴(yán)格，修改標(biāo)準(zhǔn)法律意識，尊重權(quán)利需要修改時：1、保持原字跡清晰可辨，用原色筆跡在需要修改的字跡上畫兩條平行的橫線，于其后〔或右上方〕用原色筆跡寫上正確的漢字，并標(biāo)記修改人的姓名和修改時間〔日期〕。2、不可以：刮、描、貼、擦、涂等。不允許：代寫病例、代上級醫(yī)師簽字。包括門〔急〕診病歷首頁〔或手冊封面〕、病例記錄、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門〔急〕診病歷記錄由接診醫(yī)生在患者就診時及時完成。急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄〔按照住院病歷搶救記錄〕門〔急〕診病歷書寫要求入院記錄內(nèi)容患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查、獲得有關(guān)資料，并歸納分析書寫。分為入院記錄，再次〔屢次〕入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。分別在入院、出院、死亡、24小時內(nèi)完成。一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間等。主訴：是指促使患者就診的主要病癥〔或體征〕及持續(xù)時間。不超過20字。體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其它器官、頸部、胸部〔胸廓、肺部、心臟、血管〕，腹部〔肝、脾等〕，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？茩z查：輔助檢查：其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果，應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號初步診斷：多項診斷應(yīng)分清主次，待查病歷應(yīng)列出可能性較大的診斷。醫(yī)師簽名：婦科病歷主訴陰道流血或月經(jīng)異常者：必須詳記初潮年齡、以往月經(jīng)周期、出血量及出血持續(xù)時間、有無血塊、痛經(jīng)程度、出現(xiàn)時間及變化、末次月經(jīng)情況、有何全身病癥，有無鼻出血、皮膚紫癜等。主訴白帶增多者：注意發(fā)病時間、白帶性狀、量、色、臭味、有無伴隨病癥〔如外陰瘙癢、下腹疼痛、泌尿系病癥等〕，白帶排出量與月經(jīng)、孕、產(chǎn)關(guān)系等。病人如有其他?？苽《慈?，均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段扼要記述。主訴腹部包塊者：應(yīng)記錄發(fā)病時間、原發(fā)部位、大小、增長速度、活動度、硬度及壓痛、月經(jīng)變化、有無慢性或急性腹痛、有無膀胱、直腸或胸部受壓迫病癥，注意與妊娠、腹水及尿潴留等鑒別?，F(xiàn)病史閉經(jīng)：時間長短，以往月經(jīng)情況，有無伴發(fā)病癥，避孕藥或其他激素應(yīng)用情況陰道流血：時間，與月經(jīng)的關(guān)系和伴隨病癥腹痛：發(fā)病情況，部位、性質(zhì)、與月經(jīng)關(guān)系，伴隨病癥及以往有無類似發(fā)作腹部包塊：部位、大小、生長速度、有無疼痛或壓痛，有無對鄰近臟器的壓迫病癥有無白帶異常既往史月經(jīng)史初潮年齡、持續(xù)日數(shù)及周期，經(jīng)血量、有無血塊及痛經(jīng)史，末次月經(jīng)及前次月經(jīng)時間，末次月經(jīng)與之前月經(jīng)的比照婚育史婚姻史：結(jié)婚年齡或再婚年齡、丈夫健康情況。不孕癥者，須了解性生活情況。孕產(chǎn)史：初孕年齡、孕產(chǎn)次〔包括足月產(chǎn)次、早產(chǎn)、流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、現(xiàn)有子女?dāng)?shù)〕、及每次孕產(chǎn)期有無感染、難產(chǎn)、大出血等異常情況。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施、方法，效果如何，有無副作用或并發(fā)癥。?？茩z查產(chǎn)科病歷常規(guī)詢問月經(jīng)史、尿妊反陽性時間、有無早孕反響，以及早孕反響的程度描述、發(fā)熱、致畸因素，胎動時間，早孕期有B超核實(shí)孕齡情況，以便核對孕周。產(chǎn)前保健開始時間，是否認(rèn)期產(chǎn)科保健、血壓、糖篩、B超有無異常。如有異常，詢問診療經(jīng)過。根底血壓、孕期體重增加?，F(xiàn)病史詢問要點(diǎn)

現(xiàn)有妊娠情況，孕次、產(chǎn)次，末次月經(jīng)時間，特異征兆發(fā)生的時間如惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、便秘、白帶、水腫、氣促、腹部陣痛、陰道流血、胎動、抽搐等。首次產(chǎn)檢時間、內(nèi)容與地點(diǎn)，孕期有無感冒、發(fā)熱、服用特殊藥物，病毒感染。腹痛：發(fā)生時間、持續(xù)時間、間歇時間、有無規(guī)律、疼痛的性質(zhì)、部位、伴隨病癥，有無誘因等陰道出血：發(fā)生時間、誘因、持續(xù)時間、出血量、顏色、有無排出物、伴隨病癥陰道流水：誘因、持續(xù)時間、性狀、顏色、有無異味、伴隨病癥血壓升高：誘因、伴隨病癥，診療經(jīng)過血糖升高：飲食習(xí)慣、運(yùn)動、診療經(jīng)過

初潮年齡、周期、量、痛經(jīng)、末次月經(jīng)。結(jié)婚年齡、流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)各幾次、末次分娩時間、分娩方式、有無難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史、產(chǎn)后出血史、新生兒體重、是否存活、有無畸形、避孕方法。丈夫健康情況、遺傳病等。月經(jīng)婚育史

有無心、腎疾病和高血壓病史等既往史圍產(chǎn)保?。焊呶Ｒ蛩丶皩?shí)驗(yàn)室與特殊檢查記錄。家族史：重點(diǎn)是高血壓、糖尿病、雙胎、遺傳病等。診斷包括：1.妊娠并發(fā)癥；2.第幾胎第幾產(chǎn)，多少周妊娠，單活胎或多活胎，胎方位；3.妊娠合并其他內(nèi)外科疾??；4.其他診斷。表格病歷各工程均逐一認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“/〞號。產(chǎn)時應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，描繪應(yīng)正確、完整、及時。入院記錄姓名：陳XX性別：女年齡：29歲婚否：已婚職業(yè)：XXX民族：漢族單位：XXX公司住址：XXX市供史人：陳XX與患者關(guān)系：患者本人主訴：停經(jīng)38周，下肢水腫3個月，頭痛，頭昏3天?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律12〔5/28-33〕，末次月經(jīng)：2005年12月19日，預(yù)產(chǎn)期：2006年9月26日。停經(jīng)40天時有輕微惡心、嘔吐等妊娠反響。暈2個月曾患“感冒〞，不發(fā)熱，口服中藥治療〔具體要去、藥量不詳〕。停經(jīng)4個月自覺胎動，活動至今定期在我院行產(chǎn)前檢查，均正常，無多飲、多尿。暈8個月時雙下肢出現(xiàn)浮腫，休息后可緩解，當(dāng)時測血壓正常，尿蛋白陰性，孕期無陰道流血，近3天來感頭痛、頭暈，有時視物模糊。門診測血壓150/105mm/Hg，尿蛋白〔+〕，以“妊娠高血壓疾病〞收入院。

體格檢查體溫：36.4℃，脈搏：88次/分，呼吸：18次/分，血壓：150/90mmHg，身高：162厘米，體重：70公斤。

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚，語言流利，查體合作。皮膚及粘膜無黃染和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱畸形，五官發(fā)育正常，瞳孔等大同圓，對光反射良好，扁導(dǎo)體不腫大。頸軟，甲狀腺不腫大，輪廓對稱，呼吸運(yùn)動自如，雙飛呼吸音清，未聞及