護理安全警示教育培訓課件

護理安全警示教育案例護理部2016年1月護理安全警示教育培訓2016年

安全是一種責任作為一名護理工作者，病人的安全就是我們自身的安全，面對當今醫(yī)患糾紛的熱浪中，我們就在浪尖上！

護理安全警示教育培訓2016年“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，

如履薄冰?！?/p>

護理安全警示教育培訓2016年我們在工作中的任何一點疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命。護理安全警示教育培訓2016年

案例護理安全警示教育培訓2016年案例1

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一位62歲的腦出血女性患者，由于護士錯誤輸血而死亡。護士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的A型血液輸給了本來是B型血的該患者，當這位護士發(fā)現(xiàn)錯誤時，血液已被輸入約50ml，結果該患者因急性腎功能衰竭16天之后死亡。護理安全警示教育培訓2016年案例2：M玉和N玉二位患者同名不同姓，即兩位患者名字僅一字之差。護士將患者M玉的電腦治療單誤打成N玉，并將治療單貼在N玉輸液患者的輸液瓶上，正準備給N玉配藥時因其他患者呼叫拔針而離開。某護士未嚴格查對，按照錯誤的治療單加藥后，將M玉的藥輸給了N玉。約10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對，護士立即拔針，患者無反應。

（M玉用藥為阿奇霉素，N玉用藥為林可霉素，患者無不良反應。）護理安全警示教育培訓2016年案例3：患者，男性，45歲，因腰痛、腰背部活動功能受限3d入院。入院后第3天，主班護士于11：00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時提出質疑，認為醫(yī)生晨間查房時并沒有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。護理安全警示教育培訓2016年以上3組查對制度不嚴案例分析

根據(jù)文獻報道，給藥問題在醫(yī)院風險管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)的原因主要是查對制度執(zhí)行不好。不認真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，在給病人輸液、輸血時未能將液體瓶上的標簽內容與患者腕帶、床頭卡、輸液單、輸血單認真核對，而造成差錯。護理安全警示教育培訓2016年案例4:患者男性，31歲，因外傷入院，入院后需急診手術治療，術前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項，但醫(yī)生在檢驗申請單上沒注明“急查”字樣，護士處理醫(yī)囑時，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造成血標本送至檢驗科后，檢驗科未按急診檢驗處理，檢驗結果發(fā)放延遲導致手術不得不推遲。專家點評：（1）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯與醫(yī)生、護士都有關，可見二者之間存在耦合性，這類差錯時醫(yī)療缺陷在先，護理差錯在后，為醫(yī)護耦合性差錯。（2）由于護士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護士必須消除“醫(yī)囑錯誤與護士無關”的錯誤思想，對醫(yī)囑做好查對及把關，否則將承擔連帶責任。

護理安全警示教育培訓2016年病例5患者A，女性，74歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急診室搶救。在搶救過程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血200ml，給予胃腸減壓引出600ml血性胃內容物，根據(jù)病情擴容輸入紅細胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常規(guī)標本未及時送檢。護士匆忙之中取錯標本將B患者的標本給A患者檢驗，因檢驗結果與化驗單診斷不符，檢驗師提出懷疑，電話通知當班護士，經(jīng)查對發(fā)現(xiàn)送錯標本，后給A患者重抽血檢驗避免了一起差錯事件的發(fā)生。護理安全警示教育培訓2016年專家意見及點評：此案例屬于直接護理風險，由護理人員的行為所致。雖經(jīng)檢驗人員的質疑后未發(fā)生嚴重的后果，但通過重新抽血也給患者帶來了痛苦。此案例存在的問題：護士未嚴格履行查對制度，查對的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗項目匆匆送走了標本。護理安全警示教育培訓2016年案例6：

2008年9月3日起，西安交大醫(yī)學院第一附院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒9月5日—15日間發(fā)生彌漫性血管內凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉。衛(wèi)生部于9月23日接到關于該事件的舉報信息后，立即組織專家調查組趕赴該院，與陜西省專家調查組共同開展實地調查。護理安全警示教育培訓2016年專家調查分析結論：新生兒科①建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；②對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；③醫(yī)務人員沒有規(guī)范地進行手衛(wèi)生；④用于新生兒的肝素封管液無使用時間標識等。據(jù)對部分醫(yī)務人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發(fā)現(xiàn)細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。是一起嚴重醫(yī)院感染事件。護理安全警示教育培訓2016年

案例7：有一位護士，認真的要命。有一個醫(yī)生下臨時醫(yī)囑：西地蘭0.4加入液體中靜脈注射。這位護士沒有執(zhí)行這個醫(yī)囑，對醫(yī)生說：醫(yī)囑錯了，重寫。

醫(yī)生看了半天不知道咋回事兒

護士只好告訴他：劑量出了問題，我不能執(zhí)行這種劑量的醫(yī)囑。

醫(yī)生不以為然：你給寫上mg不就行了么，反正你也不會真的按這個劑量給病人打針的。

護士說：那不是我的職責。我的職責是執(zhí)行正確醫(yī)囑。

護理安全警示教育培訓2016年

案例8.醫(yī)生下了一個臨時醫(yī)囑，當護士在執(zhí)行時間上簽好字并蓋好章，作好準備要按醫(yī)囑要求為病人做處置時，醫(yī)生又說：不用去處置了。護士聽從了醫(yī)生的話，沒有處置。但是，護士沒有提醒醫(yī)生在臨時醫(yī)囑上寫“DC”，結果恰恰就是在這個醫(yī)囑上出了糾紛，醫(yī)生說護士蓋章了，一定是做了處置，護士說醫(yī)生不讓處置了，所以沒作處置。

結果——按護士做了處置處理——因為護士蓋章了。

從中應該吸取的經(jīng)驗和教訓：明確不執(zhí)行的醫(yī)囑及時請醫(yī)生“DC

護理安全警示教育培訓2016年發(fā)生在我們身邊的事護理安全警示教育培訓2016年案例1.2015年1月27日，一位保胎病人，在我院住院期間在病房走廊摔倒。投訴上報。2.2015年3月27日我院住院新生兒靜脈留置針拔管后出血較多。投訴上報。3.2015年12月份我院在為一位產(chǎn)后出血病人進行搶救過程中，助產(chǎn)士將醫(yī)囑復方氯化鈉執(zhí)行10%的葡萄糖，該患者是糖尿病患者。4.2012年我院3201床顧客，新生兒因黃疸高進行藍光治療，在治療期間眼罩脫落，家屬發(fā)現(xiàn)后進行投訴。護理安全警示教育培訓2016年住院患者自行外出的事件案例案例簡介：責任護士于11點巡視病房未見病人及家屬，以為家屬帶病人外出活動了，12點家屬到護士站匯報說，病人不見了，責任護士隨即與家屬一起尋找，并通知護士長、科主任。查看監(jiān)控錄像發(fā)現(xiàn)病人從一樓走出，13:30分病人家里打來電話，說病人回家了。護理安全警示教育培訓2016年事件分析：

此案例屬于間接護理風險，由于患者的違醫(yī)行為所致。（1）為了保障患者安全，規(guī)定患者自入院后所有的生活及治療在病房進行，一般不得外出。（2）本案例是由于患者不遵守醫(yī)院規(guī)章制度造成的，患者脫離醫(yī)護人員的視野，發(fā)生病情變化及其他意外(如摔跤)醫(yī)務人員不能控制。（3）護理人員要進行有效的宣教，告知住院期間的一切須知，包括不能外出。（4）科室制定該類事件的應急預案并進行演練。護理安全警示教育培訓2016年根據(jù)國務院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》實施細則

醫(yī)療事故:是指《辦法》中規(guī)定的在診療護理工作中，因醫(yī)務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的事故。醫(yī)療事故的分類

醫(yī)療事故分為責任事故和技術事故。

護理安全警示教育培訓2016年責任事故是指醫(yī)務人員因違反規(guī)章制度，診療護理常規(guī)等失職行為所致的事故。

技術事故是指醫(yī)務人員在診療護理過程中因技術過失為主要原因所致的事故。技術過失是指雖按技術操作規(guī)程進行診療護理，但由于水平有限而造成的過失。護理安全警示教育培訓2016年有下列行為之一，造成嚴重后果的，為責任事故

1.擅離職守或對急、危重病人借故推諉拖延，貽誤診治和搶救時機；

2.診治中遇到明知復雜疑難問題，不請示或不執(zhí)行上級醫(yī)師指導，擅自處理；或在搶救危重病人時，上級醫(yī)師接到下級醫(yī)師報告后不及時處理；

3.手術治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內的；麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤，麻醉過程中不認真觀察病情變化；

4.因不遵守操作規(guī)程、不查對而造成錯發(fā)、錯配、錯用藥物，或違反藥物配伍禁忌，或不按規(guī)定做藥物過敏試驗；護理安全警示教育培訓2016年有下列行為之一，造成嚴重后果的，為責任事故

1.擅離職守或對急、危重病人借故推諉拖延，貽誤診治和搶救時機；

2.診治中遇到明知復雜疑難問題，不請示或不執(zhí)行上級醫(yī)師指導，擅自處理；或在搶救危重病人時，上級醫(yī)師接到下級醫(yī)師報告后不及時處理；

3.手術治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內的；麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤，麻醉過程中不認真觀察病情變化；

4.因不遵守操作規(guī)程、不查對而造成錯發(fā)、錯配、錯用藥物，或違反藥物配伍禁忌，或不按規(guī)定做藥物過敏試驗；護理安全警示教育培訓2016年有下列行為之一，造成嚴重后果的，為責任事故5.護理中不按規(guī)定交接班，不遵守醫(yī)囑，不嚴格執(zhí)行查對等制度，違反操作規(guī)程；6.不認真執(zhí)行隔離消毒制度和無菌技術操作規(guī)程，供應的器械、敷料、藥品不符合消毒要求；7.檢驗病理放射等技術診查中，丟失或弄錯標本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結果及違反規(guī)章制度與操作規(guī)程延誤治療；8.不按醫(yī)療原則，濫用毒麻限劇藥品，不見病人亂開藥、開錯藥；9.中醫(yī)人員不懂西醫(yī)知識擅用西藥西醫(yī)療法或西醫(yī)人員不懂中醫(yī)知識擅用中藥中醫(yī)療法。護理安全警示教育培訓2016年

引發(fā)護理不良事件的四個基本要素

護理不良事件違反操作規(guī)程責任心不強不遵守規(guī)章制度技術水平低護理安全警示教育培訓2016年護士安全行為準則

“十不查對、十不執(zhí)行護理安全警示教育培訓2016年護理安全警示教育培訓2016年

護士安全行為準則

護士交接班“十不交、十不接”

護理安全警示教育培訓2016年護理安全警示教育培訓2016年

護士安全行為準則

護理人員上崗“十時、十防止護理安全警示教育培訓2016年

護士安全行為準則各項查對時防止主觀臆斷行交接班時防止工作脫節(jié)單獨值班時防止精神倦怠假日值班時防止思想渙散業(yè)務生疏時防止隨意蠻干護理安全警示教育培訓2016年多人值班時防止相互依賴工作清閑時防止大意散漫臨床帶教時防止放任自流人員變更時防止情緒波動工作繁忙時防止草