醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師晉升副主任高級(jí)職稱（原發(fā)性子宮淋巴瘤少見(jiàn)影像表現(xiàn)病例分析專題報(bào)告）

醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師晉升副主任高級(jí)職稱（原發(fā)性子宮淋巴瘤少見(jiàn)影像表現(xiàn)病例分析專題報(bào)告）患者女，66歲。因持續(xù)性下腹部脹痛15d余入院，婦科B超初步確診宮頸癌。CT檢查示：子宮體積增大，子宮頸、體部見(jiàn)多個(gè)類圓形軟組織腫塊影，邊界欠清晰，內(nèi)見(jiàn)低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描后腫塊呈輕度強(qiáng)化（圖1，2），病灶內(nèi)低密度區(qū)無(wú)強(qiáng)化。圖1.CT平掃示子宮體積增大，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)類圓形軟組織密度腫塊影（白箭），少量盆腔積液；圖2.CT增強(qiáng)示病灶實(shí)性成分強(qiáng)化，邊界清，內(nèi)見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化區(qū)MR顯示子宮體積增大，子宮頸、體肌層內(nèi)見(jiàn)數(shù)個(gè)融合的類圓形異常信號(hào)影，病灶信號(hào)相對(duì)均勻，T2WI矢狀位示宮頸及子宮黏膜連續(xù)，黏膜線承受推壓改變（圖3），Gd-DTPA增強(qiáng)掃描后腫瘤病灶強(qiáng)化程度低于正常子宮肌層，呈輕度強(qiáng)化表現(xiàn)，因此病灶邊界清晰顯示（圖4），病灶內(nèi)見(jiàn)片狀的無(wú)強(qiáng)化區(qū)。DWI上腫塊呈明顯高信號(hào)（圖5），ADC值為0.65×10-3mm2/s。未見(jiàn)明確盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象?；颊哂诒驹盒蟹侄卧\刮：未見(jiàn)明顯異型細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)查可見(jiàn)灶性增生的B淋巴細(xì)胞，不排除B細(xì)胞性淋巴瘤可能。隨后患者行宮頸腫塊穿刺活檢，大體病理結(jié)合免疫組化考慮彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，傾向生發(fā)中心型（圖6）。圖3.MR平掃示子宮體積增大，宮頸見(jiàn)多個(gè)類圓形信號(hào)融合影，病灶境界清楚，向子宮外突出生長(zhǎng)（白箭），子宮內(nèi)膜增厚，子宮內(nèi)膜及黏膜線承受推壓改變（紅箭）；圖4.Gd-DTPA增強(qiáng)掃描腫瘤呈輕中度強(qiáng)化，其強(qiáng)化程度低于正常子宮肌層（白箭），病灶內(nèi)見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化的壞死區(qū)；圖5.DWI呈明顯高信號(hào)（白箭）；圖6.病理示局灶性增生的B淋巴細(xì)胞，病理診斷為：彌漫性大B細(xì)胞瘤，結(jié)合免疫組化，傾向?yàn)樯l(fā)中心型（HE×400）討論：原發(fā)性子宮（宮頸/宮體）淋巴瘤罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中多為個(gè)案報(bào)道，且多從臨床及病理角度探討，關(guān)于影像學(xué)表現(xiàn)特征的報(bào)道甚少。原發(fā)性子宮淋巴瘤絕大多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤，主要以彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤最為常見(jiàn)。具體病因尚不明確，可能與人類免疫病毒有一定關(guān)系。臨床上以中老年人多見(jiàn)，患病年齡多位于36~60歲，中位年齡42歲。最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為異常陰道出血，腫塊較大時(shí)有腹盆部不適、盆腔包塊、腰背痛等。原發(fā)性子宮彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤鏡下可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞異常增生，呈彌漫性或巢團(tuán)狀浸潤(rùn)子宮間質(zhì)乃至子宮肌壁全層，但子宮內(nèi)膜、宮頸黏膜較完整；腫瘤細(xì)胞形態(tài)單一，大小較一致，核淺染或呈嗜堿性，染色質(zhì)粗。免疫組化結(jié)果顯示CD20呈陽(yáng)性表達(dá)。由于子宮淋巴瘤起源于子宮間質(zhì)，病變初期仍然能保持正常的宮頸鱗狀上皮結(jié)構(gòu)，細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率低，因此確診主要依靠組織活檢。原發(fā)性子宮淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)有一定的特征性，對(duì)診斷本病和對(duì)病變進(jìn)行分期具有重要的價(jià)值?？偨Y(jié)上述病例及以往文獻(xiàn)報(bào)道，原發(fā)性子宮淋巴瘤在CT主要表現(xiàn)為密度相對(duì)均勻的軟組織腫塊影，腫塊以實(shí)性成分為主，偶可見(jiàn)小囊變或壞死區(qū)，鈣化灶少見(jiàn)；增強(qiáng)掃描后病灶呈輕中度強(qiáng)化，盆腔、腹膜后及腹股溝可見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)。原發(fā)性子宮淋巴瘤的MRI表現(xiàn)主要有以下幾個(gè)方面。（1）病灶部位及范圍：病灶位于宮頸部時(shí)可見(jiàn)宮頸明顯增粗，宮頸黏膜完整，宮頸基質(zhì)以及子宮結(jié)合帶無(wú)侵犯。病灶位于子宮體部時(shí)子宮肌層明顯增厚，子宮內(nèi)膜線完整，常表現(xiàn)為受壓或推移改變，矢狀位T2WI可以很好顯示內(nèi)膜線的完整性。這與子宮淋巴瘤起源于子宮間質(zhì)，往往沒(méi)有腺結(jié)構(gòu)的破壞宮頸基質(zhì)環(huán)和子宮黏膜常不受累有關(guān)，因此，有學(xué)者認(rèn)為這是子宮淋巴瘤的特征性表現(xiàn)，對(duì)子宮淋巴瘤的診斷以及與其他子宮惡性腫瘤如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等的鑒別具有重要意義。（2）病灶形態(tài)及信號(hào)特點(diǎn)：子宮淋巴瘤在T1WI上常表現(xiàn)為等或稍低信號(hào)，在T2WI上呈稍高信號(hào)，病灶信號(hào)相對(duì)均勻，壞死、囊變、出血少見(jiàn)，而本例病灶中出現(xiàn)了壞死，這可能是由于瘤體巨大而血供不均所致。在DWI上，腫瘤則呈顯著高信號(hào)，這是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞排列緊密，細(xì)胞外間隙小，加上細(xì)胞胞質(zhì)少，而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外的水分子擴(kuò)散受限所致。增強(qiáng)掃描后病灶呈相對(duì)均勻的輕中度強(qiáng)化，強(qiáng)化呈較正常子宮肌層低，較大的腫瘤內(nèi)?？梢?jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)灶，這可能與腫瘤細(xì)胞的不同堆積程度有關(guān)。綜上所述，本例病灶中出現(xiàn)了以往文獻(xiàn)報(bào)道中較少出現(xiàn)的壞死征象，并且原發(fā)性子宮淋巴瘤十分少見(jiàn)，因此臨床中極易誤診為子宮頸癌或子宮肌瘤伴壞死。Lee等通過(guò)實(shí)驗(yàn)得出子宮肌瘤和宮頸癌的ADC值分別為（1.15±0.18）×10-3mm2/s、（0.99±0.18）×10-3mm2/s，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本例原發(fā)性子宮淋巴瘤的ADC值0.65×10-3mm2/s。另外，仔