肺血栓栓塞癥PTE比較基礎(chǔ)

關(guān)于肺血栓栓塞癥PTE比較基礎(chǔ)美國：深靜脈血栓形成-肺栓塞：

630000/年，是第三位常見的急性心血管病

死亡率（25-30%）僅次于腫瘤和心肌梗死死亡的主要原因：右心衰竭、復(fù)發(fā)性肺栓塞及慢性肺動(dòng)脈高壓中國：沒有確切的流行病學(xué)資料少見而多發(fā)絕大多數(shù)PE生前未能得到正確診斷。據(jù)國內(nèi)外尸檢報(bào)告，PE的尸檢檢出率高達(dá)67％～79％。漏診的原因：醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足缺乏必要的診斷手段經(jīng)正確診治，死亡率下降至7%第2頁,共60頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)概念（一）肺栓塞（pulmonaryembolismPE):引起的一組疾病或臨床綜合征的總稱。

↑肺血栓栓塞癥

PTE是各種栓子堵塞肺動(dòng)脈肺梗死（pulmonaryinfarctionPI):

肺栓塞因血供受阻中斷而發(fā)生肺組織壞死者。血栓來自靜脈系統(tǒng)或右心

血栓脂肪羊水空氣第3頁,共60頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)概念（二）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT第4頁,共60頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)概念（二）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE):

包刮PTE及DVT第5頁,共60頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素血液瘀滯血液的高凝狀態(tài)靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷靜脈血栓形成的基本原因肺栓塞PE血栓PTE99%靜脈血栓DVT90%下肢DVT75-90%第6頁,共60頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素原發(fā)性

某些凝血、纖溶機(jī)制的先天缺陷（如：s蛋白、c蛋白缺乏和凝血因子VLeiden基因變異）先天性異常纖維蛋白原血癥,高半胱氨酸血癥等目前認(rèn)為,PTE病人有許多遺傳傾向—原發(fā)性高凝狀態(tài),在促發(fā)因素作用下形成血栓。小于40歲原因不明反復(fù)發(fā)作有陽性家族史第7頁,共60頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性

高齡肥胖吸煙制動(dòng)

創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)中心靜脈導(dǎo)管惡性腫瘤+化療卒中慢性靜脈機(jī)能不全腎病綜合征心力衰竭心肌梗塞妊娠/產(chǎn)后期口服避孕藥

靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素第8頁,共60頁，2024年2月25日，星期天栓子脫落血栓形成誘因與血流突然改變有關(guān)，如久病、術(shù)后臥床，突然活動(dòng)或用力排便，可使栓子脫落，發(fā)生栓塞。發(fā)病機(jī)制第9頁,共60頁，2024年2月25日，星期天病理栓塞部位多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗死慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓第10頁,共60頁，2024年2月25日，星期天病理栓塞部位多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗塞第11頁,共60頁，2024年2月25日，星期天病理栓塞部位多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗死慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓第12頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺梗死很少出現(xiàn)肺泡內(nèi)氣體彌散肺動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈第13頁,共60頁，2024年2月25日，星期天出血、壞死累及胸膜可吸收，常不留瘢痕肺梗死慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓第14頁,共60頁，2024年2月25日，星期天呼吸功能改變血液動(dòng)力學(xué)改變神經(jīng)體液介質(zhì)變化病理生理第15頁,共60頁，2024年2月25日，星期天呼吸功能改變通氣/血流比失調(diào)生物活性因子血流重分布肺泡表面活性物質(zhì)↓低氧血癥支氣管痙攣肺不張

累及胸膜胸腔積液肺泡內(nèi)滲出↑毛細(xì)血管通透性↑第16頁,共60頁，2024年2月25日，星期天血液動(dòng)力學(xué)改變機(jī)械阻塞肺動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈高壓室間隔左移左心排量↓右心室急劇擴(kuò)大低血壓急性肺源性心臟病右心衰竭休克心絞痛冠脈灌注↓第17頁,共60頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)不同病例臨床表現(xiàn)差異很大，主要取決于栓子大小和堵塞的肺段數(shù)，小的栓塞可無明顯癥狀，巨大栓塞可以猝死。常見癥狀咳嗽咯血呼吸困難驚恐暈厥胸痛90％88％30％55％50％13％三聯(lián)征20％腹痛第18頁,共60頁，2024年2月25日，星期天體征一般體征：呼吸系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：下肢DVT的癥狀和體征發(fā)熱（多低熱），呼吸變快，心率增加，血壓變化、紫紺等哮鳴音和（或）濕羅音，肺不張胸腔積液頸靜脈充盈、搏動(dòng)P2亢進(jìn)及其它病理性雜音第19頁,共60頁，2024年2月25日，星期天下肢DVT的癥狀和體征主要表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重約半數(shù)或以上下肢靜脈血栓的患者無自覺臨床癥狀和明顯體征第20頁,共60頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)+初步檢查確診檢查危險(xiǎn)因素+癥狀體征初步檢查有無DVT尋找誘發(fā)因素疑診確診求因診斷第21頁,共60頁，2024年2月25日，星期天ST-T改變,SⅠQⅢTⅢ征,電軸右偏，肺性P波診斷初步檢查1.血漿D-二聚體：2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯?.心電圖：4.X線胸片：5.超聲心動(dòng)圖：6.下肢深靜脈超聲：排除價(jià)值低氧，低碳酸血癥；部分正常肺動(dòng)脈阻塞征：區(qū)域性肺血管紋理改變肺動(dòng)脈高壓征及右心臟擴(kuò)大征：肺組織繼發(fā)改變：尖端指向肺門，底部朝向胸膜的楔形影。重癥可見第22頁,共60頁，2024年2月25日，星期天確診檢查1.螺旋CT：2.放射性核素肺通氣/血流灌注掃描：3.磁共振顯像：4.肺動(dòng)脈造影：CTPA最常用MRPA有創(chuàng)檢查用于碘造影劑過敏者直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征間接征象：肺野楔形密度影，盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張第23頁,共60頁，2024年2月25日，星期天放射性核素肺顯像安全、無創(chuàng)及有價(jià)值的PE診斷方法。肺灌注典型所見：呈肺段分布的灌注缺損配合肺通氣顯像提高診斷準(zhǔn)確性通氣正常，灌注缺損通氣異常，灌注缺損通氣異常，灌注無缺損通氣正常，灌注無缺損假陽性率高PTE第24頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

血管腔外受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)支氣管-肺動(dòng)脈吻合(慢性肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等)局部肺泡缺氧引起的肺血管收縮(慢性阻塞性肺疾病)肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核)肺切除術(shù)后灌注缺損第25頁,共60頁，2024年2月25日，星期天明確有無DVT

下肢深靜脈檢查：

1、血管超聲多普勒檢查

2、放射性核素或X線靜脈造影求因?qū)ふ艺T發(fā)因素原發(fā)性及繼發(fā)性危險(xiǎn)因素第26頁,共60頁，2024年2月25日，星期天PTE的臨床分型急性PTE大塊PTE次大塊PTE休克，低血壓15min以上慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓CTEPH

發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較慢，主表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類型右心功能不全，血壓正常低危險(xiǎn)PTE無右心衰，血壓正常第27頁,共60頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷以肺部表現(xiàn)為主：常誤診為其他胸肺疾病以肺動(dòng)脈高壓和肺心病為主：常誤診為其他心臟病第28頁,共60頁，2024年2月25日，星期天最常誤診的疾?。阂弧⒐谛牟。ㄐ墓！⒓毙宰笮乃ィ┒?、重癥肺炎、胸膜炎三、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四、主動(dòng)脈夾層五、張力性氣胸六、暈厥七、休克第29頁,共60頁，2024年2月25日，星期天治療急性PTE慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓CTEPH第30頁,共60頁，2024年2月25日，星期天一般急救治療急性PTE手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓第31頁,共60頁，2024年2月25日，星期天一般急救急性PTE治療手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓1、一般處理：（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖和血?dú)獾茸兓?。?）要求絕對(duì)臥床，保持大便通暢。（3）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，機(jī)械通氣輔助呼吸。（4）對(duì)癥治療：止痛、止咳、退熱等。第32頁,共60頁，2024年2月25日，星期天2、急救措施：（1）糾正急性右心衰竭，多巴胺。（2）抗休克，多巴胺，多巴酚丁胺，嚴(yán)重血壓下降者可加用間羥胺、腎上腺素等。第33頁,共60頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救急性PTE治療意義、指征、禁忌、注意事項(xiàng)、具體方案第34頁,共60頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療的意義1、可訊速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動(dòng)脈阻力，降低肺動(dòng)脈壓、逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量2、降低病死率和復(fù)發(fā)率3、有效率80%以上。國內(nèi)程顯聲報(bào)道101例患者用尿激酶有效率86.1%第35頁,共60頁，2024年2月25日，星期天溶栓的指征大塊肺栓塞原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者主要是2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞,愈早愈好,2周以上的也可能有效.第36頁,共60頁，2024年2月25日，星期天溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％。

避免作穿刺，要使用保留針頭。要監(jiān)測(cè)PLT，D-dimer，PT，APTT。備血。應(yīng)高度個(gè)體化溶栓時(shí)間窗14天以內(nèi)，鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過程，時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定溶栓要盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓溶栓

期間第37頁,共60頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療的禁忌證

絕對(duì)禁忌證

活動(dòng)性內(nèi)出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血

第38頁,共60頁，2024年2月25日，星期天相對(duì)禁忌癥：⑴2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢；⑵2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；⑶10d內(nèi)的胃腸道出血；⑷15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑸1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；⑹難于控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；⑺近期曾行心肺復(fù)蘇；⑻血小板計(jì)數(shù)低于10×109/L；⑼妊娠；⑽細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；⑾嚴(yán)重肝腎功能不全；⑿糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；⒀出血性疾病等。第39頁,共60頁，2024年2月25日，星期天中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦方案尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg,iv10min

→2200IU/kg/hivd12h;另2h方案:20000IU/kgivd2h鏈激酶（SK）：負(fù)荷量250000IUiv30min

→100000IU/hivd24hSK有抗原性,故用藥前應(yīng)肌注苯海拉明或地塞米松,防止過敏反應(yīng)重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA):50mg持續(xù)靜滴2h需同時(shí)應(yīng)用肝素第40頁,共60頁，2024年2月25日，星期天目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、常用藥物、具體方案手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救急性PTE治療防止復(fù)發(fā)及發(fā)展幫助自身纖溶機(jī)制→溶解血栓普通肝素、低分子肝素、華法林第41頁,共60頁，2024年2月25日，星期天抗凝禁忌癥：①活動(dòng)性出血；②凝血功能障礙；③血小板減少；④未予控制的嚴(yán)重高血壓等?？鼓皯?yīng)測(cè)基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)!第42頁,共60頁，2024年2月25日，星期天抗凝適應(yīng)癥：

①肺栓塞溶栓后，2-4h測(cè)定一次PT或APTT,當(dāng)降至正常值2倍時(shí)；

②不具肺栓塞溶栓指征者，單獨(dú)抗凝治療。第43頁,共60頁，2024年2月25日，星期天3000-5000IU，按80IU/kgiv，繼之18IU/kg/h持續(xù)ivd開始治療24h內(nèi)，每4-6h測(cè)APTT，根據(jù)APTT調(diào)整肝素用量，盡快使APTT達(dá)到并維持正常1.5-2.5倍達(dá)到穩(wěn)定水平以后,測(cè)APTT一次/天肝素用法至少5天第44頁,共60頁，2024年2月25日，星期天APTT血漿肝素水平血小板a.使用肝素第3～5d，必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。b.血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，應(yīng)停用肝素。肝素檢測(cè)指標(biāo)第45頁,共60頁，2024年2月25日，星期天低分子肝素用法根據(jù)體重給藥不需監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量華法林用法肝素/低分子肝素開始用的第1-3天加用初始劑量3.0-5.0mg/d,須與肝素重疊應(yīng)用4-5天,連續(xù)2天國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)到2.5(2.0-3.0)或PT延長至1.5-2.5倍時(shí)停用肝素治療因人而異,一般至少為3-6個(gè)月至少5天第46頁,共60頁，2024年2月25日，星期天華法林使用的禁忌征妊娠的前3個(gè)月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治療產(chǎn)后和哺乳期婦女可用育齡婦女服用華法林者需注意避孕華法林的并發(fā)癥及處理主要是出血INR高于3.0無阻于提高療效,但出血機(jī)會(huì)增加華法林所至出血可用維生素K拮抗華法林可引起血管性紫癜,導(dǎo)致皮膚壞死第47頁,共60頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救急性PTE治療動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓栓子大、致命、內(nèi)科無效或禁忌無手術(shù)條件第48頁,共60頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救急性PTE治療防止靜脈血栓脫落阻塞肺動(dòng)脈上腔靜脈濾器下腔靜脈濾器宜長期口服華法林定期復(fù)查濾器第49頁,共60頁，2024年