麻醉藥品與深靜脈穿刺

關(guān)于麻醉藥品與深靜脈穿刺常用麻醉藥局麻藥：是局部應(yīng)用于神經(jīng)末梢或神經(jīng)干，能可逆地阻斷神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，在意識清醒的條件下引起有關(guān)神經(jīng)支配的部位出現(xiàn)暫時性、可逆性感覺喪失的藥物。全麻藥：是能可逆地廣泛抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起不同程度意識、感覺與反射暫時消失，骨骼肌松弛，利于進(jìn)行手術(shù)的藥物。

第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天局麻藥①酯類：如普魯卡因和丁卡因，由血漿假性膽堿酯酶水解；②酰胺類：如利多卡因、布比卡因和羅哌卡因。

2.一次限量

普魯卡因1000mg丁卡因80mg利多卡因400mg布比卡因150mg羅哌卡因250mg第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天局麻藥2．局部麻醉：使用局麻藥阻滯脊神經(jīng)、神經(jīng)叢或神經(jīng)末梢而不使神志消失。具體又可分為：

(1)椎管內(nèi)麻醉。

(1)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉：

(2)硬膜外阻滯麻醉(含骶管阻滯)。

(2)神經(jīng)叢阻滯：如頸叢、臂叢神經(jīng)阻滯。

(3)神經(jīng)干阻滯：如肋間神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯等。

(4)區(qū)域神經(jīng)阻滯及局部浸潤麻醉。

(5)表面麻醉：粘膜下末梢神經(jīng)阻滯。

(6)局部靜脈：肢體阻斷循環(huán)后局部靜脈注入局麻藥。

第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天全麻藥1．全身麻醉：麻醉藥通過吸入、靜脈進(jìn)入體內(nèi)，抑制中樞神經(jīng)使神志消失統(tǒng)稱全身麻醉，簡稱全麻。具體又可分為：

(1)吸入麻醉：應(yīng)用氣體或揮發(fā)性麻醉藥吸入肺內(nèi)達(dá)到全身麻醉。

(2)靜脈麻醉：應(yīng)用靜脈麻醉藥靜脈注入達(dá)到全身麻醉。

(3)基礎(chǔ)麻醉：病人在人手術(shù)室前先行肌注或肛注適量麻醉藥使意識消失，有利于入室后誘導(dǎo)平順，多用于小兒病人。

第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天全麻藥分為：1.誘導(dǎo)藥:丙泊酚，依托咪酯，咪達(dá)唑侖2.鎮(zhèn)痛藥；舒芬太尼，芬太尼，瑞芬太尼（維持鎮(zhèn)痛）3.肌松藥；順阿曲庫銨，阿曲庫銨，維庫溴銨吸入麻醉的目前使用的是七氟烷，小劑量使患者意識消失，大劑量會達(dá)到鎮(zhèn)痛和肌松的作用第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天阿托品在全麻術(shù)前用藥中的作用1、阿托品用于麻醉前用藥主要目的是使氣道粘膜及唾液腺分泌減少且能減少麻醉前使用阿托品所致口渴等副作用。過去使用氟烷麻醉時迷走神經(jīng)張力較高術(shù)前應(yīng)用阿托品具有意義。在現(xiàn)代麻醉中,這些藥品逐步被淘汰。阿托品作為全身麻醉前用藥,主要是為了抑制術(shù)中唾液腺及呼吸道分泌。主要作用是減少呼吸道腺體分泌,起到干燥的作用。全麻手術(shù)前使用:因為全麻一般都要進(jìn)行氣管插管或者喉罩置入,對于呼吸道都有或多或少的刺激,氣管插管時更為強(qiáng)烈，會導(dǎo)致呼吸道分泌物增多在術(shù)中會引起氣道阻力的升高影響正常的機(jī)械通氣。術(shù)畢如果呼吸道內(nèi)在吸痰后仍殘留許多呼吸道分泌物，對術(shù)后患者肺功能的恢復(fù)有很大的影響，可能會引起肺感染、肺不張等一系列相關(guān)并發(fā)癥。加快心率：防止迷走神經(jīng)的不良反射。阿托品作為椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉前用藥是為了對抗迷走神經(jīng)對心臟的作用使心率加快。在入腹時靜脈注射阿托品則能防止膽心反射。第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天芬太尼全程超前鎮(zhèn)痛的意義芬太尼是當(dāng)前麻醉最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，對心血管系統(tǒng)的影響很輕，一般不影響心肌收縮力、不影響血壓。它的主要作用是抑制機(jī)體對傷害性刺激的反應(yīng)。疼痛刺激會引起脊髓和腦內(nèi)疼痛傳遞增強(qiáng)最終導(dǎo)致對疼痛的感知提高。手術(shù)中的傷害性刺激強(qiáng)度經(jīng)常改變，當(dāng)刺激增強(qiáng)后病人應(yīng)激反應(yīng)迅速被激發(fā)，此時給予阿片類藥再抑制應(yīng)激反應(yīng)為時已晚。如果提前預(yù)知，在刺激增強(qiáng)前給予阿片類藥可使病人的應(yīng)激反應(yīng)得到抑制，病人的心血管系統(tǒng)反應(yīng)則較輕微，這對于有心血管系統(tǒng)病變的病人更為有利。超前鎮(zhèn)痛的觀點現(xiàn)已被廣大麻醉醫(yī)師所認(rèn)同。

第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天丙泊酚的應(yīng)用丙泊酚：1.麻醉給藥：建議應(yīng)在給藥時[一般健康成年人每10秒約給藥4ml（40mg）]調(diào)節(jié)劑量，觀察病人反應(yīng)直至臨床體征表明麻醉起效。大多數(shù)年齡小于55歲的成年病人，大約需要2.0～2.5毫克/公斤的丙泊酚；超過該年齡需要量一般將減少；ASAⅢ級和Ⅳ級病人的給藥速率應(yīng)更低，每10秒約2ml（20mg）。第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天丙泊酚的應(yīng)用2.通過持續(xù)輸注或重復(fù)單次注射給予丙泊酚都能夠較好的達(dá)到維持麻醉所需要的濃度。持續(xù)輸注所需的給藥速率在個體之間有明顯的不同，通常4～12毫克/公斤/小時的速率范圍能保持令人滿意的麻醉。用重復(fù)單次注射給藥，應(yīng)根據(jù)臨床需要，每次給予2.5ml（25mg）至5.0ml（50mg）的量。第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天依托咪酯脂肪乳與丙泊酚相比依托咪酯對心肌收縮，壓力感受器和外周血管均無影響。用法用量：緩慢靜脈注射一次每公斤體重0.15至0.3mg相當(dāng)于每公斤體重0.075至0.15ml的依托咪酯脂肪乳注射液于30~60秒內(nèi)注射完畢。依托咪酯脂肪乳第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

瑞芬太尼第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天順阿曲庫銨成人劑量氣管插管:本品用于成人插管的推薦劑量為每公斤體重0.15mg或遵醫(yī)囑。用丙泊酚誘導(dǎo)麻醉后，按此劑量給予本品，120秒后即可達(dá)到良好至極佳的插管條件。高劑量可以縮短對神經(jīng)肌肉阻滯作用的起效時間。第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺

中心靜脈穿刺術(shù)適應(yīng)證：1、需要開放靜脈通路，但又不能經(jīng)外周靜脈置管者。2、需要多腔同時輸注幾種不相容藥物者。3、需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者。4、需要血流動力學(xué)監(jiān)測的危重患者。5、需要為快速容量復(fù)蘇提供充分保障的患者。第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺術(shù)禁忌癥：1、廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成2、穿刺局部有感染3、凝血功能障礙4、不合作，燥動不安的病人第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天穿刺近路方法：

頸內(nèi)靜脈穿刺

鎖骨下靜脈穿刺

股靜脈穿刺第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天靜脈解剖位置第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天鎖骨下靜脈鎖骨上入徑：在鎖骨上，1cm，距胸鎖乳突肌外緣1cm的鎖骨上窩進(jìn)行局部麻醉，并用注射麻醉劑的細(xì)穿刺針，以與縱切面和水平面呈45°、冠狀切面約30°的角度，經(jīng)鎖骨后向內(nèi)下方向進(jìn)針，進(jìn)行試探性穿刺。一般進(jìn)針3cm左右即進(jìn)入鎖骨下靜脈或鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的交界處。控明穿刺方向后，拔出細(xì)針，再用套針或密閉系統(tǒng)裝置按同一方向穿刺置管。進(jìn)入靜脈時有明顯的空虛感，并立即有血液反流入穿刺用的針筒

第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天鎖骨下靜脈鎖骨上入徑第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天鎖骨下靜脈鎖骨下入徑：在鎖骨中點的下緣或鎖骨的內(nèi)1/3與中1/3交界處進(jìn)行麻醉，繼而沿鎖骨后經(jīng)第一肋的前方，向內(nèi)和稍向上進(jìn)針。一般需進(jìn)針6cm左右。其余操作與鎖骨上入徑置管相同

第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天鎖骨下靜脈鎖骨下入徑第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)靜脈頸前下方入徑

進(jìn)針點選在胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨構(gòu)成的三角的頂角，相當(dāng)于鎖骨上3cm，距中線3cm的交界處。局部麻醉后，沿鎖骨頭邊緣向下稍向后進(jìn)針，即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈

第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)靜脈頸側(cè)后方入徑：進(jìn)針點選在胸鎖乳突肌外緣的上1/3與中1/3交界處。局部麻醉后，沿胸鎖乳突肌的深面向胸骨切跡中點進(jìn)針。一般進(jìn)針約7cm左右可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈

第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)靜脈穿刺第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天股靜脈穿刺

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

股靜脈穿刺第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天橈動脈穿刺操作方法：靜脈穿刺盤內(nèi)加動脈血氣針、7號針頭、軟木塞、小棉墊，必要時備無菌手套。①對照組操作方法?；颊呤直圩匀黄椒庞诖采希Ｒ?guī)消毒前臂掌側(cè)腕關(guān)節(jié)上2cm、穿刺部位的皮膚及操作者的左手示指；操作者左手示指腹面平放并固定橈動脈，右手持動脈血氣針呈45°角斜刺入橈動脈，見鮮紅色血液回至血氣針?biāo)枇繒r，迅速拔針，同時用無菌棉簽加壓止血5~10min，將注射器針頭斜面刺入軟木塞內(nèi)，以隔絕空氣，并輕輕搓動注射器使血液與肝素混勻，立即送檢。②觀察組操作方法。將小棉墊放置在患者手腕處（手臂抬高10cm），手臂伸直，略向外展；手指掌面向下壓，使手掌背曲呈反弓狀，以充分暴露穿刺部位；穿刺點及消毒方法同對照組；左手示指