重型顱腦損傷護(hù)理查房

關(guān)于重型顱腦損傷護(hù)理查房流行病學(xué)

顱腦損傷發(fā)生率3‰，次于四肢傷居第二位，其死亡率（4%~5%）和致殘率高，居第一位。多見(jiàn)于交通，常與身體其他部位的合并損傷同時(shí)存在。我國(guó)每年約有10萬(wàn)人死于創(chuàng)傷，其中有一半死于致命的顱腦創(chuàng)傷。而且顱腦創(chuàng)傷的致殘率也非常高，給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。而重型顱腦損傷的死亡率高達(dá)30%～50%。對(duì)預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。因此，重型顱腦創(chuàng)傷的救治是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的主要問(wèn)題之一。前言第2頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天一.顱腦損傷概念、病因及機(jī)制二.顱腦損傷的分類(lèi)三.重型顱腦損傷的診斷及其特點(diǎn)

四.重型顱腦損傷的急救處理和急診救治原則

五.重型顱腦損傷的治療、治療原則及其要點(diǎn)

六.重型顱腦損傷的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷及其護(hù)理措施目錄第3頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

顱腦損傷是頭顱和腦組織遭受暴力打擊所造成的傷害。

概念第4頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因：最常見(jiàn)的原因是車(chē)禍，占50%左右。其次為跌傷、墜落傷，各種銳器、鈍器、火器、爆炸及自然災(zāi)害等對(duì)頭部的打擊傷和擠壓傷。好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的2倍。發(fā)生機(jī)制：(1)致傷因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及頻次；(2)損傷性質(zhì)：致傷物不同、頭部受力強(qiáng)度和部位不同、顱腦各部組織的結(jié)構(gòu)和密度不同所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦不同。病因和機(jī)制第5頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天(1)揮鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3)胸性部擠壓傷：外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓性損傷運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于靜止的物體（跌傷）頭部?jī)蓚?cè)同時(shí)擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血。頭部運(yùn)動(dòng)落后于軀干所致的腦損傷如墜落時(shí)雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部，引起顱頸交界處損傷,重者當(dāng)場(chǎng)斃命。創(chuàng)傷窒息胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷第6頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天按解剖部位和層次分類(lèi)：頭皮、顱骨、腦損傷按是否與外界相通分類(lèi)：閉合性和開(kāi)放性按損傷的先后因果分類(lèi)：原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸索損傷）和繼發(fā)性（血腫、水腫）。按累及范圍分類(lèi)：局灶性-腦挫傷、垂體柄損傷、顱神經(jīng)損傷等；彌漫性-彌漫性軸索損傷、彌漫性腦腫脹。按昏迷程度分類(lèi)：Glasgow昏迷計(jì)分法輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)；中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時(shí)；重型：3-8分，傷后昏迷在6小時(shí)以上，或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6小時(shí)以上者；有人將其中的3-5分列為特重型。按傷情輕重分類(lèi)：

顱腦損傷的分類(lèi)第7頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天輕型

（1）傷后昏迷時(shí)間0—30分鐘；（2）有輕微頭痛、頭暈等自覺(jué)癥狀；（3）神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無(wú)明顯改變，包括單純性腦震蕩，可伴有或無(wú)顱骨骨折。

中型

（1）傷后昏迷時(shí)間12小時(shí)以?xún)?nèi)；（2）有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；（3）體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變，主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓者。

重型

（1）傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；（2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；（3）體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變，主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。

特重型

（1）腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；（2）已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。

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顱腦損傷

頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見(jiàn)、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。第9頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1、Glasgow昏迷評(píng)分法

顱腦創(chuàng)傷的分級(jí)采用國(guó)際通用的格拉斯哥分級(jí)評(píng)分（Glasgow-GCS昏迷評(píng)分）。所有顱腦外傷的病人在處理的時(shí)候，都要參考此評(píng)分，并在病例上有詳細(xì)的記錄。此評(píng)分具體內(nèi)容分三個(gè)方面：病人的睜眼反應(yīng)、語(yǔ)音反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。這三部分相對(duì)應(yīng)的分值加起來(lái)就是病人的昏迷評(píng)分，評(píng)分最低是3分，最高是15分。分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明病人的相對(duì)病情越輕。

重型顱腦損傷的診斷第10頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天Glasgow昏迷評(píng)分法第11頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Glasgow(GCS)昏迷評(píng)分－國(guó)際通用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：13-15分為輕型，9-12分為中型，

3-8分為重型。第12頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2、行CT輔助檢查顱腦損傷的CT分型：Ⅰ型：CT正常Ⅱ型：腦池存在，中線移位0~5mm，血腫25ml，顱內(nèi)可有異物、骨碎片。Ⅲ型：腦池受壓或消失，其余征象同Ⅱ型。Ⅳ型：腦池消失，中線移位>５mm。腦池消失,中線移位超過(guò)5mm,提示病情嚴(yán)重。此對(duì)判斷病人有無(wú)顱內(nèi)出血，顱骨骨折很重要。第13頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

急診手術(shù)治療開(kāi)放性顱腦損傷有明顯顱內(nèi)壓增高、腦受壓表現(xiàn)，劇烈頭痛、嘔吐、進(jìn)行性意識(shí)障礙，生命體征有變化，根據(jù)外傷史、頭顱CT有顱內(nèi)血腫并達(dá)到手術(shù)指征者等。重型顱腦損傷的特點(diǎn)第14頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天急救處理急救處理 評(píng)估病情緊急處理一般的急救處理腦疝的急救處理先救命后治病最大限度地減輕繼發(fā)性損傷和并發(fā)癥。第15頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估病情意識(shí)GCS瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)生命體征其他合并癥第16頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、意識(shí)

意識(shí)障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識(shí)障礙出現(xiàn)的遲早和有無(wú)加重，可作為區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。觀察意識(shí)狀態(tài)既要判斷有無(wú)障礙，又要注意其程度及變化。意識(shí)障礙分為：意識(shí)模糊、嗜睡、昏睡、譫妄、淺昏迷、深昏迷。意識(shí)狀態(tài)語(yǔ)言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便能否自理配合檢查清醒

靈敏靈敏正常能

能模糊

遲鈍不靈敏正常有時(shí)不能尚能淺昏迷

無(wú)遲鈍不能不能

不能昏迷

無(wú)無(wú)防御減弱不能

不能深昏迷

無(wú)無(wú)

無(wú)不能

不能第17頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)意識(shí)障礙的程度及變化趨向，可提示病情的輕重、穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)或惡化?；颊咴幱谏罨杳誀顟B(tài)出現(xiàn)咳嗽、吞咽等反射，說(shuō)明病情在好轉(zhuǎn)。由意識(shí)清醒或淺昏迷轉(zhuǎn)為深昏迷，提示顱內(nèi)壓增高。顱腦手術(shù)的患者清醒后再次出現(xiàn)意識(shí)障礙，考慮是否發(fā)生顱內(nèi)出血。第18頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、瞳孔（1）正常瞳孔（2）異常瞳孔縮小散大單側(cè)縮小不等大第19頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

觀察瞳孔的大小、對(duì)光反應(yīng)的靈敏度、兩側(cè)瞳孔的形狀是否對(duì)等?；紓?cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙，提示腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直，提示腦干損傷或臨終表現(xiàn)；一側(cè)瞳孔先縮小繼之進(jìn)行性散大，對(duì)光反射減弱或消失提示小腦幕切跡疝。第20頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、生命體征病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測(cè)時(shí)，為避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸，再測(cè)脈搏，最后測(cè)血壓。如呼吸深慢、脈搏慢、血壓高，提示顱內(nèi)壓升高，是小腦幕切跡疝的早期表現(xiàn)。脈搏細(xì)速,血壓下降,呼吸淺慢不規(guī)則,提示枕骨大孔疝的可能或合并內(nèi)臟損傷。呼吸淺促、脈搏快而微弱、昏迷加深則說(shuō)明病情危重，應(yīng)立即搶救。第21頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

12對(duì)顱神經(jīng)肢體活動(dòng)和肌力反射檢查腦膜刺激征肌力肌張力Babinski征Gordon征Oppenheim征1.屈頸試驗(yàn)2.Kernig試驗(yàn)4、神經(jīng)系統(tǒng)第22頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）危重昏迷病人搶救及轉(zhuǎn)運(yùn)遇到危重的昏迷病人，一定要及時(shí)就地?fù)尵炔⒀杆俎D(zhuǎn)運(yùn)至有救治條件的創(chuàng)傷中心。如果病人合并復(fù)合傷特別是有大出血造成休克，第一步是抗休克治療，即保持生命體征包括血壓、呼吸、脈搏的平穩(wěn)。如果有頭皮外傷出血，應(yīng)該先做止血包扎再轉(zhuǎn)送。因?yàn)榧词故菃渭兊念^皮損傷，若不包扎，也可能由于大出血而造成失血過(guò)多而休克。一定保持呼吸道通暢，必要時(shí)就地氣管插管。顱腦損傷急診救治原則第23頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)于危重病人，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中要隨時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心跳、呼吸，脈搏、血氧等指標(biāo)。車(chē)禍傷、墜落傷等懷疑合并有頸部損傷者，搬運(yùn)時(shí)要小心并按常規(guī)佩戴頸托，否則可能由于搬運(yùn)過(guò)程中加重頸椎損傷而造成后期病人截癱，后果嚴(yán)重，應(yīng)盡量避免。第24頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置及急診救治原則急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置規(guī)范：第一，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察意識(shí)狀態(tài)。病人是否清醒與其預(yù)后有相當(dāng)大關(guān)系。相對(duì)說(shuō)清醒的病人癥狀比較輕，昏迷的病人比較重，需要優(yōu)先處理。第二，詢(xún)問(wèn)病情，確定GCS評(píng)分及分型。需向病人本人，如昏迷向隨行人員、救護(hù)車(chē)醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)受傷情況。根據(jù)格拉斯哥昏迷指數(shù)，做出準(zhǔn)確評(píng)分，確定病人輕、中、重類(lèi)型。第三，全身系統(tǒng)檢查，確定有無(wú)多發(fā)傷、復(fù)合傷。如車(chē)禍或墜落傷，一定考慮有無(wú)合并肋骨骨折、血?dú)庑氐?。第四，及時(shí)行頭顱CT檢查。此對(duì)判斷病人有無(wú)顱內(nèi)出血，顱骨骨折很重要。

第25頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進(jìn)一步出血。但不宜將血壓降得過(guò)低，以防供血不足，一般以維持在150～160/90～100mmHg為宜。

治療原則第26頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(1)明確有無(wú)頭部損傷：有意識(shí)障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。(2)明確腦損傷有多重：通過(guò)意識(shí)水平和局灶體征的檢查可以判斷。對(duì)單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。(3)病人傷情變化情況：及時(shí)進(jìn)行意識(shí)狀況評(píng)價(jià)是極其重要的。(4)有無(wú)其它嚴(yán)重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。診治要點(diǎn)第27頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.健康史2.身體狀況：了解病人目前的癥狀、體征，判斷受傷嚴(yán)重程度。①明確有無(wú)腦脊液漏。②了解CT檢查結(jié)果，確定骨折部位和性質(zhì)，注意有無(wú)骨折引起的繼發(fā)性損傷。3.心理社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估第28頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1.意識(shí)障礙與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.清理呼吸道無(wú)效與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)3.有體液不足的危險(xiǎn)與劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)不良：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作、尿路感染6.皮膚完整性受損護(hù)理問(wèn)題或診斷第29頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1.保持病室安靜，空氣流通，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧以改善腦缺氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)，痰多不易吸出時(shí)立即氣管切開(kāi)。3.頭部引流管的護(hù)理?yè)u高床頭15-30o，在無(wú)菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，保持引流管通暢、不可牽拉、扭曲、受壓、并記錄引流液的性質(zhì)和量，嚴(yán)防在搬動(dòng)過(guò)程中牽拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴(yán)格無(wú)菌操作下用空針輕輕向外抽吸。外出檢查時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。

護(hù)理措施第30頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.保持術(shù)部敷料干潔固定，觀察滲血滲液情況，污染時(shí)及時(shí)在無(wú)菌操作下更換敷料，術(shù)區(qū)疼痛難忍時(shí)，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥治療。5.遵醫(yī)囑按需抽血監(jiān)測(cè)腎功及離子四項(xiàng)等變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)電解質(zhì)紊亂情況。6．飲食護(hù)理給予鼻飼飲食，鼻飼的溫度為38-40℃,灌注速度不宜過(guò)快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食時(shí)應(yīng)抬高床頭45o,注食前后分別給予30ml溫開(kāi)水沖洗鼻飼管，注意每次注食前回抽少許胃液時(shí)方能注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進(jìn)食，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，若回抽物為未消化食物，則應(yīng)根據(jù)抽出量來(lái)調(diào)整鼻飼及間隔時(shí)間，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。第31頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

7.體位抬高床頭15-30o,以利于靜脈回流、降低顱內(nèi)壓，頭部墊冰枕、冰帽，降低腦組織代