綜合醫(yī)院常見(jiàn)心理問(wèn)的診斷及治療

關(guān)于綜合醫(yī)院常見(jiàn)心理問(wèn)的診斷及治療功能性軀體癥狀：內(nèi)容提要功能性軀體癥狀：一般信息功能性軀體癥狀：臨床表現(xiàn)功能性軀體癥狀：心理機(jī)制功能性軀體癥狀：治療原則第2頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天功能性軀體癥狀：概念

綜合醫(yī)院的許多臨床醫(yī)生常常碰到這樣一些病人：１、有一種或多種主觀軀體不適體驗(yàn)；２、但體檢時(shí)缺乏相應(yīng)的體征；３、現(xiàn)代技術(shù)手段檢查無(wú)相應(yīng)的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。這類缺乏明確器質(zhì)性基礎(chǔ)的軀體癥狀，稱為功能性軀體癥狀。第3頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天就診者中真正有軀體疾病者所占比例大約三分之一的就醫(yī)者并無(wú)任何軀體疾??！綜合醫(yī)院心理行為問(wèn)題第4頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天功能性軀體癥狀：臨床特征１、描述模糊２、常有波動(dòng)３、主觀色彩、情緒色彩濃厚４、反復(fù)求醫(yī)的傾向５、具有暗示與自我暗示性第5頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天功能性軀體癥狀伴隨心理學(xué)癥狀１、焦慮癥狀２、恐怖癥狀３、抑郁癥狀４、疑病癥狀５、其他癥狀等功能性軀體癥狀：臨床表現(xiàn)第6頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天焦慮癥狀（Lewis，1957）Ａ、是一種恐怖或與恐怖密切聯(lián)系的體驗(yàn)；Ｂ、主觀上有不祥、緊迫、虛脫、甚至瀕死感；Ｃ、客觀上并無(wú)相應(yīng)的威脅或危險(xiǎn)；Ｄ、指向未來(lái)的，預(yù)感某種威脅或危險(xiǎn)即將發(fā)生；Ｅ、伴有多種植物神經(jīng)功能紊亂癥狀；Ｆ、伴有明顯運(yùn)動(dòng)不安。Ｇ、發(fā)作形式：持續(xù)性（GAD）、發(fā)作性（PD）

功能性軀體癥狀：心理癥狀第7頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天恐怖癥狀１、害怕與處境不相稱：即對(duì)大多數(shù)人不感到害怕處境感到害怕，或者害怕的程度超過(guò)一般人的平均水平；２、病人感到很痛苦，往往伴有明顯的植物神經(jīng)功能障礙；３、回避害怕的回避，并直接造成社會(huì)功能損害；許又新認(rèn)為：正常人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，而恐怖癥病人回避現(xiàn)實(shí)，是兩者的最大區(qū)別。４、主要類型：?jiǎn)我豢植馈⑵渌植拦δ苄攒|體癥狀：心理癥狀第8頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天抑郁癥狀Ａ、心理癥狀：主觀抑郁體驗(yàn)客觀抑郁表現(xiàn)Ｂ、生理癥狀：睡眠障礙、食欲異常、性生理異常、軀體功能異常等功能性軀體癥狀：心理癥狀第9頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天疑病癥狀Ａ、對(duì)自身健康或疾病過(guò)分擔(dān)心；Ｂ、對(duì)某些異常感覺(jué)和/或生理現(xiàn)象作出疑病性解釋；Ｃ、有牢固的疑病觀念，缺乏充分依據(jù)，但不是妄想；Ｄ、對(duì)理性的分析和陰性檢查結(jié)果表示懷疑；Ｅ、反復(fù)到多家醫(yī)院求醫(yī)，反復(fù)要求進(jìn)行輔助檢查；Ｆ、對(duì)輔助檢查具有病態(tài)興趣，但往往不愿接受治療。功能性軀體癥狀：心理癥狀第10頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天睡眠障礙１、難以入睡２、早醒３、易于驚醒、多夢(mèng)４、睡不解乏５、睡眠感缺乏６、睡眠時(shí)相延遲等。功能性軀體癥狀：軀體癥狀第11頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天Athens失眠量表：睡眠時(shí)間縮短中國(guó)失眠現(xiàn)狀調(diào)查，2002N=10079功能性軀體癥狀：軀體癥狀第12頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天Athens失眠量表：睡眠質(zhì)量下降中國(guó)失眠現(xiàn)狀調(diào)查，2002N=10079功能性軀體癥狀：軀體癥狀第13頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天0246810一般對(duì)照慢性失眠Balter&Uhlenhuth，JClinPsychiatry，1992過(guò)去１年中發(fā)生嚴(yán)重意外的百分比2%9.5%增加近5倍！功能性軀體癥狀：軀體癥狀第14頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天功能性軀體癥狀：軀體癥狀慢性疲勞綜合征（chronicfatiguesyndrome，CFS）以衰弱性疲勞、精力不足為主訴，常伴有頭痛、咽喉痛、肌肉及關(guān)節(jié)痛、記憶力下降、注意集中困難等癥狀，可伴有低熱及淋巴結(jié)腫痛。第15頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天深圳：你現(xiàn)在壓力大嗎？N=1641深圳人心理壓力調(diào)查，2005％未經(jīng)許可請(qǐng)勿復(fù)制第16頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天深圳：是否已到壓力極限？N=1622深圳人心理壓力調(diào)查，2005％未經(jīng)許可請(qǐng)勿復(fù)制第17頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天深圳：今后幾年壓力會(huì)怎樣？N=1629深圳人心理壓力調(diào)查，2005％未經(jīng)許可請(qǐng)勿復(fù)制第18頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天深圳：你感到身心疲憊嗎？N=1624深圳人心理壓力調(diào)查，2005％第19頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)：你感到疲勞嗎？％中國(guó)都市生活滿意度調(diào)查，2005第20頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天功能性軀體癥狀：軀體癥狀慢性疼痛綜合征軀體某部位或某幾個(gè)部位長(zhǎng)期疼痛不適常見(jiàn)的部位有頭、頸、肩、腰、背、四肢以及胸、腹等。第21頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天功能性軀體癥狀：軀體癥狀植物神經(jīng)功能紊亂綜合征可有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)兩類表現(xiàn)，常見(jiàn)的表現(xiàn)有心悸、氣急、便秘、出汗障礙、尿頻尿急等。第22頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天功能性軀體癥狀：軀體癥狀功能性消化不良綜合征常見(jiàn)的訴述為腹脹、腹痛、惡心、反酸、噯氣、嘔吐、腹瀉等；但查無(wú)消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。第23頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋第三狀態(tài)假說(shuō)

在健康與疾病之間，存在一個(gè)既稱不上健康也不能說(shuō)是疾病的所謂第三種狀態(tài)（亞健康狀態(tài)）。第三狀態(tài)假說(shuō)認(rèn)為，功能性軀體癥狀是人體第三種狀態(tài)的主要表現(xiàn)。據(jù)預(yù)測(cè)，腦力勞動(dòng)者中呈第三狀態(tài)者高達(dá)80%以上，而一般中年人中，也有近50%呈第三狀態(tài)。第24頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋人體三種機(jī)能狀態(tài)

—————————————————致病因素機(jī)體抵抗力機(jī)體狀態(tài)

—————————————————無(wú)有健康弱強(qiáng)第三狀態(tài)弱弱第三狀態(tài)強(qiáng)強(qiáng)第三狀態(tài)強(qiáng)弱疾病

—————————————————第25頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體化假說(shuō)軀體化（somatization）是一種心理防御機(jī)制，病人通過(guò)這種機(jī)制，用軀體癥狀來(lái)表達(dá)和解釋個(gè)人和人際間的種種問(wèn)題。即：表面訴說(shuō)的或反映出來(lái)的是軀體癥狀，而內(nèi)在的、本質(zhì)的、核心的卻是社會(huì)心理方面的問(wèn)題。也就是說(shuō)，軀體癥狀是由心理問(wèn)題引起的，但病人避開(kāi)心理問(wèn)題而執(zhí)著地關(guān)注軀體癥狀。軀體化成為病人應(yīng)付社會(huì)心問(wèn)題的一種方式，而且是退行到兒童早年的一種方式。按照這種解釋，功能性軀體癥狀可以視為內(nèi)在心理沖突的一種表達(dá)方式。功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋第26頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體化障礙的心理學(xué)意義首先，軀體化的出現(xiàn)，說(shuō)明個(gè)體遇到了難以逾越的心理困難，心理功能面臨崩潰的危險(xiǎn)。其次，軀體化的出現(xiàn)雖然暫時(shí)緩解了心理沖突，但病人的心理問(wèn)題并沒(méi)有獲得解決，而且軀體化還會(huì)帶來(lái)其他一些心理問(wèn)題。功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋第27頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天森田學(xué)說(shuō)

日本學(xué)者森田正馬認(rèn)為，具有疑病素質(zhì)的人求生欲望很強(qiáng)，希望健康，追求完美，習(xí)慣內(nèi)省，對(duì)自己的健康狀況、生命安全和精神安寧過(guò)分擔(dān)心。他們的軀體和內(nèi)臟感受器往往特別敏感，感受非常敏銳，因而常常把一般人在某些場(chǎng)合可能產(chǎn)生的感覺(jué)如用腦過(guò)度時(shí)的頭昏、緊張時(shí)的心悸等正常生理范圍內(nèi)的變化誤認(rèn)為是疾病的表現(xiàn)而恐懼、緊張。結(jié)果，他們就更容易把自己的注意力集中在所謂的“癥狀”上。注意越是集中，感覺(jué)越是敏銳，“癥狀”也就越嚴(yán)重，形成惡性循環(huán)。這種現(xiàn)象稱精神交互作用。功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋第28頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天森田學(xué)說(shuō)

按照森田的解釋，各種功能性軀體癥狀可以看做是在疑病素質(zhì)的基礎(chǔ)上，通過(guò)精神交互作用而產(chǎn)生的。功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋第29頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天隱匿性抑郁（MaskedDepression）１、一種不典型抑郁癥，以功能性軀體癥狀為主要表現(xiàn)，而抑郁情緒往往被軀體癥狀所掩蓋；２、以反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)各種軀體主觀不適和植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、心悸、胸悶、氣短、四肢麻木和惡心、嘔吐等癥狀，少數(shù)病人可以表現(xiàn)為貪食或厭食、體重增加或減輕，癥狀多變；３、軀體檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，易誤為神經(jīng)癥或其他軀體疾病；４、這類病人往往不找精神科醫(yī)生，而去看非精神專科；５、對(duì)癥治療往往無(wú)效，抗抑郁劑可能取得戲劇性效果。功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋第30頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天隱匿性抑郁

一些西方學(xué)者認(rèn)為：東方文化及其決定的行為準(zhǔn)則鼓勵(lì)軀體癥狀的表達(dá)，習(xí)慣用軀體語(yǔ)言或軀體癥狀來(lái)表達(dá)抑郁等情緒。這種觀點(diǎn)受到許多中國(guó)學(xué)者的反對(duì)。功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋實(shí)際上：軀體癥狀只是外表現(xiàn)象情緒抑郁是內(nèi)在本質(zhì)第31頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天心理壓力心理應(yīng)激

全身適應(yīng)綜合征Generaladaptivesyndrome，GAS

腎上腺素分泌增加皮質(zhì)激素分泌增加生理心理應(yīng)激反應(yīng)功能性軀體癥狀：生理學(xué)解釋第32頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天日本：九成以上的人感到精神疲倦精神疲倦調(diào)查偶爾有經(jīng)常有是否由于壓力而感到精神疲勞？無(wú)回答沒(méi)有總是有

某個(gè)民間調(diào)查組織以年齡20－70歲之間的1，000名男、女為對(duì)象進(jìn)行了調(diào)查，對(duì)于是否感到精神疲勞這一問(wèn)題，9成以上的患者感到精神疲勞。第33頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天日本：壓力與身體不適的關(guān)系最近身體不適與壓力的關(guān)系至今所患疾病與壓力的關(guān)系無(wú)回答5無(wú)回答1與壓力有關(guān)420與壓力無(wú)關(guān)218無(wú)回答91000人1000人最近無(wú)身體不適346最近感到身體不適649身體不適與壓力的關(guān)系至今為止所患疾病與壓力的關(guān)系所患疾病與壓力有關(guān)517所患疾病與壓力無(wú)關(guān)474最近身體（腹痛、腹瀉、頭痛、肩酸等）的人當(dāng)中三分之二（66.3%)回答稱與壓力有關(guān)半數(shù)以上的人認(rèn)為至今所患的疾病與壓力有關(guān)第34頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天功能性軀體癥狀可能的內(nèi)科診斷１、睡眠障礙２、慢性疲勞綜合征３、慢性疼痛綜合征４、植物神經(jīng)功能紊亂綜合征５、功能性消化不良綜合征６、內(nèi)臟神經(jīng)官能癥７、其他：神經(jīng)衰弱等功能性軀體癥狀：內(nèi)科診斷第35頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天抑郁障礙：抑郁發(fā)作、惡劣心境焦慮癥：驚恐發(fā)作、廣泛焦慮障礙恐怖癥：場(chǎng)所恐怖癥、社交恐怖癥等強(qiáng)迫癥：強(qiáng)迫思維／行為／表象／沖動(dòng)軀體形式障礙：軀體化障礙、疑病癥等適應(yīng)性障礙：與緊張刺激和心理壓力有關(guān)功能性軀體癥狀：精神科診斷臨床上所見(jiàn)功能性軀體癥狀，多為抑郁－焦慮障礙！第36頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天通科醫(yī)師對(duì)心理障礙的識(shí)別率據(jù)90年代我國(guó)綜合性醫(yī)院的調(diào)查，在1673例連續(xù)內(nèi)科門(mén)診病人中，抑郁和焦慮等心理障礙的發(fā)生率達(dá)9.7%，就診的理由90%以上是軀體癥狀；內(nèi)科醫(yī)師對(duì)心理障礙的識(shí)別率為15.9%，有84.1%被診斷為軀體疾病。漏診的主要原因是內(nèi)科醫(yī)師缺少心理訓(xùn)練，而美國(guó)的內(nèi)科醫(yī)師的識(shí)別能力達(dá)到60%（2000年）。第37頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天WHO：心理行為問(wèn)題的處理至少耗費(fèi)了全球年衛(wèi)生資源的30%。A.軀體疾病38%

B.心身疾病32%

C.心理行為問(wèn)題30%

Sartorius，1986綜合醫(yī)院心理行為問(wèn)題要善于從功能性軀體癥狀中，發(fā)現(xiàn)心理行為問(wèn)題的線索！第38頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天抑郁焦慮障礙時(shí)軀體癥狀的伴發(fā)率

第39頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類型神經(jīng)衰弱１、衰弱癥狀２、興奮癥狀３、情緒癥狀４、緊張性疼痛５、睡眠障礙等診斷要求：至少具備上述五項(xiàng)癥狀中的三項(xiàng)，且癥狀妨礙社會(huì)功能；癥狀持續(xù)至少三個(gè)月。第40頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天惡劣心境（舊稱抑郁性神經(jīng)癥）１、興趣減退但不消失；２、對(duì)前途悲觀失望但不絕望；３、自覺(jué)疲乏無(wú)力、精神不振但無(wú)精神運(yùn)動(dòng)性抑制；４、自我評(píng)價(jià)降低但愿意接受鼓勵(lì)或贊揚(yáng)；５、不愿主動(dòng)與人交往但被動(dòng)接觸良好，且愿意別人給予真心實(shí)意的同情；６、有想死的念頭但內(nèi)心顧慮重重；７、自認(rèn)病情嚴(yán)重但又希望能治好且主動(dòng)求治。抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類型第41頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天８、沒(méi)有下列任何癥狀：Ａ、明顯的精神運(yùn)動(dòng)性抑制；Ｂ、早醒和癥狀早重晚輕；Ｃ、嚴(yán)重的內(nèi)疚甚至自罪；Ｄ、持續(xù)的食欲減退或體重減輕但無(wú)軀體疾?。唬?、不止一次自殺未遂；Ｆ、躁狂發(fā)作；Ｇ、生活不能自理；Ｈ、幻覺(jué)或妄想；Ｉ、自知力嚴(yán)重缺損。抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類型第42頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天９、診斷要求：具有上述特點(diǎn)，且：Ａ、明顯妨礙社會(huì)功能；Ｂ、癥狀至少存在兩年，全病程至少四分之三的日子存在抑郁癥狀。如果有相對(duì)正常的間歇期，每次最長(zhǎng)不超過(guò)兩個(gè)月。抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類型第43頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天廣泛性焦慮１、焦慮情緒２、伴有植物神經(jīng)癥狀３、伴有運(yùn)動(dòng)性不安診斷要求：緊張不安伴植物神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)不安，至少持續(xù)一個(gè)月。并可排除陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、低血糖等軀體疾病。抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類型第44頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天驚恐發(fā)作１、在沒(méi)有任何客觀危險(xiǎn)的環(huán)境下發(fā)作，或者發(fā)作無(wú)明顯而固定的誘因，以致發(fā)作不可預(yù)測(cè)；２、發(fā)作間歇期，除了害怕再發(fā)作外，沒(méi)有明顯的癥狀３、發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的恐懼、嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)不安，伴有植物神經(jīng)癥狀４、突然發(fā)作，十分鐘左右達(dá)高峰，一般不超過(guò)一小時(shí)。發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能完全回憶發(fā)作經(jīng)過(guò)。抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類型第45頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天驚恐發(fā)作

５、診斷要求：一個(gè)月內(nèi)有三次發(fā)作，或一次典型發(fā)作后繼之以再害怕發(fā)作的焦慮而持續(xù)一個(gè)月。并可排除二尖瓣脫垂、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、低血糖等軀體疾病。抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類型第46頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天抑郁癥：臨床癥狀群抑郁癥：臨床癥狀群之一：動(dòng)力缺乏癥狀群之二：焦慮激越癥狀群之三：功能性軀體癥狀群第47頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天抑郁癥：動(dòng)力缺乏癥狀群１、缺乏精力２、遲滯３、缺乏興趣４、無(wú)樂(lè)趣５、絕望６、無(wú)助７、無(wú)價(jià)值８、自罪感９、抑郁心境第48頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天抑郁癥：激越焦慮癥狀群

1、激越２、焦慮３、緊張４、不安５、恐懼６、強(qiáng)迫７、責(zé)備他人第49頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天抑郁癥：功能性軀體癥狀群１、睡眠障礙：早醒２、體重減輕：無(wú)器質(zhì)性原因３、慢性疼痛：頭、頸、腰、背、腿等４、功能性消化不良：厭食、便秘/腹瀉食欲不振等５、植物神經(jīng)功能紊亂：心悸、尿急等６、性欲降低７、內(nèi)分泌紊亂第50頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類型軀體形式障礙１、以軀體癥狀為主要表現(xiàn)，至少有下列之一Ａ、對(duì)軀體健康過(guò)分擔(dān)心；Ｂ、對(duì)軀體癥狀過(guò)分擔(dān)心；Ｃ、反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但陰性結(jié)果和醫(yī)生的合理解釋均不能消除其疑慮２、社會(huì)功能受損３、癥狀持續(xù)至少三個(gè)月４、類型：軀體化障礙，疑病癥等第51頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類型軀體化障礙以軀體癥狀為主要表現(xiàn)癥狀多樣，反復(fù)出現(xiàn)，經(jīng)常變化無(wú)相應(yīng)軀體疾病的依據(jù)癥狀涉及：消化、呼吸、循環(huán)、泌尿生殖、皮膚及疼痛等患者感到痛苦，反復(fù)求醫(yī)或要求各種檢查，但結(jié)果陰性和醫(yī)生的解釋無(wú)法消除其疑慮癥狀持續(xù)至少兩年第52頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天疑病性神經(jīng)癥１、表現(xiàn)形式：以疑惑而不是以軀體癥狀為主Ａ、過(guò)分擔(dān)心身體健康，其嚴(yán)重程度與實(shí)際情況很不相稱。Ｂ、對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)的異常感覺(jué)和/或生理現(xiàn)象作出疑病性解釋。Ｃ、有牢固的疑病觀念，雖缺乏充分依據(jù)但懷疑身患某種疾病。抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類型第53頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天２、反復(fù)到多家醫(yī)院求醫(yī)，反復(fù)要求進(jìn)行輔助檢查。３、陰性檢查及醫(yī)生的解釋難以讓患者信服。４、對(duì)輔助檢查表現(xiàn)出病態(tài)的興趣，但往往不愿接受治療。５、診斷要求：排除軀體疾病，癥狀至少持續(xù)三個(gè)月抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類型第54頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天抑郁焦慮障礙：常見(jiàn)類型第55頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天排查軀體疾病心理治療藥物治療抗焦慮藥：苯二氮卓類、丁螺環(huán)酮等抗抑郁劑：如SSRIs等

β-受體阻滯劑：心得安等其他：中醫(yī)中藥等功能性軀體癥狀：治療原則黛力新的主要適應(yīng)癥：焦慮抑郁障礙第56頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療：苯二氮卓類１、常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮等２、優(yōu)點(diǎn)：對(duì)焦慮癥狀療效確實(shí)，起效快主要用于GAD、PD的治療３、缺點(diǎn)：對(duì)合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用認(rèn)知功能損害：注意、記憶、言語(yǔ)、操作等過(guò)度鎮(zhèn)靜作用交通意外：最初兩周內(nèi)較抗抑郁劑高5-7倍肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）促醉作用：功能性軀體癥狀患者易合并酒精依賴長(zhǎng)期用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等第57頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療：丁螺環(huán)酮1986年作為抗焦慮藥物而問(wèn)世屬5-HT1A部分激動(dòng)劑，主要用于治療GAD作用：治療GAD；減輕焦慮癥狀；抗抑郁（SSRIs/TCAs）增效作用特點(diǎn)（五無(wú)）：無(wú)鎮(zhèn)靜作用，無(wú)認(rèn)知功能損害無(wú)性功能障礙副作用，無(wú)濫用風(fēng)險(xiǎn)與酒精無(wú)相互作用第58頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療：β-阻滯劑常用藥物：心得安、心得靜、倍他洛克等優(yōu)點(diǎn)：對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有效缺點(diǎn)：誘發(fā)支氣管哮喘誘發(fā)心功能衰竭加重房室傳導(dǎo)阻滯需要監(jiān)測(cè)心率血壓藥物相互作用復(fù)雜應(yīng)用：控制焦慮癥狀的輔助藥物第59頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療：抗抑郁劑１、環(huán)類抗抑郁藥阿米替林、多慮平、氯丙米嗪、麥普替林２、選擇性5HT再攝取抑制劑帕羅西汀等３、其他新型抗抑郁藥曲唑酮、萬(wàn)拉法新、米氮平、米安舍林、納發(fā)唑酮等*FinleyPR.AnnPharmacother1994;28(12):1359-69.第60頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天１、叔胺類

阿米替林、丙米嗪、多慮平、氯丙米嗪２、仲胺類

去甲替林、去甲米嗪３、四環(huán)類

馬普替林、米安舍林藥物治療：環(huán)類藥物第61頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天PD：丙咪嗪、氯丙咪嗪OCD：氯丙咪嗪SAD：療效尚缺乏足夠資料證實(shí)GAD：療效尚缺乏足夠資料證實(shí)PTSD：療效尚缺乏足夠資料證實(shí)藥物治療：環(huán)類藥物第62頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天SRINRIM1H1TCAStahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)藥物治療：環(huán)類藥物第63頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療：環(huán)類藥物★優(yōu)點(diǎn)：療效確實(shí)，價(jià)格低廉★缺點(diǎn)

抗膽堿副作用，心臟毒性，過(guò)度鎮(zhèn)靜體位性低血壓，誘發(fā)癲癇劑量滴定過(guò)程復(fù)雜★禁忌癥１、心血管疾?。唬?、癲癇３、急性青光眼；４、尿潴留５、前列腺肥大；６、孕婦第64頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療：環(huán)類藥物★低劑量無(wú)治療作用★高劑量產(chǎn)生毒副作用★致死量?jī)H為治療劑量的3-5倍★服毒藥物中排名第四（美國(guó)）★70%送到醫(yī)院時(shí)已經(jīng)死亡（Kulig，1986）★55%在入院6小時(shí)內(nèi)死亡（Callaham，1985）★許多專家建議：將環(huán)類藥物列為三線抗抑郁藥第65頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天ＳＳＲＩs

：五朵金花百優(yōu)解（氟西?。绹?guó)禮來(lái)賽樂(lè)特（帕羅西?。鹛m素史克左洛復(fù)（舍曲林）——大連輝瑞蘭釋（氟伏沙明）——比利時(shí)蘇威喜普妙（西酞普蘭）

——丹麥靈北第66頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天ＳＳＲＩs

：共性廣譜性：對(duì)各種抑郁癥均有效高效性：療效相當(dāng)，有效率均在60－70％緩效性：起效時(shí)間均為2－3周方便性：每日一次，每次一片為最佳治療量依從性：依從性好，間接提高治療成功率

TCA在起效前先出現(xiàn)顯著抗膽堿作用導(dǎo)致不少病人自行停藥或減少劑量不少病人不能加藥到最佳治療劑量安全性：副作用少，耐受性好，安全性高第67頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天1997年調(diào)查研究的結(jié)果表明專家對(duì)以下疾病一線治療方案的首選藥物為SSRIs抗焦慮治療的最佳選擇SSRIs或SSRIs＋BZD8.InternationalstudyofexpertjudgmentontherapeuticuseofBZandotherpsychotherapeuticmedications:VI.Trendsinrecommendationsforthepharmacotherapyofanxietydisorders,1992-1997.E.H.Uhlenhuth,MitchellB.Balter,ThomasA.Ban,KennethYang,ECNP,Vienna,Austria,September13,19976050403020100人數(shù)百分率(%)任一傳統(tǒng)抗抑郁藥任一SSRI廣場(chǎng)恐怖癥驚恐障礙廣泛性焦慮社交焦慮單純恐怖強(qiáng)迫癥第68頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天【成分與結(jié)構(gòu)】

黛力新是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟哌噻噸(Flupentixol)美利曲辛(Melitracen)C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S抑郁焦慮障礙：使用黛力新第69頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天第70頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天多種作用機(jī)制：同時(shí)提高突觸間隙DA、NE及5-HT的含量氟哌噻噸使美利曲NE再攝取抑制作用增強(qiáng)療效更好、起效更快、治療譜更廣抗焦慮、抑郁治療協(xié)同作用美利曲新可以對(duì)抗大劑量氟哌噻噸可能產(chǎn)生的錐體外系癥狀副作用氟哌噻噸可削弱美利曲辛的抗膽堿能副作用

副作用減少副作用相互拮抗【黛力新綜合作用】第71頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天黛力新的藥理作用黛力新是小劑量的氟哌噻噸和小劑量的四甲蒽丙胺(美利曲辛)的合劑第72頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天黛力新的作用機(jī)理氟哌噻噸的作用大劑量：拮抗突觸后膜多巴胺受體，降低多巴胺活性小劑量：作用突觸前膜多巴胺D2受 體，促進(jìn)多巴胺的合成和 釋放，增加突觸間隙多巴 胺含量四甲蒽丙胺作用：抑制突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素和五羥色氨在攝取，從而提高突觸間隙單胺物質(zhì)含量第73頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天黛力新的藥代動(dòng)力學(xué)氟哌噻噸4小時(shí)達(dá)血峰值，T1/235h，四甲蒽丙胺3.5h達(dá)血峰值，T1/219h。第74頁(yè),共