胸部損傷詳解

關(guān)于胸部損傷詳解胸部損傷古代，為了生存與自然災(zāi)害作斗爭，隨后冷兵器導(dǎo)致銳器傷，近代戰(zhàn)爭火器傷為主，現(xiàn)代交通事故已成為“世界第一公害”全世界每年有600萬人在交通事故中受傷，其中20萬人死亡。由車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷所致的損傷。根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同，胸部損傷可分為鈍性傷和穿透傷；根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通，分為開放傷和閉合傷。1直接損傷暴力直接打擊胸部，發(fā)生單一或多發(fā)的肋骨骨折、胸骨骨折、同時(shí)伴有血?dú)庑?，或?nèi)臟損傷。2減速傷高速運(yùn)動突然停止，無論是否碰到物體，都會發(fā)生胸部損傷，胸內(nèi)臟器可出現(xiàn)撕裂和破裂。5銳器傷刀、劍、鋼筋、竹竿、木棍等尖銳物刺傷胸壁所致。3擠壓傷由于重物擠壓胸部是胸部前后徑或左右徑發(fā)生變形造成胸壁及內(nèi)臟嚴(yán)重?fù)p傷，死亡率高達(dá)30%。4火器傷有火器投射造成胸壁軟組織損傷、骨性結(jié)構(gòu)及胸內(nèi)臟器，傷情較重且復(fù)雜，常引起呼吸循環(huán)驟停。第2頁,共32頁,2024年2月25日，星期天胸部損傷病理生理？？？除了局部和全身創(chuàng)傷反應(yīng)之外，主要是急性呼吸和循環(huán)的功能障礙，兩者又互相影響，互為因果。第3頁,共32頁,2024年2月25日，星期天胸部損傷病理生理呼吸功能障礙循環(huán)功能障礙通氣功能障礙換氣功能障礙1、胸壁創(chuàng)傷引起的休克2、心臟壓塞3、心臟本身和大血管的直接損傷4、連枷胸和開放性氣胸5、胸部創(chuàng)傷引起的通氣或換氣功能障礙第4頁,共32頁,2024年2月25日，星期天胸部損傷循環(huán)能障礙通氣功能障礙阻塞性1、氣道內(nèi)異物、誤吸、氣管和支氣管損傷出血，分泌物淤積等引起的氣道梗阻。2、喉痙攣、聲帶水腫或麻痹所致的中央性氣道梗阻3、氣管或支氣管斷裂4、缺氧、分泌物刺激、感染所致的廣泛的中、小氣道梗阻限制性1、胸壁順應(yīng)性降低，肋骨骨折，連枷胸2、肺的順應(yīng)性降低3、胸膜腔內(nèi)壓的改變4、膈肌功能受損2/3潮氣量5、呼吸機(jī)動力不足和疲勞顱腦受損、高位截癱第5頁,共32頁,2024年2月25日，星期天胸部損傷換氣功能障礙1、肺泡壁腫脹O2和CO2交換發(fā)生障礙2、ARDS和肺不張肺通氣量減少3、血胸和（或）氣胸：肺萎陷4、胸壁和肺的順應(yīng)性降低第6頁,共32頁,2024年2月25日，星期天院前急救處理：內(nèi)容：基本生命支持嚴(yán)重胸部損傷處理

原則：維持呼吸通暢、給氧控制外出血、補(bǔ)充血容量鎮(zhèn)痛固定長骨骨折、保護(hù)脊柱迅速轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)場施行特殊急救處理第7頁,共32頁,2024年2月25日，星期天急診室創(chuàng)傷中心傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進(jìn)行性血胸心臟壓塞張力性氣胸嚴(yán)重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸CVP下降對擴(kuò)容反應(yīng)不佳CVP上升頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn)氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運(yùn)動頸部創(chuàng)傷喘鳴吸氣困難胸部吸吮傷閉式胸腔引流血量>300ml/h心包穿刺心包探查穿刺減壓氣管插管環(huán)甲膜切開封閉傷口胸腔閉式引流閉式胸腔引流開胸手術(shù)完成體檢輔助檢查開胸手術(shù)院內(nèi)急救處理示意圖第8頁,共32頁,2024年2月25日，星期天肋骨骨折在胸部損傷中，肋骨骨折最為常見。第1-3肋骨短粗，前后有鎖骨、肩胛骨及厚實(shí)的胸肌、背部保護(hù)，不易發(fā)生骨折。一旦發(fā)生說明致傷暴力巨大，常合并鎖骨、肩胛骨骨折，頸部損傷。第4-7肋骨長而薄，最易骨折，多見腋段。第8-12肋不與胸骨直接相連，彈性大，不易骨折。若發(fā)生應(yīng)警惕腹腔內(nèi)臟和膈肌損傷。第9頁,共32頁,2024年2月25日，星期天肋骨骨折臨床表現(xiàn)疼痛

斷端刺激肋間神經(jīng)，深呼吸、活動時(shí)加劇肺不張/肺感染

呼吸淺、咳嗽無力、分泌物↑氣胸、血胸、皮下氣腫、咳血

斷端向內(nèi)移位刺破胸膜、肋間血管、肺組織呼吸、循環(huán)衰竭

連枷胸→反常呼吸運(yùn)動（吸氣時(shí)軟化胸壁內(nèi)陷、呼氣時(shí)外凸），縱膈撲動，影響通氣→缺O(jiān)2、CO2滯留第10頁,共32頁,2024年2月25日，星期天肋骨骨折診斷依賴于明確的胸部外傷史，胸部X線、胸部CT的檢查結(jié)果。第11頁,共32頁,2024年2月25日，星期天肋骨骨折治療方法治療原則：鎮(zhèn)痛、固定胸廓、防止并發(fā)癥。1、采用寬膠布條、多帶頭胸帶、彈性胸帶固定胸廓。

用于單處肋骨骨折、胸壁軟化范圍小、反常呼吸不明顯的多根多處肋骨骨折2、外牽引消除反常呼吸運(yùn)動

用于胸壁軟化范圍大、反常呼吸運(yùn)動連枷胸，毛巾鉗鋼絲固定在牽引支架上3、切開復(fù)位內(nèi)固定

適用于開放性骨折，連枷胸預(yù)后：無論保守治療還是手術(shù)治療，預(yù)后良好，但骨折完全愈合需4-6周。第12頁,共32頁,2024年2月25日，星期天肋骨骨折病例患者，男，30歲，被重物擊傷右胸部，疼痛，呼吸困難。呼吸時(shí)右前胸壁有5×5cm大小區(qū)域與其他處胸壁運(yùn)動方向相反，右側(cè)呼吸音弱。問題：1、患者可能診斷是什么？局部胸壁運(yùn)動與其他處胸壁運(yùn)動方向相反的機(jī)制是什么？2、需要完善哪些檢查？3、應(yīng)當(dāng)采取哪些治療措施？第13頁,共32頁,2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性氣胸胸部外傷導(dǎo)致胸膜腔積氣稱為損傷性氣胸。發(fā)生率僅次于肋骨骨折。氣胸閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸概述第14頁,共32頁,2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性氣胸臨床表現(xiàn)1、閉合性氣胸

肺壓縮＜30%，胸悶、胸痛、氣短＞30%呼吸困難加重、叩診鼓音、聽診呼吸音消失2、開放性氣胸

氣促、呼吸困難、發(fā)紺→休克開放性傷口，呼吸時(shí)能聽到空氣出入胸膜腔的響聲3、張力性氣胸

極度呼吸困難、發(fā)紺、休克、煩躁不安甚至昏迷可出現(xiàn)大量皮下氣腫和縱膈氣腫高度鼓音、呼吸音消失肋間隙飽滿增寬第15頁,共32頁,2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性氣胸診斷

根據(jù)明確胸部外傷史，患者呼吸困難癥狀，胸腔積氣和和肺壓縮的體征，胸部X線、胸部CT，診斷并不困難。治療原則：排出胸腔積氣，使受壓的肺組織復(fù)張第16頁,共32頁,2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性氣胸治療方法1、小量閉合性氣胸

一側(cè)肺壓縮＜30%，胸腔穿刺術(shù)、臥床休息、嚴(yán)密觀察病情少量氣胸可自行吸收2、開放性氣胸

需緊急處理a變開放性氣胸為閉合性氣胸b然后置放胸腔閉式引流管c若無效，盡早開胸探查3、張力性氣胸

應(yīng)予以緊急處理a現(xiàn)場緊急處理常用粗針頭插入胸膜腔排氣，并外接單向活瓣裝置b胸腔閉式引流術(shù)c4-7d漏氣未停止，需手術(shù)治療第17頁,共32頁,2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性氣胸病例患者，女，40歲，高處墜下，右胸先著地，右胸痛，極度呼吸困難。查體：氣管左移，右胸叩診呈鼓音，呼吸音消失，右胸壁可及皮下氣腫。問題：1、患者最可能的診斷？2、進(jìn)一步診斷方法有哪些？3、急救處理方法是？第18頁,共32頁,2024年2月25日，星期天因胸部外傷造成胸膜腔內(nèi)積血稱創(chuàng)傷性血胸。血胸與氣胸常同時(shí)存在稱為血?dú)庑?。?chuàng)傷性血胸概述根據(jù)進(jìn)行性出血分為1、非進(jìn)行性2、進(jìn)行性3、凝固性少量＜500ml中量500-100ml大量＞1000ml第19頁,共32頁,2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性血胸臨床表現(xiàn)少量血胸可無明顯癥狀中大量血胸尤其是急性出血，可出現(xiàn)脈搏細(xì)弱，四肢濕冷，血壓下降，尿量減少等休克表現(xiàn)，同時(shí)還會出現(xiàn)氣促、胸悶和呼吸困難等胸腔積液表現(xiàn)第20頁,共32頁,2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性血胸診斷根據(jù)明確胸部外傷史，患者呼吸困難癥狀，胸腔積氣和和肺壓縮的體征，胸部X線、胸部CT，診斷并不困難。第21頁,共32頁,2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性血胸治療方法治療原則：止血、排出胸腔積血，使肺組織膨脹，預(yù)防感染。1、非進(jìn)行性血胸

少量無需治療，可自行吸收。積血較多的，早期行胸膜腔穿刺抽血或胸膜腔閉式引流術(shù)2、進(jìn)行性血胸

200ml/h，＞3h，在補(bǔ)充血容量、抗休克的同時(shí)，急診剖胸探查止血3、凝固性血胸

在出血停止2-3日內(nèi)，開胸或用電視胸腔鏡清除積血和血塊，預(yù)防感染和機(jī)化。對血塊已機(jī)化者，盡早行纖維組織剝除術(shù)。第22頁,共32頁,2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性血胸病例患者，女，50歲，右上胸被刺傷急診入院，輸血400ml，觀察4h，血壓由90/60mmHg降至74/45mmHg，紅細(xì)胞壓積30%，脈搏130次/分，右胸后下呼吸音消失。問題：1、患者可能的診斷？2、主要檢查有哪些？3、進(jìn)一步治療措施？第23頁,共32頁,2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性窒息概述定義：鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害機(jī)理：胸和上腹部受到瞬間強(qiáng)暴力擠壓時(shí)—聲門緊閉—胸內(nèi)壓劇增—上腔靜脈系統(tǒng)血逆流—末梢毛細(xì)血管過度充盈擴(kuò)張并破裂出血常見于車輛碾軋、建筑工程塌方、房屋倒塌或騷亂中遭踩踏第24頁,共32頁,2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性窒息臨床表現(xiàn)

皮膚紫癍黏膜淤斑或出血

熊貓眼視力障礙聽力障礙腦內(nèi)出血和水腫對癥治療，半臥位休息、保持呼吸道通暢、吸氧、適當(dāng)止痛和鎮(zhèn)靜，預(yù)防感染。皮膚黏膜的出血點(diǎn)或淤血斑無須特殊處理，2～3周可自行吸收消退。對于合并損傷應(yīng)采取相應(yīng)的急救和治療措施。治療第25頁,共32頁,2024年2月25日，星期天肺爆震傷概述定義：

由爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊損傷肺組織。病理改變是肺泡破裂和肺泡內(nèi)出血，其次是肺水腫和氣腫，有時(shí)伴肺破裂。臨床表現(xiàn)：輕者僅有短暫的胸痛、胸悶或憋氣感。稍重者傷后1～3天內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咯血或血絲痰，少數(shù)有呼吸困難，散在濕羅音。嚴(yán)重者可出現(xiàn)明顯的呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰等，常伴休克。肺實(shí)變體征和血?dú)庑伢w征。此外，常伴有其他臟器損傷的表現(xiàn)。治療：維護(hù)呼吸和循環(huán)功能，必要時(shí)行氣管切開和人工呼吸器輔助呼吸以及輸血補(bǔ)液抗休克。有血?dú)庑卣弑M早作胸腔閉式引流。第26頁,共32頁,2024年2月25日，星期天心臟損傷概述定義：

心臟損傷可以是較輕的挫傷，也可以是致命的心臟破裂。在上至鎖骨、下至肋弓、雙側(cè)至鎖骨中線的“心臟損傷危險(xiǎn)區(qū)”內(nèi)的損傷均可傷及心臟。心臟外傷多數(shù)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)死亡，能活到醫(yī)院的不足2%。

臨床表現(xiàn)：鈍性心臟損傷：輕者無明顯癥狀，重者心臟破裂，中重度可有胸痛、心悸、氣促、心絞痛穿透性心臟損傷：心臟壓塞（Beck三聯(lián)征動脈壓底、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)）失血性休克

治療方法：1、補(bǔ)充血容量及抗休克治療。2、保持呼吸道暢通，呼吸支持。3、心包穿刺。4、心臟修補(bǔ)術(shù)：心臟穿透傷伴心臟壓塞或出血性休克者，緊急行開胸探查術(shù)。第27頁,共32頁,2024年2月25日，星期天胸腹聯(lián)合傷概述