老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

關(guān)于老年人健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)６５歲以上常住居民第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天老年保健重點人群高齡老年人獨居老年人喪偶老年人近期出院的老年人老年精神障礙者第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天老年界定

老年人多以年齡作為界定，世界衛(wèi)生組織建議亞太地區(qū)和發(fā)展中國家用60歲作為老年的標(biāo)準(zhǔn)。我國人口學(xué)上將老年人不同年齡階段分為：45—59歲為老年前期〈中老年人〉、60-79歲為老年期〈老年人〉、80歲以上為高齡期〈高齡老人〉、90歲以上為長壽期〈長壽老人〉、100歲以上為白歲老人。

第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天老齡化概念

什么是人口老齡化？根據(jù)聯(lián)合國劃分人口老齡化程度的標(biāo)準(zhǔn)，其基本的內(nèi)涵是：總?cè)丝跀?shù)中60歲以上的人口所占的比例超過10%，或者說，65歲以上的人口所占的比例超過7%，總?cè)丝谀挲g中位數(shù)超過30歲，0—14歲的少兒人口占總?cè)丝诘谋壤陀?0%，老年人口與少兒人口的比值在30%以上。

第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天中國人口老齡化的特點

中國人口老齡化速度快“未富先老”、老年人口群體龐大國內(nèi)不同地區(qū)之間人口老齡化狀態(tài)的不均衡第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天中國人口老齡化的現(xiàn)狀與趨勢

進(jìn)入20世紀(jì)90年代，中國的老齡化進(jìn)程加快。2000年我國第五次人口普查結(jié)果顯示，在祖國大陸31個省、直轄市、自治區(qū)的人口中，65歲及以上的老年人口已達(dá)8811萬，占總?cè)丝跀?shù)的比例由第四次人口普查的5|.57%上升到6.96%。目前我國人口年齡結(jié)構(gòu)已進(jìn)入老年型，正面臨著人口老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天中國人口老齡化發(fā)展進(jìn)程：我國人口老齡化發(fā)展進(jìn)程，可以分為以下三個階段。

第一階段：從1982年至1999年，人口成年型向老年型過度階段。此階段60歲及以上老年人口數(shù)從7663萬增加到1.26億，占總?cè)藬?shù)的比重由7.64%上升為10.1%。

第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

第二階段：從2000年至2025年，人口老齡化發(fā)展階段。此階段60歲及以上老年人口數(shù)將增加到2.84億，占總?cè)丝跀?shù)的比重為19.3%。2020年勞動年齡人口將達(dá)到峰值，然后開始下降，致使勞動人口快速老化，高齡老年人口比重上升。

第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

第三階段：從2025年至2025年，人口老齡化快速增長階段。此階段60歲以上老年人口數(shù)將增加到3.8億，約占總?cè)丝跀?shù)的比重為25.2%。我過人口老齡化達(dá)到高峰階段，人口老齡化中的高齡化趨勢尤為突出。

第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天中國人口老齡化的特征

我國老年人口絕對值居世界之首人口老齡化進(jìn)快區(qū)域分布不均衡農(nóng)村人口老齡化問題日顯突出老齡人口明顯呈現(xiàn)高齡化趨勢女性老年人比例高文化程度低老年人婚姻狀況穩(wěn)定，喪偶率高人口老齡化與經(jīng)濟發(fā)展不平衡

第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天中國人口老齡化帶來的影響

社會負(fù)擔(dān)加重社會保障費用增加現(xiàn)有產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)需要調(diào)整傳統(tǒng)養(yǎng)老模式受到影響保健服務(wù)需求增加

老齡工作力度急需加大第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天人口老齡化問題的解決策略

用科學(xué)態(tài)度對待人口老齡化加速經(jīng)濟發(fā)展，增加社會承受能力建立和完善適合我國國情的養(yǎng)老保障體系完善相關(guān)的政策和法律體系努力實現(xiàn)健康老齡化目標(biāo)

第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天健康老齡化

1992年聯(lián)合國第47屆大會通過的“2001年全球解決老齡問題的奮斗目標(biāo)”提出健康老齡化的概念，就是強調(diào)長壽和健康并重，生存的質(zhì)和量統(tǒng)一，并將此做為全社會的奮斗目標(biāo)。長壽是人們的愿望，然而只是“長壽”是不夠的。假如一個老人，完全失去了生活自理能力，身心俱殘地生活，不僅自己承受痛苦，給家庭和社會還會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，我們不僅要爭取長壽，而且要爭取“健康長壽”，既伴隨健康的長壽——不僅延長了生物學(xué)的年齡壽命，而且延長精神和身體的生理功能壽命，即提高長壽者生命的質(zhì)量。這就是健康老齡化。

第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天中國老年人健康十項標(biāo)準(zhǔn)

中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)委員會根據(jù)中國國情，提出了中國老年人健康十項標(biāo)準(zhǔn)：1、軀干無明顯畸形，駝背等不良體形，骨關(guān)節(jié)活動基本正常。2、神經(jīng)系統(tǒng)無偏癱、老年性癡呆及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本正常。3、心臟基本正常，無高血壓、冠心病〈心絞痛、冠狀動脈供血不足、陳舊性心肌梗死〉及其他器質(zhì)性心臟病。4、無慢性肺部疾病，無明顯肺功能不全。5、無肝腎疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、惡性腫瘤及影響生理功能的嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。6、有一定的視聽功能。7、無精神障礙，性格健全，情緒穩(wěn)定。8、能恰當(dāng)?shù)膶Υ彝ズ蜕鐣穗H關(guān)系。9、能適應(yīng)環(huán)境，具有一定的社會交往能力。10、具有一定的學(xué)習(xí)、記憶能力。第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天二、服務(wù)內(nèi)容

（一）每年進(jìn)行一次老年人健康管理，包括健康體檢、健康咨詢指導(dǎo)和干預(yù)等第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（二）生活方式和健康狀況評估

包括體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥等情況。第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（三）體格檢查

包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天老年人活動能力

活動對老年人健康有益，但是活動不當(dāng)，會對身體造成危害，有時危及生命。老年人活動的種類、活動量老年人的活動種類：可分為四種，即日常生活活動、家務(wù)活動、職業(yè)活動、娛樂活動。其中日常生活活動和家務(wù)活動是最基本的活動，不僅可增進(jìn)老年人身體各系統(tǒng)的良好功能，同時還可提高老年人的自信心和自我認(rèn)同感；職業(yè)活動是屬于發(fā)展自我潛能的有益活動；娛樂活動則可促進(jìn)老年人的身心健康。第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

老年人的活動量：可消耗355kJ能量的活動有：

1、體操20~30min、沐浴20~30min、掃除20min、投球10min、洗衣服50min、爬樓梯5~10min2、跳繩10~15min、跑步10~15min、讀書6h、寫作40~50min、游泳5min第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

根據(jù)老年人生理特點，適合老年人運動的項目應(yīng)是動作緩慢柔和，能使全身得到活動，活動量易于調(diào)節(jié)又簡便易學(xué)，以低、中等強度的有氧運動為主。具體項目包括步行、慢跑、游泳、太極拳等。大量科學(xué)研究表明，只要采取有規(guī)律，且適合自己的運動方式，無論從何時開始運動都對身體有益。因此，老年人只要科學(xué)鍛煉，就能達(dá)到健身祛病、益壽延年的目的。第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天老年人活動應(yīng)遵循的原則選擇適宜循序漸進(jìn)持之以恒運動時間運動場所和氣候自我監(jiān)護運動注意事項體力勞動不能完全取代運動鍛煉注意防止跌倒第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

關(guān)于運動量最簡便的監(jiān)測方法是：以運動后心率作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，即運動后最適宜心率（次/分）=170–年齡。身體健壯者可用180作為被減數(shù)，即運動后最高心率（次/分）=180–年齡。計算運動時心率應(yīng)采用測10s心率乘以6的方法，不能直接測量1min的方法。第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

判斷運動量是否適宜，需在客觀監(jiān)測的同時，應(yīng)結(jié)合自我感覺綜合判斷。如運動后要達(dá)到最適宜心率，運動結(jié)束后在3~5min之內(nèi)恢復(fù)運動前的心率，同時運動時全身有熱感或微微出汗，運動后自覺精神充沛，睡眠好，食欲佳，表明運動量適宜；運動時身體不發(fā)熱或無出汗，脈搏次數(shù)不增或增加不多，心率在運動結(jié)束后3min內(nèi)恢復(fù)到運動前心率，則表明運動量還??；雖然運動后達(dá)到了最適宜心率，運動結(jié)束后需10min以上才能恢復(fù)運動前心率，而且運動后感到疲勞、頭暈、心悸、氣促、睡眠不良、則說明運動量過大；注意運動時出現(xiàn)嚴(yán)重的胸悶、氣喘、心絞痛或心率減慢、心率失常等應(yīng)立即停止運動，并及時檢查。第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天運動注意事項運動的服飾要適宜運動前和運動后的活動異常情況應(yīng)及時就診下列情況應(yīng)暫停運動鍛煉：患有急性疾病，平時有心絞痛或呼吸困難，精神受刺激，情緒激動或悲傷之時。第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（四）輔助檢查

每年檢查1次空腹血糖。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查等以及認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天認(rèn)知特點

認(rèn)知能力是指認(rèn)識事物和反映客觀物體的各種心理功能。老年人感知能力退化，這與他們感覺器官老化，功能降低有關(guān)。視力、聽力、味覺等的不同程度的下降，使他們對外界事物的反應(yīng)遲鈍、模糊，交流發(fā)生障礙，容易使他們情緒沮喪，產(chǎn)生孤獨、抑郁和自卑的心理。第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天情感特點

是指人對外界事物所表現(xiàn)出的態(tài)度和反應(yīng)。分為積極與消極。積極的態(tài)度表現(xiàn)為愉快、自主和自尊的感覺；消極的態(tài)度表現(xiàn)為恐懼、緊張、抑郁、缺乏安全感等。老年人經(jīng)常容易因為軀體疾病的原因，或隨年紀(jì)的增加，身體各項功能的減退，經(jīng)常感覺到力不從心，而產(chǎn)生消極情緒，情緒容易波動，容易表現(xiàn)出悲觀和焦慮。第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（五）告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。告知居民進(jìn)行下一次健康檢查的時間第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

（六）對所有老年居民進(jìn)行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防以及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少，骨組織的微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨骼的強度降低和骨折危險性增加為特征的一種全身代謝性疾病。老年性骨質(zhì)疏松癥多見于60歲以上的老年人，女性的發(fā)病率為男性的2倍以上。目前我國骨質(zhì)疏松癥病人約有8400萬。病因尚不十分明確，一般認(rèn)為發(fā)病與遺傳、激素、營養(yǎng)、生活方式和環(huán)境等因素有關(guān)。第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天危險因素年齡、性別、遺傳：女性絕經(jīng)期后多見，男性65歲后發(fā)病多見。遺傳因素決定個人的峰值骨量和骨骼大小，峰值骨量越高，骨骼越重，到老年發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險性就越小。體形瘦小的人，峰值骨量也低于正常人，發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險性就明顯高于其他體形的人。不同人種發(fā)病率也不同，白種人高于黃種人，黑人最少。家族中患本病較多者，本人患病的危險性增高。內(nèi)分泌影響：老年人由于性功能下降，抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成的性激素水平明顯降低，尤其是絕經(jīng)后的女性。第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)：老年人由于牙齒脫落及消化功能降低，進(jìn)食少，多有營養(yǎng)缺乏，使蛋白質(zhì)、鈣、磷、維生素及微量元素攝入不足?；顒樱豪夏耆藨敉膺\動減少，缺少陽光照射，尤其是長期臥床的老年人，骨骼缺乏負(fù)重及肌活動等的刺激，使成骨細(xì)胞缺乏足夠機械應(yīng)力刺激，活性降低，而破骨細(xì)胞的活性增高，導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣，造成廢用性骨質(zhì)疏松。生活方式：過度飲酒、大量吸煙、飲咖啡和濃茶等，均使尿鈣增加，骨吸收增加。藥物因素：長期使用類固醇類激素、甲狀腺素、肝素、等，均可影響鈣的吸收，尿鈣排泄增加，促進(jìn)骨量丟失。第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松的治療目前尚無特殊方法，發(fā)病之后很難使骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)完全修復(fù)。因此，治療的最好方法是加強預(yù)防。預(yù)防的三要素是：鼓勵運動：運動是增加骨密度、降低骨丟失的重要措施，尤其是戶外活動和日光浴。老年人要堅持每周3~4次的鍛煉，每次不少于30~60min。合理營養(yǎng)：指導(dǎo)老年人多食含鈣高的食物，每日至少需要鈣800mg。含鈣高的食物有奶制品、海產(chǎn)品、深綠色蔬菜、核桃、花生、大豆制品等。由于中國人腸道缺乏乳酸酶者較多，喝牛奶后可有產(chǎn)氣、腹脹、腹瀉等不適。這類老年人可飲用酸奶。此外要鼓勵老年人多吃魚類，因其含有豐富的鈣和維生素D，有利于鈣的吸收。同時注意食物搭配，如豆腐不予菠菜同時烹飪，避免鈣與草酸結(jié)合形成不溶的草酸鈣。第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

指導(dǎo)鈣劑的服用：選用可咀嚼的鈣制劑，以促進(jìn)吸收。常用的鈣劑，可分為無極鈣和有機鈣兩類。無機鈣（氯化鈣、碳酸鈣）含鈣高，作用快，但對胃腸道刺激大。有機鈣（葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、活性鈣等）含量低、吸收較好，刺激性較小。一天的鈣量最好分次服用，且飯后1h或睡前服用較好。血清鈣過高可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)損害，對患結(jié)石、肉芽腫或高血鈣者應(yīng)限制使用。鈣劑與維生素D同時服用，可促進(jìn)鈣的吸收。第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天跌倒是指平地行走時摔倒在地或從稍高處摔倒在地的現(xiàn)象，是老年人最常見的問題之一。老年人跌倒多數(shù)發(fā)生在室內(nèi)，主要是浴室、臥室和廚房內(nèi)；少數(shù)發(fā)生在室外，主要是街沿和臺階處。老年人跌倒后輕者可并發(fā)軟組織損傷、骨折、關(guān)節(jié)脫臼等，重者可出現(xiàn)肢體癱瘓、意識障礙，甚至喪失生命。第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天危險因素內(nèi)因

生理因素：隨年齡的增長，老年人視覺、本體感覺和前庭感覺功能減退，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的控制能力下降，下肢肌力量減弱，而易發(fā)生跌倒。

病理因素：

心腦血管疾?。喝缱祷讋用}供血不足、體位性低血壓、高血壓、心臟病、腦血管缺血性疾病、頸動脈竇過敏等。

神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝绨V呆癥、帕金森癥、癲癇、周圍神經(jīng)病變等。骨、關(guān)節(jié)疾?。喝珙i椎病、骨質(zhì)疏松癥，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、運動器官損傷或畸形等。

感官系統(tǒng)疾?。喝绨變?nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜動脈阻塞、急性迷路炎、梅尼埃病等。

其他：如身體虛弱、貧血、甲狀腺疾病、糖尿病等第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天藥物因素：研究發(fā)現(xiàn)，50%的老年人跌倒與用藥不當(dāng)有關(guān)。由于對藥物敏感性和耐受性的改變，老年人服用鎮(zhèn)靜催眠劑、麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥、降壓藥、血管擴張藥、抗心律失常藥、利尿劑和降糖藥時。其神志、精神、視覺、血壓、步態(tài)和平衡功能易受到影響，二發(fā)生跌倒。在所有藥物中，以抗抑郁藥引起跌倒的危險性最大。此外，飲酒過量也是老年人跌倒常見誘因。心理因素：老年人的認(rèn)知能力和精神狀態(tài)與跌倒的發(fā)生有關(guān)。老年人由于某些原因如患病或用藥出現(xiàn)認(rèn)知障礙，或存在不服老、不愿麻煩他人而勉強為之、焦慮、抑郁等心理時。跌倒的危險性明顯增加。第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天外在因素

環(huán)境因素

地面因素：地面過滑、潮濕、不平、地毯松脫、不平整，過道有障礙物等。家具及設(shè)施：室內(nèi)光線過暗或過強，樓梯缺乏扶手，臺階高度不合適、邊界不清晰、座椅過高或過低，睡床高度不合適或床墊過于松軟，坐便器過低，無扶手，家具不穩(wěn)、擺放不當(dāng)。

穿著情況：鞋的尺寸、大小不合適，鞋底不防滑，褲腿或睡裙下擺過長。

其他：如拐杖等輔助用具不合適

與老年人活動狀態(tài)有關(guān)的因素：大多數(shù)老年人跌倒發(fā)生于行走或變換體位時，少數(shù)發(fā)生在從事體力勞動或較大危險性活動（如爬梯子、騎車時）第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防改善居住環(huán)境：

布局：房間布局簡潔，家具穩(wěn)定、擺放適當(dāng)，衛(wèi)生間靠近臥室，緊急用的電話號碼、電話機或遠(yuǎn)距離警報器方便、易取。

地面：平坦、無水、不滑、避免打蠟，衛(wèi)生間洗手盆、浴缸、坐廁周圍及廚房水池附近鋪設(shè)防滑磚、防滑膠布或防滑墊。

通道：走廊寬闊，無障礙物。

樓梯：設(shè)置扶手，臺階平整無破損、高度合適（不超過15cm），上下臺階分明。

照明：開關(guān)方便，老人易觸及，室內(nèi)光線充足且分布均勻、不閃爍，尤其是浴室、臥室和樓梯處。

衛(wèi)生間：安設(shè)高度適宜、有扶手的坐便器。

睡床：床單元高度和床墊的松軟度適宜。

第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天指導(dǎo)日常生活

穿著

行動與活動

使用坐便器的方法：雙腿站穩(wěn)，雙手把住扶手，然后緩慢下蹲身體。

跌倒后起身的正確方法：先從仰臥位轉(zhuǎn)為俯臥位，再匍匐向前爬行，慢慢移到堅實可支撐的平面并向上引伸。

夜間安全防范第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天運動鍛煉：規(guī)律的運動鍛煉（特別是平衡訓(xùn)練）可減少10%的跌倒發(fā)生率。運動鍛煉形式可根據(jù)老年人的年齡、活動能力和個人興趣選取，如散步、慢跑、太極拳、平衡操、運動操等。重視相關(guān)疾病的防治：積極防治可誘發(fā)跌倒的疾病，如控制高血壓、心律失常和癲癇發(fā)作，以減少和防止跌倒的發(fā)生。合理用藥：避免給老年人使用易引起跌倒危險的藥物。若必須使用，盡量減少用藥的種類和劑量，縮