胸腔穿刺術(shù)幻燈片

關(guān)于胸腔穿刺術(shù)幻燈片胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺的目的是明確胸腔內(nèi)有無(wú)氣體、血液或其他積液，并明確氣胸的壓力、積液的性狀等，抽吸之可減輕對(duì)肺臟的壓迫，促使肺膨脹。胸腔穿刺術(shù)為胸外傷等常用的診斷和治療手段之一，方法簡(jiǎn)單可靠。第2頁(yè),共18頁(yè),2024年2月25日，星期天[適應(yīng)癥]

1.診斷性穿刺胸部外傷后疑有血?dú)庑?，需進(jìn)一步明確者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實(shí)驗(yàn)室檢查者。

2.治療性穿刺大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術(shù)時(shí)，或氣胸影響呼吸功能者。膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。[禁忌癥]

病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對(duì)麻醉藥過(guò)敏。第3頁(yè),共18頁(yè),2024年2月25日，星期天第4頁(yè),共18頁(yè),2024年2月25日，星期天第5頁(yè),共18頁(yè),2024年2月25日，星期天胸腔積液穿刺術(shù)[術(shù)前準(zhǔn)備]術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸部x線和超聲波檢查，確定胸腔內(nèi)有無(wú)積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并標(biāo)上穿刺記號(hào)。器械與藥物準(zhǔn)備：第6頁(yè),共18頁(yè),2024年2月25日，星期天體位

患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。

第7頁(yè),共18頁(yè),2024年2月25日，星期天穿刺部位旋叩診為實(shí)音及呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間，也可在腋中線第5～6肋間穿刺?，F(xiàn)多作B型超聲檢查確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度，并應(yīng)注意參照X線檢查結(jié)果及查體情況。包裹性積液及少量積液者，則必須于X線檢查及B型超聲檢查標(biāo)記定位后穿刺或超聲引導(dǎo)下穿刺。第8頁(yè),共18頁(yè),2024年2月25日，星期天操作步驟術(shù)者戴口罩和無(wú)菌手套，助手協(xié)助打開(kāi)胸穿包。按無(wú)菌操作常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在選定的穿刺點(diǎn)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，緩慢推進(jìn)并注藥，預(yù)計(jì)接近胸膜時(shí)麻醉要充分，至有落空感時(shí)可輕回抽，如抽出液體，證明已進(jìn)入胸腔內(nèi)積液處，記住進(jìn)針?lè)较蚣吧疃群蟀吾?。檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺。術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時(shí)固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進(jìn)入胸腔。膿胸患者在抽膿液后，可用無(wú)菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時(shí)為止。而后可注入適當(dāng)?shù)目股?。抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無(wú)菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。抽出的胸液，根據(jù)病情需要分別送檢。第9頁(yè),共18頁(yè),2024年2月25日，星期天氣胸穿刺術(shù)穿刺部位參照胸部透視或拍片結(jié)果，穿刺點(diǎn)取第2～3肋間鎖骨中線處，或第4～5肋間腋前線處。如為張力性氣胸，病情危急無(wú)法作X線檢查時(shí)，可按上述部位直接作診斷性穿刺。第10頁(yè),共18頁(yè),2024年2月25日，星期天留針3分鐘，觀察胸內(nèi)壓變化即拔針，無(wú)菌敷料包扎。如壓力很快回升，則提示為張力性氣胸，須及時(shí)行肋間切開(kāi)引流術(shù)等進(jìn)一步治療。在張力性氣胸緊急處理時(shí)，如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)相應(yīng)設(shè)備，可用50～100ml消毒注射器直接連接穿刺針后的膠管抽氣。張力性氣胸病情緊急而無(wú)其他抽氣設(shè)備時(shí)，為了挽救患者生命，可用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達(dá)到暫時(shí)減壓的目的。亦可用粗注射針頭，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂縫，使成簡(jiǎn)單的單向活瓣。穿刺針留置于胸腔內(nèi)（針尖入胸腔l～2cm），用膠布固定于胸壁皮膚，然后迅速轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)院。第11頁(yè),共18頁(yè),2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)1．術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過(guò)程，以消除其顧慮，取得配合。2．嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。3．穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時(shí)，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開(kāi)感染部位進(jìn)行穿刺。4．不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。

5．穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。6.局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。

第12頁(yè),共18頁(yè),2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)7.穿刺抽液量抽液不可過(guò)多過(guò)快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者，一般為50～100ml；以減壓為目的時(shí)，第一次不宜超過(guò)600ml，以后每次不要超過(guò)1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時(shí)，宜間斷放出積血，隨時(shí)注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過(guò)程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。

8．穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0.3～O.5m1。

9．需要向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。10.抽液后患者應(yīng)臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時(shí)復(fù)查胸透，觀察有無(wú)氣胸并發(fā)癥。第13頁(yè),共18頁(yè),2024年2月25日，星期天并發(fā)癥1.血胸：可能因穿刺部位不正確，刺破肋間動(dòng)靜脈所致，有時(shí)原因不明。處理：①如抽胸水過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胸膜腔出血，應(yīng)停止抽胸水。②向病側(cè)臥。③觀察病員脈搏、血壓、每小時(shí)1—2次，如4小時(shí)后無(wú)變化，即可延長(zhǎng)觀察時(shí)間。④以后仍可繼續(xù)抽胸水。2.氣胸：系針頭后皮管末夾緊，漏入空氣或因穿破臟層胸膜所致。處理：按氣胸多少加以處理。由于皮管未夾緊而漏入之空氣，盡量爭(zhēng)取抽出，因穿破臟層胸膜所致者，按自發(fā)性氣胸處理。3.穿刺口出血：用消毒紗布按壓及膠布固定即可。4.胸壁蜂窩組織炎及膿胸均為穿刺時(shí)消毒不嚴(yán)格引起細(xì)菌感染，需用抗生素治療，大量膿胸可行閉式引流。5.空氣栓塞少見(jiàn)，多見(jiàn)于人工氣胸治療時(shí)，病情危重，可引起死亡。第14頁(yè),共18頁(yè),2024年2月25日，星期天并發(fā)癥6.

胸膜反應(yīng)：1）胸穿前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者既往史，如是否有過(guò)手術(shù)及對(duì)疼痛的耐受性，見(jiàn)到血液是否有頭暈、出冷汗、暈倒在地等進(jìn)行了詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)，并同時(shí)術(shù)前給阿托品0.5mg肌肉注射，預(yù)防胸膜反應(yīng)。2）耐心細(xì)致講解胸穿目的，介紹操作方法及過(guò)程，以解除患者的思想顧慮和緊張情緒，并交待注意事項(xiàng)，如穿刺中避免咳嗽、講話和轉(zhuǎn)動(dòng)身體，對(duì)精神極度緊張的患者適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。3）使患者坐在床上拍手抱頭伏于舒適小桌上進(jìn)行胸穿，術(shù)前給予支持療法，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，防止發(fā)生低血糖反應(yīng)，以便與胸膜反應(yīng)相區(qū)別。如病情允許先治療并發(fā)癥待好轉(zhuǎn)后再行胸穿。4)準(zhǔn)確定位，認(rèn)真查閱超聲檢查報(bào)告，了解胸腔積液的程度,離體表的距離，有無(wú)纖維素滲出等。穿刺時(shí)患者的體位必須和超聲定位時(shí)保持一致。局麻、穿刺針尖要銳利、不帶鉤，沿肋間下緣逐層浸潤(rùn)麻醉，避免損傷血管、神經(jīng)；著系抽液，不可過(guò)多過(guò)快，首次不超過(guò)700mL，以后每次不超過(guò)1000mL。5)一旦出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，立即停止胸穿取平臥位，注意保暖，觀察脈搏、血壓、神志的變化。癥狀輕者，經(jīng)休息或心理疏導(dǎo)即能自行緩解。對(duì)于出汗明顯、血壓偏低的患者，給予吸氧及補(bǔ)充10%葡萄糖500ml。必要時(shí)皮下注射1∶1000腎上腺素0.3~0.5mL,防止休克。第15頁(yè),共18頁(yè),2024年2月25日，星期天并發(fā)癥7.復(fù)張性肺水腫：1）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，控制速度、控制排液量；2）凡短時(shí)間內(nèi)發(fā)生胸悶、氣短、心悸、持續(xù)或頻繁咳嗽，要高度警惕復(fù)張性肺水腫的發(fā)生，立即停止有關(guān)操作，并可向胸內(nèi)注入200ml左右的氣體或液體；3）控制輸液量和輸液速度，密切觀察尿量，必要時(shí)做中心靜脈壓監(jiān)測(cè)及床頭X線胸片；4）保持呼吸道通暢，采用患側(cè)向上的側(cè)臥位，以利于排痰，對(duì)病情不同者分別采用吸引器吸痰；5）給氧及呼吸支持治療，對(duì)輕度低氧血癥者吸氧后即可糾正，鼻導(dǎo)管及面罩給氧時(shí)，吸氧濃度≥50%，同時(shí)加入祛泡劑，如50%酒精。若病情較嚴(yán)重，已行氣管插管和氣管切開(kāi)者，選用呼吸末壓正壓機(jī)械通氣，壓力為5.0cmH2O（0.49kPa），以維持肺泡開(kāi)放，降低由于肺泡表面活性物質(zhì)不足所致的肺泡表面張力過(guò)大，改善通氣/血流比例失衡，并減少肺內(nèi)分流，減少肺毛細(xì)血管跨膜壓和血流成分漏出，提高氧分壓到臨床可以接受的水平；6）應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，增加肺毛細(xì)血管膜的穩(wěn)定性，