肝功能損害及護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用

關(guān)于肝功能損害及護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用肝臟的生理功能肝功能損害的原因肝功能損害的臨床表現(xiàn)肝功能損害的輔助檢查肝臟疾病的初步分析護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肝臟的生理功能肝功能損害的原因肝功能損害的臨床表現(xiàn)肝功能損害的輔助檢查肝臟疾病的初步分析護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肝臟的生理功能

肝臟－－被稱為“人體的綜合化工廠”代謝功能：人體中所需的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素等都是通過肝臟或在肝臟的參與下完成代謝的

膽汁生成、排泄：每天肝臟制造出800～1000毫升膽汁幫助小腸內(nèi)脂肪的消化吸收解毒作用：人體代謝過程中產(chǎn)生的毒物及外來的毒物、毒素和代謝分解的產(chǎn)物，都要在肝內(nèi)解毒第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肝臟的生理功能凝血功能：體內(nèi)所有凝血因子，都由肝臟制造，肝臟對凝血和抗凝血系統(tǒng)的動態(tài)平衡起重要作用

免疫功能：肝臟是最大的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬系統(tǒng)，單核-巨噬細(xì)胞90％在肝臟，其中庫普弗細(xì)胞和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞是單核巨噬細(xì)胞的主要成分其他功能：參與人體血容量、熱量的產(chǎn)生和水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)等第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肝臟的生理功能肝功能損害的原因肝功能損害的臨床表現(xiàn)肝功能損害的輔助檢查肝臟疾病的初步分析護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肝臟損害的原因常見的導(dǎo)致肝臟損害的原因有：感染藥物性肝病酒精性肝病自身免疫性肝病非酒精性脂肪性肝病其他原因第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天感染：我國最常見，排第一病種病毒：最常見，我國是病毒性肝炎大國，包括各型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒；CMV病毒細(xì)菌感染：大腸桿菌、金葡菌、結(jié)核桿菌等寄生蟲：血吸蟲、肝吸蟲、瘧疾等其他病原體：阿米巴、真菌第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天藥物性肝病近幾年越來越受到重視使用的藥物品種越來越多，醫(yī)生和病人對藥物的依賴也越來越重，尤其是濫用藥物的問題越趨嚴(yán)重在這種背景下，藥物性肝損害的比例不斷上升治病致病第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天藥物性肝病歐美國家的報(bào)道：在急性肝衰竭患者中，藥物性肝病的比例占15％～40％常見的藥物如化療藥、抗結(jié)核藥、抗免疫排斥藥、中草藥等要做到及早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，更主張?jiān)诳深A(yù)測的情況下給予預(yù)防性的護(hù)肝藥物第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天酒精性肝病據(jù)估計(jì)，世界上約有1500萬～2000萬人酗酒，其中10%～20％有不同程度的酒精性肝病西方國家十分常見，隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，近年來酒精性肝病的發(fā)病及死亡情況在我國呈迅速增長趨勢，成為第二大肝病病種酒精對肝臟的損害后果包括：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝?。喊ㄗ陨砻庖咝愿窝祝ˋIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）基本的發(fā)病機(jī)制為：對自身抗原耐受被打破，激發(fā)自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷其中AIH全世界范圍發(fā)病率為（13～20）/10萬，以青少年女性多見第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化通常合并肥胖癥和（或）2型糖尿病、高脂血癥西歐、美國、日本普通人群NAFLD患病率為10％～24％，其中肥胖癥患者NAFLD患病率高達(dá)57.5％～74％我國發(fā)達(dá)地區(qū)NAFLD的患病率可能與西方國家相似第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天其他原因：原發(fā)和繼發(fā)的肝臟腫瘤心功能不全導(dǎo)致肝臟淤血某些先天性肝臟疾病：肝豆?fàn)詈俗冃造o脈高價營養(yǎng)等都可以造成不同程度的肝損害第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肝臟的生理功能肝功能損害的原因肝功能損害的臨床表現(xiàn)肝功能損害的輔助檢查肝臟疾病的初步分析護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肝功能損害的臨床表現(xiàn)

病史癥狀體征第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天病史職業(yè)、出生地、長住地使用藥物和飲酒史、與環(huán)境或職業(yè)有關(guān)的化學(xué)品和毒物接觸史既往手術(shù)史、靜脈藥癮史、輸血史、共用注射器、剃須刀史，接受紋身、針灸或血液透析史是否接觸急性肝炎患者或病毒攜帶者，是否曾到過甲型和戊型肝炎流行地區(qū)旅游和居住有無食生魚、火鍋或燒烤史有無肝臟及膽道疾病的家族史第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天癥狀（1）與原發(fā)病相關(guān)的癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛、皮疹、腹痛消化功能障礙――食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹瀉膽紅素代謝異常――黃疸、瘙癢、大便或尿液顏色改變熱量不足――疲倦乏力、體重減輕第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天癥狀（2）白蛋白合成障礙――浮腫、腹脹（腹水）、氣促（胸水）維生素類代謝障礙――夜盲、皮膚出血凝血因子合成障礙――牙齦出血、鼻衄、嘔血、黑便、月經(jīng)過多等出血傾向激素代謝異常――性欲減退、月經(jīng)失調(diào)肝性腦病――精神改變、性格異常第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天體征：肝臟檢查（1）叩診：沿著右鎖骨中線，成人肝臟上下界限在女性為9±2cm，男性為11±2cm肝濁音界突然減少可見于：大量肝壞死、橫結(jié)腸腔積氣觸診：肝臟的大小、質(zhì)地、邊緣厚薄及是否光滑或不規(guī)則、有無結(jié)節(jié)及壓痛等叩擊痛與觸痛：提示進(jìn)行性肝細(xì)胞壞死或并發(fā)肝炎和肝周圍炎第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天體征：肝臟檢查（2）輕度肝腫大：病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、膽管結(jié)石和肝外膽道感染肝緣變鈍、變厚：肝內(nèi)浸潤性、充血性或腫瘤性病變肝左葉腫大：肝臟血吸蟲病肝臟明顯增大，右肋緣下＞10cm：原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、淋巴瘤、酒精性肝病、嚴(yán)重充血性心力衰竭、肝浸潤性病變、慢性粒細(xì)胞白血病第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天體征：脾臟檢查：正常人脾臟捫不到脾臟增大協(xié)助以下疾病的診斷分析：門脈高壓（肝硬化或其它原因），慢性血吸蟲病，感染，白血病，淋巴瘤皮膚粘膜改變：黃疸、血管蜘蛛痣、肝掌、黃疣、皮下淤點(diǎn)和淤斑、皮膚色澤（黝黑）、皮膚搔痕

第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天體征：腹部檢查：注意腹部有無膨隆，腹壁皮膚的側(cè)支循環(huán)及血流方向，手術(shù)疤痕，腹部有無叩痛和腫塊腹水的檢查：臍疝、移動性濁音肝臭其他：男性乳房發(fā)育，掌攣縮等神經(jīng)精神改變：定向力計(jì)算力、撲翼樣震顫第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肝臟的生理功能肝功能損害的原因肝功能損害的臨床表現(xiàn)肝功能損害的輔助檢查肝臟疾病的初步分析護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查生化檢查：病原學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：內(nèi)鏡檢查：肝臟活組織檢查：第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天生化檢查（1）：反映肝細(xì)胞有無受損及嚴(yán)重程度的指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT（GPT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST（GOT）、腺苷脫氨酶（ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）反映肝細(xì)胞生物合成和代償能力的指標(biāo)：總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、膽堿酯酶（CHE）、凝血酶原時間（PT）、膽固醇（CHOL）第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天生化檢查（2）：反映肝臟排泄、分泌及解毒功能的指標(biāo)：總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、總膽汁酸（TBA）、血氨（NH3）反映膽汁淤積的指標(biāo)：堿性磷酸酶（ALP）、r－谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、5′－核苷酸酶（5′－NT）第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天生化檢查（3）：反映肝臟慢性炎癥和纖維化的指標(biāo)：Ⅲ型前膠原氨基肽（PⅢP）、Ⅳ型膠原（Ⅳ/PC）、層黏蛋白（LN）、透明質(zhì)酸（HA）肝細(xì)胞異常增生的檢測：甲胎蛋白（AFP）、GGT同工酶第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查病原學(xué)檢查：病毒標(biāo)記物（乙肝兩對半、HBVDNA定量、甲肝或戊肝抗體、HCVRNA定量等），細(xì)菌培養(yǎng)，大便找肝吸蟲卵影像學(xué)檢查：肝臟B超，CT，MRI，MRCP、血管造影、膽管造影第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查內(nèi)鏡檢查：胃鏡（食管胃底靜脈曲張、門脈高壓性胃?。晝?nèi)鏡（門脈系統(tǒng)有否栓塞），腹腔鏡肝臟活組織檢查：

協(xié)助診斷和治療：如慢性肝炎的分期、分級的評估，肝內(nèi)占位病變的性質(zhì)注意適應(yīng)證、禁忌證第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肝臟的生理功能肝功能損害的原因肝功能損害的臨床表現(xiàn)肝功能損害的輔助檢查肝臟疾病的初步分析護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肝臟疾病的初步分析不潔飲食史，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉疼痛，隨后出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高，肝區(qū)叩痛

－－－急性病毒性肝炎？－－－進(jìn)一步檢查病毒標(biāo)記物第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肝臟疾病的初步分析用藥后或用藥過程中出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高，伴發(fā)熱、皮疹等過敏表現(xiàn)

－－－藥物性肝病？－－－停用可疑藥物

第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肝臟疾病的初步分析青中年女性，有月經(jīng)異常，關(guān)節(jié)炎，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高，伴高丙種球蛋白血癥

－－－自身免疫性肝炎？－－－進(jìn)一步檢查自身抗體及除外乙肝感染第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肝臟疾病的初步分析長期大量飲酒史，男性乳房發(fā)育，AST、GGT升高為主－－－酒精性肝病?黃疸、體重減輕大于5kg

－－－提示肝、膽、胰惡性腫瘤？

－－－腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天然而臨床上患者常常出現(xiàn)多個疾病重疊：乙肝＋藥物性肝?。扛尾〉脑\斷：應(yīng)根據(jù)：病史臨床表現(xiàn)輔助檢查

作出綜合分析和判斷第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肝臟的生理功能肝功能損害的原因肝功能損害的臨床表現(xiàn)肝功能損害的輔助檢查肝臟疾病的初步分析護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肝病的治療綜合治療：一般治療：包括基礎(chǔ)、支持和心理治療病因治療：抗病毒治療，戒酒，停用有關(guān)藥物和可疑藥物，免疫調(diào)節(jié)護(hù)肝藥物的應(yīng)用：人工肝：并發(fā)癥的防治：感染、消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征介入或外科治療：動脈栓塞、肝移植第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用目前尚無特效的治療藥物，許多病人都是經(jīng)綜合措施治療康復(fù)的除非經(jīng)雙盲、對照、隨機(jī)和多中心的研究鑒定，不宜過于強(qiáng)調(diào)某一藥物的療效加強(qiáng)對現(xiàn)有藥物的認(rèn)識，合理用藥，則可在一定程度上提高療效第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天護(hù)肝藥物的臨床應(yīng)用緩解炎癥抗氧化、解毒降酶細(xì)胞膜保護(hù)作用退黃改善肝臟微循環(huán)，促膽汁分泌改善肝細(xì)胞代謝促進(jìn)肝細(xì)胞再生抗纖維化目前大多數(shù)護(hù)肝藥物都同時具有多種作用，常見的作用包括：第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天緩解炎癥藥物：激素：目前不主張使用激素，適用于慢肝伴明顯自身免疫表現(xiàn)者，淤膽型肝炎甘草酸：包括：甘草甜素、復(fù)方甘草酸苷（美能）、甘草酸二銨（甘利欣）、強(qiáng)力寧有激素樣的結(jié)構(gòu)，可阻礙固醇類滅活，發(fā)揮類固醇樣作用第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天抗氧化、解毒藥物：還原型谷胱甘肽、硫普羅寧：都含有巰基，有清除自由基、保護(hù)肝細(xì)胞膜、解除外源性有毒物質(zhì)的毒性等作用葡醛內(nèi)酯：肝泰樂乙酰半胱氨酸：為乙酰氨基酚過量中毒的針對性解藥第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天降酶藥物：聯(lián)苯雙酯：對ALT有較好的降酶效果，80%病人服藥后可于1月內(nèi)降至正常；但停藥后易反跳，常需待ALT正常3~5月后才漸減藥

五酯片：有較好的降酶效果，停藥后易反跳水飛薊素：從水飛薊的種子提取的化合物對細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)及細(xì)胞代謝有穩(wěn)定作用，可抑制血清ALT、AST升高，同時有促進(jìn)膽汁分泌、降低血清總膽固醇及肝臟脂質(zhì)的含量第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞膜保護(hù)劑：多烯磷脂酰膽堿易善復(fù)、易必生細(xì)胞膜成分，能促進(jìn)肝細(xì)胞膜的再生修復(fù)，防止肝細(xì)胞壞死，促使肝臟的脂肪代謝、蛋白質(zhì)合成及解毒功能恢復(fù)正常常用于脂肪肝，藥物或酒精引起的肝損害

第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天退黃藥物（1）：熊去氧膽酸：為淤膽型肝炎首選，通過生理或理化作用減輕膽鹽毒性：①抑制腸道吸收有毒內(nèi)源性膽鹽；②抑制有毒內(nèi)源性膽鹽進(jìn)一步分泌膽汁；③改變細(xì)胞代謝的關(guān)鍵途徑，減少膽鹽的毒性作用；④利膽作用；⑤穩(wěn)定肝細(xì)胞膜

腺苷蛋氨酸（思美泰）：有顯著的促膽汁排泄功能，利膽降黃效果較好，適用于伴有黃疸的各種肝損害門冬氨酸鉀鎂：參與肝臟的三羧酸循環(huán)和鳥苷酸循環(huán)，兼有降血氨作用第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天退黃藥物（2）：中成藥制劑：丹參注射液：可擴(kuò)張血管、改善肝內(nèi)微循環(huán)，促進(jìn)壞死肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，抑制肝臟纖維組織增生，抗纖維化作用；對本品過敏者禁用苦參堿：兼有解毒、降酶、抑制乙肝病毒復(fù)制的作用茵梔黃注射液、茵梔黃顆粒第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天改善肝臟微循環(huán)，促膽汁分泌：可選用：低分子右旋糖苷250~500ml、654-210~20mg、肝素1250~2500u，靜滴中成藥制劑：丹參注射液、丹參五味子片以上藥物用于凝血酶原時間不長病人，尤適用于伴有肝內(nèi)游膽患者，注意此類藥物會使PT延長

前列地爾（凱時）：擴(kuò)張肝臟血管，10～20ugqd，靜滴；肝癌或懷疑肝癌者慎用第47頁,