肺炎病例討論

關(guān)于肺炎病例討論主訴反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽半個(gè)月。

第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史緣于入院前半個(gè)月患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，無畏冷、寒戰(zhàn)，伴咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，有痰不易咳出，有流涕，無鼻塞，無憋喘，無胸悶、胸痛，無咯血、盜汗，就診于本地診所，先后給予輸液治療2天（具體藥物不詳）及“先鋒”靜滴治療2天，病情無好轉(zhuǎn)。第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史入院1周前患兒仍反復(fù)發(fā)熱，最高體溫39℃，無畏冷、寒戰(zhàn)，咳嗽較前加重，有痰不易咳出，就診于南昌高新醫(yī)院，先后給予“先鋒”靜滴治療2天、“喜炎平”肌注治療2天，患兒熱退，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，之后一直口服“頭孢克肟”治療。第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史入院前2天患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，無畏冷、寒戰(zhàn)，仍有咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，有痰不易咳出，無其他不適癥狀?；純鹤云鸩∫詠砭瘛⑺呖?，食納稍差，二便如常。

第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天既往史既往史：按計(jì)劃預(yù)防接種，否認(rèn)先天性疾病及慢性病史，否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史及接觸史。有“青霉素類”及“阿奇霉素”藥物過敏史，否認(rèn)食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，無輸血史。

個(gè)人史及家族史：無特殊。第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天體格檢查T38.7℃,P

95次/分,R28次/分,W17.5Kg

BP94/56mmHg

查體：營養(yǎng)欠佳，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，淺表淋巴結(jié)未觸及。口唇紅，咽部充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸軟，胸廓對(duì)稱無畸形，未見吸凹征，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，觸覺語顫無明顯差異，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音。心腹查體未見陽性體征。第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查血常規(guī)（2015-10-13南昌高新醫(yī)院）：WBC20.48x10^9/L，NEUT15.48x10^9/L，N75.6%，L19.6%，PLT610x10^9/L

。第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天討論1、初步診斷?2、還需完善哪些檢查?3、與哪些疾病相鑒別？4、治療方案?第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天病因細(xì)菌和病毒。發(fā)達(dá)國家以病毒為主，發(fā)展中國家以細(xì)菌為主。第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天病理肺組織充血、水腫、炎性浸潤。肺泡內(nèi)充滿滲出物，經(jīng)肺泡壁通道（kohn孔）向周圍肺組織蔓延呈點(diǎn)片狀炎癥灶。若病變?nèi)诤铣善?，可累及多個(gè)肺小葉或更廣泛。第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)主要累及呼吸系統(tǒng)

癥狀：發(fā)熱：體溫可達(dá)38℃-40℃，多為不規(guī)則發(fā)熱，亦可為弛張熱或稽留熱咳嗽：咳嗽較頻繁，早期為刺激性干咳，以后有咳痰

氣促：多出現(xiàn)于發(fā)熱咳嗽之后，呼吸可達(dá)40-80次分，并有鼻翼扇動(dòng)，重者呈點(diǎn)頭樣呼吸、口唇發(fā)紺全身癥狀

第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)體征：呼吸增快、發(fā)紺、三凹征，肺部體征早期不明顯或僅呼吸音粗糙，以后可聞固定性中、細(xì)濕羅音，叩診多正常。若病灶融合擴(kuò)大累及部分或整個(gè)肺葉，則出現(xiàn)相應(yīng)肺實(shí)變體征，如語顫增強(qiáng)、叩診濁音，聽診呼吸音減弱或出現(xiàn)支氣管呼吸音。第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)重癥：除呼吸系統(tǒng)外，尚累及其它系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)：中毒性腦病、腦水腫消化系統(tǒng)：中毒性腸麻痹、消化道出血DIC、抗利尿激素異常分泌綜合征第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查一、外周血檢查1、白細(xì)胞檢查細(xì)菌性肺炎的白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增高，可見核左移，胞漿中見中毒顆粒。病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，有時(shí)見異型淋巴細(xì)胞。2、C反應(yīng)蛋白（CRP）細(xì)菌感染時(shí)，血清CRP濃度上升。第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查二、病原學(xué)檢查1.細(xì)菌培養(yǎng)：痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)，也可行氣管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液或肺活檢組織細(xì)菌培養(yǎng)；2.病毒分離和鑒定：7日內(nèi)行鼻咽或氣管分泌物病毒分離3.病原特異性抗體檢測、病原體PCR或DNA檢測第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查X線檢查早期見肺紋理增粗，透過度減低，以后雙肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等點(diǎn)狀或小片絮狀影，或融合成片狀陰影。有肺不張或肺氣腫。斑片狀陰影亦可融合成大片，甚至波及節(jié)段。第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天治療原則：控制炎癥、改善肺的通氣功能、對(duì)癥治療、防止和治療并發(fā)癥。一般治療：加強(qiáng)營養(yǎng)、保持室內(nèi)空氣流通，適宜室溫（18-20C°）及相對(duì)濕度60%。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除上呼吸道分泌物，變換體位，以利痰液排出。病原治療：選擇合適的抗生素，考慮病毒感染者可予抗病毒。對(duì)癥治療：包括氧療、保持呼吸道通暢、支氣管解痙劑等糖皮質(zhì)激素：中毒癥狀明顯、嚴(yán)重憋喘、感染性休克等重癥肺炎并發(fā)癥的治療及其它治療。第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天病史特點(diǎn)？（討論）1）學(xué)齡期兒童，起病急，有“青霉素類”及“阿奇霉素”藥物過敏史；2）以發(fā)熱、咳嗽、咳痰為主要臨床表現(xiàn)；3）查體：雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音；4）血象明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主。第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天初步診斷？（討論）支氣管肺炎第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天還需要做哪些檢查？（討論）痰液、血液培養(yǎng)尋找病原學(xué)依據(jù)CRP血沉結(jié)核抗體抗O胸部X線或CT平掃G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)查找真菌感染依據(jù)第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天需與哪些疾病相鑒別?（討論）1.急性支氣管炎：以咳嗽為主，一般無發(fā)熱或僅有低熱，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干濕啰音。X線肺紋理增多，排列紊亂。2.肺結(jié)核:嬰幼兒活動(dòng)性肺結(jié)核的癥狀及X線影像改變與支氣管肺炎相似，但肺部啰音常不明顯。一般有結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。3.支氣管異物:吸入異物可致支氣管部分或完全阻塞而導(dǎo)致肺氣腫或肺不張，易繼發(fā)感染、引起肺部炎癥。第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天入院輔助檢查血沉:26.00MM/H↑;血常規(guī):血紅蛋白:133g/L、淋巴細(xì)胞百分比:35.2%、中性粒細(xì)胞百分比:56.6%、血小板:636*10^9/L↑

、紅細(xì)胞:4.61*10^12/L、白細(xì)胞:15.11*10^9/L↑;

CRP:C-反應(yīng)蛋白:6.00mg/L;抗O及結(jié)核抗體未見異常。胸部CT平掃:左肺上葉感染，建議治療后復(fù)查。

第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天治療方案？（討論）1.一般治療：保持室內(nèi)空氣流通，適宜室溫及濕度，加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食富含蛋白及維生素。變換體位及拍背以利痰液排出。2.選擇合適的抗生素：覆蓋常見病原菌（肺炎鏈球菌、大腸桿菌、銅綠），或根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡八幬锩舾行粤餍胁W(xué)調(diào)查結(jié)果選擇敏感藥物，病原明確可根據(jù)病原選擇合適的抗生素3.對(duì)癥治療第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天初始用藥記錄頭孢曲松鈉（羅氏芬）1.0g靜滴qd炎琥寧80mg靜滴qda-糜蛋白酶

1333iu霧化tid維生素C1.5g靜滴qd第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天入院3天后患兒熱退，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，無咳痰，雙肺呼吸音稍粗，左上肺可聞及濕羅音。復(fù)查血常規(guī)+CRP:血紅蛋白:131g/L、淋巴細(xì)胞百分比:50.5%、中性粒細(xì)胞百分比:39.5%、血小板:590*10^9/L、紅細(xì)胞:4.77*10^12/L、白細(xì)胞:9.50*10^9/L、C-反應(yīng)蛋白:0.90mg/L

第26頁,共28頁，2024年2月25日，星期天入院10天后

患兒無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音稍粗，未聞及啰音。復(fù)查血常規(guī)+CRP:血紅蛋白:128g/L、淋巴細(xì)胞百分比:36.4%、中性粒細(xì)胞百分比:51.