胎兒持續(xù)肺動脈高壓PPHN

關(guān)于胎兒持續(xù)肺動脈高壓PPHN1969年Gersony及其同事首先報道出生后不久即出現(xiàn)明顯青紫等缺氧癥狀，但無嚴重呼吸困難和心臟結(jié)構(gòu)病變。有明顯的肺動脈壓力升高以及血液經(jīng)卵圓孔和動脈導(dǎo)管從右向左分流的證據(jù)，從而提出新生兒持續(xù)肺動脈高壓癥的概念。是一種較為常見的兒科危重病癥，發(fā)生率約為1‰活產(chǎn)新生兒，其臨床死亡率可高達30％。致病因素復(fù)雜，與胎兒宮內(nèi)生長遲緩、慢性缺氧、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期窒息、新生兒肺透明膜病、胎糞吸入綜合癥等多種疾病有關(guān)。第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天新生兒持續(xù)肺動脈高壓又稱持續(xù)胎兒循環(huán),是指新生兒生后由于多種病因引起的肺血管阻力持續(xù)性增高,導(dǎo)致肺動脈壓超過體循環(huán)壓,使胎兒型循環(huán)過渡至正常成人型循環(huán)發(fā)生障礙,從而引起血液經(jīng)由卵圓孔和動脈導(dǎo)管由右向左分流,導(dǎo)致靜脈血進入體循環(huán)引起頑固的低氧血癥,同時流經(jīng)肺循環(huán)的血液減少,造成進一步的循環(huán)性缺氧。第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天病理機制:出生后循環(huán)系統(tǒng)不能迅速地從胎兒型轉(zhuǎn)變?yōu)槌扇诵?，肺循環(huán)尤其是肺動脈阻力持續(xù)增高和肺血流速度明顯增快，右心壓力逐漸升高繼而超過左心壓力，導(dǎo)致大量未經(jīng)氣體交換的非氧合血液經(jīng)動脈導(dǎo)管和卵園孔從右向左分流。臨床表現(xiàn)：難以糾正的頑固性低氧血癥和青紫，X線胸片上肺組織的病變程度與臨床低氧血癥嚴重程度不成比例，超聲心動圖檢查可以排除心臟的器質(zhì)性病變，是新生兒多種疾病引起死亡的最終病理途徑。第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天主要病理類型1

肺血管發(fā)育不全指呼吸道、肺泡及相應(yīng)的肺小動脈數(shù)量減少,血管床面積減少，肺血管阻力增加,見于先天性膈疝、肺發(fā)育不良等,也稱特發(fā)性新生兒持續(xù)肺動脈高壓。其治療效果最差。2肺血管發(fā)育不良

指肺血管數(shù)量正常，但由于多種原因?qū)е卵芷交》屎?，管腔縮小，血流受阻，肺血管阻力增高。慢性宮內(nèi)缺氧可引起肺血管重構(gòu)和中層肌肥厚,胎兒動脈導(dǎo)管早期關(guān)閉(如母親用阿司匹林、吲哚美辛等)可繼發(fā)肺血管增生,治療效果較差。3肺血管適應(yīng)不良指肺血管阻力在生后不能迅速下降,而其肺小動脈數(shù)量及肌層解剖結(jié)構(gòu)正常。常見于圍生期應(yīng)激,如酸中毒、低體溫、低氧血癥、胎糞吸入、高碳酸血癥等。肺血管阻力增高可逆,是最常見的病理類型，治療效果相對較好。第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天臨床分類：原發(fā)性、繼發(fā)性

原發(fā)性PPHN

肺血管發(fā)育不全和肺血管發(fā)育不良，主要與慢性宮內(nèi)缺氧、圍產(chǎn)期窒息、胎盤功能不全、母親長期攝入水楊酸或消炎痛致動脈導(dǎo)管收縮有關(guān)。

繼發(fā)性PPHN

肺血管的異常收縮，見于呼吸窘迫綜合癥、胎糞吸入綜合癥、感染性肺炎、氣胸、肺透明膜病等，也見于膈疝、先天性肺發(fā)育不良及心肌損害、心功能不全、紅細胞增多癥等特發(fā)性PPHN。第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查血氣分析：PaO2明顯降低，PaCO2相對正常。胸部X線：50%的患兒心臟增大。單純特發(fā)性PPHN,肺野常清晰，肺血管影少。其他原因所致的PPHN則表現(xiàn)為相應(yīng)的X線特征。心電圖：右室優(yōu)勢,也可出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)。第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天高氧試驗：頭罩或面罩吸入100%的氧氣5～10min,如缺氧無改善或測定導(dǎo)管后動脈PaO2<50mmHg(1mmHg=0.133kPa)時,提示存在PPHN或紫紺型先心病。第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天高氧高通氣試驗：對高氧試驗后仍發(fā)紺者,在氣管插管或面罩下行氣囊通氣,頻率為100～150次/分,使PaCO2下降至臨界點(20～30mmHg),如為PPHN,PaO2可大于100mmHg,而紫紺型先心病PaO2增高不明顯。如需較高的通氣壓力(>3.92kPa)才能使PaCO2下降到臨界點,則提示PPHN患兒預(yù)后不良。第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天動脈導(dǎo)管開口前(常取右橈動脈)及動脈導(dǎo)管開口后的動脈(常為左橈動脈、臍動脈或下肢動脈)血氧分壓差當二者差值大于15～20mmHg,或兩處的經(jīng)皮氧飽和度差>10%,同時又能排除先心病時,提示患兒有PPHN并存在動脈導(dǎo)管水平的右向左分流。因為卵圓孔水平也可出現(xiàn)右向左分流,故該試驗陰性并不能完全排除PPHN。第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天心臟彩超證實肺動脈高壓存在，即肺動脈收縮壓(PASP)>30mmHg；同時存在血液經(jīng)卵圓孔和動脈導(dǎo)管分流的證據(jù)，并排除器質(zhì)性心臟病。當臨床出現(xiàn)低氧血癥的程度與患兒肺部病變不成比例且排除先天性心臟畸形時,應(yīng)考慮PPHN的可能。PPHN并不是一種單一的疾病,而是由多種因素所導(dǎo)致的臨床綜合征。第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

診斷依據(jù)1、明顯的肺動脈壓力升高；2、吸入純氧時仍有嚴重的低氧血癥，伴有或不伴有酸中毒；3、超聲檢查無心臟及大血管解剖學(xué)異常；4、有血液自卵圓孔或動脈導(dǎo)管右向左分流的證據(jù)。并根據(jù)肺動脈收縮壓力(PulmonaryArterySystolicPressure,PASP)的大小分為輕、中、重三度，即輕度PASP為30-49mmHg，中度50-69mmHg，重度>70mmHg。第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天治療目的：降低肺血管床的壓力，同時維持正常的體循環(huán)壓，逆轉(zhuǎn)血液的右向左分流、提高體循環(huán)血液中氧的含量、改善患兒的缺氧癥狀。治療方法主要包括：1、血管擴張劑的應(yīng)用；2、機械通氣療法；3、外源性一氧化氮吸入療法；4、體外膜氧合技術(shù)等。第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天高濃度吸氧可使動脈導(dǎo)管反應(yīng)性收縮閉合，減少體循環(huán)與肺循環(huán)之間血液的分流，造成肺動脈壓力進一步升高，不易緩解患兒的缺氧癥狀，稱之為頑固性或難治性低氧血癥（refractoryhypoxemia）臨床表現(xiàn)為患兒的青紫癥狀起伏不定、血氧濃度波動較大，而長期的高濃度吸氧還可能使II型肺泡上皮細胞受損、表面活性物質(zhì)生成不足，以及產(chǎn)生慢性肺功能損傷性疾病如支氣管肺發(fā)育不良(BPD)等。吸入氧濃度40%較合適第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天血管擴張性藥物在靜脈給藥后藥效都不具有器官或組織的選擇性，即在擴張肺血管的同時也將導(dǎo)致機體其它臟器的血管擴張，引起體循環(huán)的壓力下降，并可能導(dǎo)致嚴重的后果。在應(yīng)用血管擴張劑治療PPHN時不可避免的都將面臨體循環(huán)壓下降的危險。單純擴張血管藥物治療PPHN的臨床療效不穩(wěn)定，因此只能作為臨床治療的輔助方法。第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天使用正性肌力藥物如多巴胺2～10μg/kg·min和(或)多巴酚丁胺5～10μg/kg·min以增加心搏量而維持血壓。保持患兒安靜硫酸鎂能拮抗Ca2+進入平滑肌細胞,影響前列腺素的代謝,抑制兒茶酚胺的釋放,降低平滑肌對縮血管藥物的反應(yīng)。其負荷量200mg/kg,20min靜脈滴注,維持量20～150mg/kg·h持續(xù)靜脈滴注,可連用1～3d,但需監(jiān)測血鈣和血壓。酚妥拉明（立其?。?、妥拉蘇林第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天前列腺素和前列環(huán)素(PGI2)

如前列腺素E1、PGI2。PPHN是因在前毛細血管存在前列環(huán)素合成酶缺乏而引起的;PGI2能增加牽張引起的肺表面活性物質(zhì)(PS)的分泌，在低氧時,PGI2對降低肺血管阻力尤其重要。近年來證實氣管內(nèi)應(yīng)用PGI2能選擇性降低肺血管阻力,與磷酸二酯酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。臨床應(yīng)用初始劑量0.02μg/kg·min,在4～12h漸增至0.06μg/kg·min,并維持3～4d。第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天磷酸二酯酶抑制劑NO引起的肺血管擴張在很大程度上取決于可溶性cGMP的增加。cGMP通過特異性磷酸二酯酶滅活。故抑制磷酸二酯酶活性有放大NO作用的效果,這類藥物有雙嘧達莫、扎普司特、西地那非、米力農(nóng)等。

第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天西地那非(Sildenafil)磷酸二酯酶V型抑制劑，兒科尤其是新生兒臨床相關(guān)資料不足。不良反應(yīng)主要包括低血壓、鼻塞、消化不良、腹瀉、頭痛及面部潮紅等。霧化吸入西地那非可選擇性作用于肺血管，新生動物實驗結(jié)果顯示可緩解肺動脈高壓。米力農(nóng)(Milrinone)是磷酸二酯酶Ⅲ型抑制劑，靜脈應(yīng)用米力農(nóng)主要的不良反應(yīng)是低血壓。霧化吸入米力農(nóng)與靜脈應(yīng)用相比，同樣可降低肺動脈壓力，并且不會導(dǎo)致低血壓，近來受到學(xué)者們的關(guān)注。

第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天硝酸甘油霧化吸入療法研究發(fā)現(xiàn),硝酸甘油等擴血管藥物的吸入治療在降低肺動脈壓力方面能夠與靜脈給藥達到同等療效,方法簡單,較為安全。硝酸甘油進入體內(nèi)后可通過與內(nèi)皮細胞上的受體結(jié)合生成亞硝酸,后者與氧結(jié)合生成NO,發(fā)揮其選擇性擴張肺小動脈的作用。內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天肺表面活性物質(zhì)（PS）呼吸機應(yīng)用時保持肺的最佳擴張狀態(tài)及合適的通氣/血流比例是PPHN治療的重要條件,低肺容量可引起間質(zhì)的牽力下降,繼而肺泡萎陷,相應(yīng)的血管反射性收縮,肺動脈壓力增高;而肺泡過度擴張則會引起肺泡血管受壓。PS應(yīng)用能使肺泡均一擴張,肺血管阻力下降。此外,胎糞吸入性肺炎等可產(chǎn)生繼發(fā)性PS缺乏,使PPHN加重,這也是PS應(yīng)用的依據(jù)。第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天呼吸機治療

(1)采用高通氣策略,將PaO2維持在80mmHg左右,PaCO230～35mmHg,當患兒經(jīng)12～48h趨于穩(wěn)定后,可將氧飽和度維持在>90%,為盡量減少肺氣壓傷,可允許PaCO2稍升高。(2)如患兒無明顯肺實質(zhì)性疾病,呼吸頻率可設(shè)置于60～

80次/min,PIP25cmH2O,PEEP2～4cmH2O,吸氣時間0.2～0.4s,呼吸機流量20～30L/min。當有肺實質(zhì)性疾病時,可用較低的呼吸頻率,較長的吸氣時間,PEEP可設(shè)置為4～6cmH2O。如氧合改善不理想,可試用高頻通氣治療。第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天高頻通氣(HFOV)

HFOV能使肺泡充分均一擴張,具有常頻機械通氣（CMV）不可替代的優(yōu)越性。吸氣和呼氣的動力都是由機械提供的。吸氣時，氣體被驅(qū)入氣道，呼氣時，氣體被主動吸出。

第23頁,共25頁，2024年2月25日，星期天