結(jié)核性腦膜炎護(hù)理查房

關(guān)于結(jié)核性腦膜炎護(hù)理查房查房目的1、對(duì)結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識(shí)達(dá)到熟練掌握2、了解抗結(jié)核藥物的種類及特點(diǎn)第2頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例資料一般資料:

患者鐘琴元，女，68歲，因發(fā)熱、頭痛、頭暈20天于2014年9月28日入院，診斷為發(fā)熱、頭痛查因收入我科。第3頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例資料入院查體：T38.1℃P80次/分R20次/分BP120/70mmhg體質(zhì)消瘦，精神較差。陽(yáng)性檢查結(jié)果及體征：胸部ct檢查：支氣管疾患腹部ct檢查：心包少量積液，左腎囊腫頭顱磁共振：老年腦改變，腦白質(zhì)變性、腦內(nèi)缺血灶心電圖：竇性心律，T波地平示心肌缺血第4頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦脊液檢查：氯化物測(cè)定105.4mmol/L↓(119～129mmol/L)糖定量0.97mmol/L↓(3.6～4.5mmol/L)蛋白定量0.13g/L↓(0.15～0.45g/L)，潘迪氏試驗(yàn)陽(yáng)性+。電解質(zhì)：鈉127.1mmol/L↓(135-145mmol/L)氯90.60mmol/L↓(95-105mmol/L)。血脂：總膽固醇5.58mmol/L↑(2.8～5.17mmol/L)血常規(guī)：白細(xì)胞：3.78×109/L↓(

（4.0～10.0）×10*9/L

),血紅蛋白107g/L↓(女性110～150g/L)第5頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天第6頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例資料診斷：1、顱內(nèi)感染：結(jié)核可能性大2、后循環(huán)缺血3、輕度貧血4、低鈉血癥5、低氯血癥6、低蛋白血癥7、高膽固醇血癥8、心包少量積液9、左腎囊腫第7頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例資料治療方案：

1.臥床休息，

2.中心吸氧3.10.9起四聯(lián)抗癆治療(利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)，口服藥通過(guò)血腦屏障受限于10.18改異煙肼、利福平靜滴用藥4.抗感染、保肝、退熱(頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、復(fù)合輔酶、痰熱清)5.腰椎穿刺測(cè)顱壓、腦脊液送檢。第8頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天第9頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理問(wèn)題P1疼痛頭痛P2發(fā)熱P3潛在并發(fā)癥顱內(nèi)高壓/腦疝P4有跌倒、墜床的危險(xiǎn)身體虛弱、乏力P5有窒息的危險(xiǎn)P6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低鉀、低鈉、低氧血癥P7知識(shí)缺乏P8焦慮P9自理能力缺陷第10頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：P1疼痛頭痛。1.調(diào)整環(huán)境，避免光線、溫度、聲音刺激，減少探視，保持充足睡眠。

2.適當(dāng)采取高枕臥位，以使顱內(nèi)壓下降，減輕頭痛。第11頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：P2發(fā)熱：1、物理降溫：水的溫度以32—34℃為宜，可使全身血管擴(kuò)張，有利于散熱。2.、39度以上每4小時(shí)測(cè)體溫一次3、酒精擦?。河?0—50％酒精擦拭頸部、腋窩、胸部、腹股溝等大血管處。4、多飲溫開(kāi)水、注意保暖，及時(shí)更換衣服，保持皮膚清潔、干燥。

第12頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：P3潛在并發(fā)癥顱內(nèi)高壓/腦疝1.顱壓高時(shí)腰椎穿刺應(yīng)在應(yīng)用脫水劑半小時(shí)后進(jìn)行，腰穿后去枕平臥4～6h，以防腦疝發(fā)生。2.避免屏氣、劇烈咳嗽、便秘、尿潴留，氣道堵塞等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加的誘因，預(yù)防腦疝的發(fā)生。第13頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：P4有跌倒、墜床的危險(xiǎn)身體虛弱、乏力1、家屬24小時(shí)陪護(hù)。

2、起床時(shí)動(dòng)作宜慢、家屬攙扶。

3、用物放在觸手可及的地方。4、衣物舒適、寬松，不過(guò)長(zhǎng)。第14頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：P5有窒息的危險(xiǎn)

保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。解松衣領(lǐng)，及時(shí)清除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，以防誤吸發(fā)生窒息或吸入性肺炎。

第15頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：P6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低鉀、低鈉、低氧血癥給予低鹽低脂，高蛋白飲食，提供足夠熱量、蛋白質(zhì)及維生素食物，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。進(jìn)食宜少量多餐，遵醫(yī)囑由靜脈補(bǔ)液，口服濃鈉、10%氯化鉀，維持水、電解質(zhì)平衡。

第16頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施P7知識(shí)缺乏

1.給予用藥知識(shí)指導(dǎo)，告知其早期、聯(lián)合、規(guī)律、足量、全程用藥對(duì)疾病治療的重要性。

2.給予疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。第17頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施P8焦慮患者對(duì)預(yù)后尤為擔(dān)心，護(hù)理人員應(yīng)予以耐心解釋和心理上的支持，給予關(guān)心、照顧，幫助其消除緊張焦慮心理。第18頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施P9自理能力缺陷加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，給予生活上的幫助，使患者有安全感，有利于患者配合治療。第19頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康教育1.給予出院指導(dǎo)，室內(nèi)每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，衣物被褥日光下暴曬2小時(shí)。

2.盡量與家人分室居住，餐飲用具單獨(dú)使用，煮沸消毒。第20頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康教育3、責(zé)任護(hù)士詳細(xì)告知患者出院帶藥的服用方法、注意事項(xiàng)，以及功能鍛煉的方法。4、注意勞逸結(jié)合，保持開(kāi)朗的心情，注意飲食營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。5、囑患者出院后必須按時(shí)按量服用抗結(jié)核藥物,并定期到醫(yī)院復(fù)查腦脊液、血常規(guī)、肝功能,并注意休息,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),避免勞累、受涼,以免加重病情。第21頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天知識(shí)鏈接---相關(guān)知識(shí)掌握概述臨床表現(xiàn)正常腦壓值結(jié)核性腦膜炎腦脊液的改變腰椎穿刺術(shù)護(hù)理抗結(jié)核藥物的特性總結(jié)第22頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述結(jié)核性腦膜炎(簡(jiǎn)稱結(jié)腦)是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見(jiàn)的類型。是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦血管及部分腦實(shí)質(zhì)病變的疾病。結(jié)核性腦膜炎在我國(guó)仍為常見(jiàn)病。由于病變所在部位及病理變化，致使結(jié)腦死亡率高、致殘率高，是一嚴(yán)重的結(jié)核病。結(jié)腦的發(fā)病率與整個(gè)結(jié)核病的發(fā)病情況有關(guān)。我國(guó)幅員廣大．各地發(fā)病率有所不同。總的特點(diǎn)為兒童發(fā)病高于成年入．農(nóng)村高于城市．北方高于南方。

第23頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直

晚期（昏迷期）顱壓增高可能導(dǎo)致腦疝

早期(前驅(qū)期)發(fā)熱、食欲減退、消瘦、乏力、納差、盜汗

典型結(jié)腦起病緩慢,人為分為三期

第24頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常人腦壓值正常人腦壓在70-160cmH2O之間

第25頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦脊液檢查：顱壓升高180~200mmh2o以上，腦脊液呈毛玻璃狀，細(xì)胞數(shù)在(100~1000)×106/L。腦脊液生化，典型者糖、氯化物同時(shí)降低，蛋白質(zhì)升高(糖＜2.5mm0l/L,氯化物＞197.4mmol/L，蛋白＞450mg/L)是結(jié)核性腦膜炎的典型標(biāo)志.第26頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰椎穿刺術(shù)前護(hù)理1.顱壓高時(shí)腰椎穿刺應(yīng)在應(yīng)用脫水劑半小時(shí)后進(jìn)行。2.評(píng)估病人的文化水平、合作程度；指導(dǎo)病人了解穿刺的目的、特殊體位、過(guò)程及注意事項(xiàng)，消除病人緊張恐懼心理，征得同意后簽字。3.用物準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、無(wú)菌手套、腦壓管、標(biāo)本瓶、膠布、無(wú)菌敷料、5ml注射器、利多卡因及基礎(chǔ)注射盤(pán)。4、指導(dǎo)病人排空大小便，在床上靜臥15-30min第27頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中護(hù)理1、指導(dǎo)和協(xié)助患者保持腰椎穿刺的正確體位：去枕側(cè)臥，背齊床沿，屈頸抱膝，使脊柱盡量前屈2、觀察病人呼吸、脈搏及面色變化，詢問(wèn)有無(wú)不適感3、協(xié)助病人擺放術(shù)中測(cè)壓體位，協(xié)助醫(yī)生測(cè)壓，必要時(shí)協(xié)助做壓頸試驗(yàn)4、協(xié)助醫(yī)生留取所需的腦脊液標(biāo)本并送檢第28頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理去枕平臥4～6h，以防腦疝發(fā)生。觀察病人有無(wú)頭痛、腰背痛、腦疝及感染等穿刺后并發(fā)癥。如穿刺后出現(xiàn)頭痛應(yīng)指導(dǎo)患者多進(jìn)飲料、多飲水，延長(zhǎng)臥床時(shí)間至24h。保持穿刺部位的紗布干燥，觀察有無(wú)滲液、滲血，24h內(nèi)不宜淋浴。第29頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)核治療難點(diǎn)：TB生長(zhǎng)緩慢，甚至可處于對(duì)藥物不敏感的休眠狀態(tài)。TB細(xì)胞壁富含脂質(zhì)，很多藥物不易穿透。TB多位于巨噬細(xì)胞、結(jié)核纖維化、干酪化及厚壁空洞病灶內(nèi)，藥物難以接近。化療反應(yīng)緩慢，治療需數(shù)月到數(shù)年。單藥易產(chǎn)生耐藥性，需聯(lián)合用藥。一線藥：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素二線藥：對(duì)氨水楊酸、乙硫異煙胺、氨硫脲、卷曲霉素、環(huán)絲氨酸、阿米卡星、司帕沙星第30頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天異煙肼（isoniazid，INH），又稱雷米封

——是目前最有效的抗結(jié)核藥物【抗菌作用】1.對(duì)TB有高度選擇性。2.對(duì)靜止期有抑菌作用，對(duì)繁殖期有殺菌作用。3.可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，具細(xì)胞內(nèi)、外殺菌作用。4.單用易產(chǎn)生耐藥性，常聯(lián)合用藥。抗菌機(jī)制：抑制菌體細(xì)胞壁分枝菌酸的合成，致細(xì)胞壁缺損而死亡。第31頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【體內(nèi)過(guò)程】

1.吸收：2.分布：3.代謝：在肝內(nèi)經(jīng)乙酰轉(zhuǎn)移酶代謝有人種和個(gè)體差異，分快代謝型（70min）慢代謝型（3h）4.排泄：代謝物及小部分原形從腎臟排泄?！九R床應(yīng)用】各型結(jié)核病首選，除早期輕癥肺結(jié)核或預(yù)防應(yīng)用外，均宜與其它第一線藥合用第32頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【不良反應(yīng)】1.神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)炎——手腳麻木、震顫、步態(tài)不穩(wěn)中樞興奮癥狀——頭痛、頭暈、興奮、精神異常防治：宜補(bǔ)充VitB6嗜酒、癲癇、精神病史者慎用2.肝臟毒性：3.其他：胃腸反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)

4.肝藥酶抑制劑

第33頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天利福平（rifampicin，RFP）【抗菌作用】1.具廣譜抗菌作用：對(duì)TB、麻風(fēng)、G+球菌(尤耐藥金葡菌)作用強(qiáng)大

對(duì)G-菌、沙眼衣原體及某些病毒有抑制作用2.對(duì)靜止期和繁殖期細(xì)菌均有效3.單用易產(chǎn)生耐藥性,需聯(lián)合用藥抗菌機(jī)制：抑制依賴DNA的RNA多聚酶，阻止mRNA合成第34頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【體內(nèi)過(guò)程】1.吸收：2.分布：3.代謝：4.排泄：注：藥物及代謝物將尿、糞、痰、淚液染成桔紅色。5.肝藥酶誘導(dǎo)劑第35頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床應(yīng)用】1.各型結(jié)核病首選，需聯(lián)合用藥2.治療麻風(fēng)病及耐藥金葡菌所致感染3.外用治療沙眼及敏感菌引起的眼部感染【不良反應(yīng)】1.胃腸道反應(yīng)：2.肝臟毒性：3.過(guò)敏反應(yīng)：4.致畸作用，孕婦禁用第36頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天

乙胺丁醇（ethambutol，EB）特點(diǎn)：1.對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外TB有較強(qiáng)殺菌作用，但不及NIH和RFP，與鏈霉素相似；對(duì)靜止期TB無(wú)效。2.口服吸收快，分布廣泛，腦膜炎時(shí)可透過(guò)血腦屏障。3.耐藥性產(chǎn)生慢，但仍需聯(lián)合用藥治療結(jié)核。4.特征性不良反應(yīng)：球后視神經(jīng)炎

表現(xiàn)為視力下降、紅綠色盲與劑量、療程相關(guān)，定期作視力檢查。第37頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天

吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）特點(diǎn)：1.在中性環(huán)境無(wú)活性，在酸性環(huán)境下對(duì)TB有抑制及殺滅作用。2.口服易吸收，分布廣，可透過(guò)血腦屏障和進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。3.單用易耐藥，常聯(lián)合應(yīng)用。4.高劑量、長(zhǎng)療程常見(jiàn)肝毒性和高尿酸血癥。第38頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天

鏈霉素（streptomycin）

——最早用于抗結(jié)核病的藥物抗結(jié)核特點(diǎn)：抑菌作用不及NIH、RFP脂溶性低，穿透力弱，分布差：不易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，不易透過(guò)血腦屏障，不易進(jìn)入纖維化、干酪化及厚壁空洞病灶。3.單用易耐藥，需聯(lián)合用藥及間歇給藥。4.主要用于早期浸潤(rùn)型結(jié)核。第39頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天

對(duì)氨基水楊酸鈉特點(diǎn)：1.抗TB作用弱，單用無(wú)效。2.耐藥性產(chǎn)生慢。3.口服易吸收，分布廣，不易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)及腦脊液。4.不良反應(yīng)多，作為二線藥與其他藥合用。第40頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天【抗結(jié)核病的應(yīng)用原則】1.早期用藥：(1)

早期病灶內(nèi)TB生長(zhǎng)旺盛，對(duì)藥物敏感。（2）病灶局部血液循環(huán)無(wú)明顯障礙，有利藥物滲人病灶內(nèi)，機(jī)體防御功能較好可獲良效。2.聯(lián)合用藥（1）

療效（2）延緩耐藥性產(chǎn)生（3）

毒性（適當(dāng)降低單藥劑量）以異煙肼為基礎(chǔ)，加1-2種均可；重癥（急粟、腎結(jié)核、結(jié)腦）可三聯(lián)、四聯(lián)第41頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.全程用藥：（1）長(zhǎng)療程法（18個(gè)月）①初始：較強(qiáng)藥物聯(lián)合治療6-9個(gè)月左右

癥狀消失、空洞關(guān)閉、痰菌陰性②鞏固療效：繼續(xù)用藥至少一年?？陕?lián)合用藥或間歇療法（2次/w）

第42頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2)短程療法（6個(gè)月）為強(qiáng)效療法——適于初治1、一線藥三聯(lián)或四聯(lián)2個(gè)月2、異煙肼+利福平4個(gè)月（可間歇療法）優(yōu)點(diǎn)：1、療效好，復(fù)發(fā)率低

2、患者順應(yīng)性好，康復(fù)早

3、毒性反應(yīng)輕

第43頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.規(guī)律用藥：定期、定時(shí)、定量吃藥，是治療成敗的關(guān)鍵5.適宜劑量:劑量適當(dāng)以保證療效和避免毒性病情、用藥、復(fù)查等最好在醫(yī)務(wù)員督視下，確保規(guī)范治療

第44頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天WHO