肺保護(hù)性通氣策略

關(guān)于肺保護(hù)性通氣策略背景麻醉醫(yī)生工作包括：各種肺的管理（健康—ALI/ARDS）機(jī)械通氣：對(duì)健康肺給予非生理通氣（較大潮氣量）會(huì)引起呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI），即使給予保護(hù)性通氣也可能會(huì)引起亞臨床的VILI非心臟手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率2.7%肺部并發(fā)癥：增加死亡率、治療費(fèi)用與住院時(shí)間恰當(dāng)?shù)墓芾砜深A(yù)防或減輕VILI第2頁,共18頁，2024年2月25日，星期天MECHANICALVENTILATIONBiochemicalInjuryBiophysicalInjury-Shear-Overdistension-

IntrathoracicPressure-

Alveolar-Capillarypermeability-

CardiacOutput-

OrganPerfusion

DistalOrgans

M?MSOF(Slutsky&Tremblay,1998)NeutrophilsCytokines,Proteases,SingletO-,ComplementBacteria呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI)第3頁,共18頁，2024年2月25日，星期天AmJRespirCritCareMed1998;157:294-323normallungs5minof45cmH2O20minof45cmH2O第4頁,共18頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防VILI通氣策略小潮氣量：PEEP、Pplat≤30允許性高碳酸血癥：pH值>7.20最低的FIO2間斷使用復(fù)張手法第5頁,共18頁，2024年2月25日，星期天潮氣量6-8ml/kg預(yù)計(jì)體重（PBW)而非實(shí)際體重傳統(tǒng)認(rèn)為大潮氣量10ml/kg可預(yù)防肺不張，小潮氣量易發(fā)生肺不張大潮氣量會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)誘發(fā)肺損傷（VILI),而低潮氣量6ml/kg配合肺復(fù)張手法與適當(dāng)?shù)腜EEP可有效預(yù)防與治療肺不張第6頁,共18頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防VILI通氣策略小潮氣量：PEEP、Pplat≤30允許性高碳酸血癥：pH值>7.20最低的FIO2間斷使用復(fù)張手法第7頁,共18頁，2024年2月25日，星期天肺復(fù)張手法間斷應(yīng)用較高氣道壓膨肺后給予一個(gè)適當(dāng)?shù)膲毫S持肺泡處于開放狀態(tài).不同方法

MinervaAnestesiologica2010（76）1-6第8頁,共18頁，2024年2月25日，星期天肺復(fù)張手法Sustainedinflation(控制性肺膨脹):Ppeak45cmH2O40”PCV:Ppeak45cmH202’I:E1:2PEEP16，RR8/minAmJRespir

CritCareMed2000;161:A48PEEP20-40cmH2O

PCof20cmH2ORate10/min,I:E1:11/2-2minCritCareMed2000(April)PEEP遞增法Sedatedparalyzed第9頁,共18頁，2024年2月25日，星期天40cmH2O40s.PEEP5–10cmH2OVt6ml/kgPEEP-lowerinflexionpointofp–vcurve+2cmH2OVt6ml/kg4min.4min2minAmJRespirCritCareMed2006,174:268-278PaO2+PaCO2≥400mmHg(FiO2=1.0)肺復(fù)張手法第10頁,共18頁，2024年2月25日，星期天最恰當(dāng)方法：尚未達(dá)成一致常用方法：PIP40cmH2O30”-2’，后給予最佳PEEP維持肺泡處于復(fù)張狀態(tài)肺復(fù)張手法第11頁,共18頁，2024年2月25日，星期天PEEPTitration:

from25cmH2O,decreaseby2cmH2O,eachlevelfor4min,--PaO2+PaCO2＜380mmHg.Vt4–5ml/kg.detectingthelowestPEEPmaintainingPaO2+PaCO2≥400mmHg(optimumPEEP)

repeatrecruitmentmaneuverventilatedattheoptimumPEEPlevel.AmJRespirCritCareMed2006,174:268-278肺復(fù)張手法第12頁,共18頁，2024年2月25日，星期天PaO2+PaCO2≥400mmHg(FiO2=1.0)----≤5%collapsedtissueonCT（85%sensitivityand82%specificity，incrementsofPco2inthealveolarspacedecreasethealveolarPo2inapproximatelya1:1ratio）；complianceincrease≥15%AmJRespir

CritCareMed2000;161:A48肺復(fù)張成功指標(biāo)第13頁,共18頁，2024年2月25日，星期天氣胸血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定過度充氣肺復(fù)張手法---并發(fā)癥第14頁,共18頁，2024年2月25日，星期天單肺通氣（OLV）肺損傷因素氣道壓力高：PIP≥25時(shí)損傷風(fēng)險(xiǎn)是PIP≥15的三倍過多液體負(fù)荷肺切除范圍第15頁,共18頁，2024年2月25日，星期天OLV肺保護(hù)通氣策略VT＜8ml/KgPBW(預(yù)計(jì)體重),變換VT壓力控制通氣模式，PIP≤35cmH2O,PPLAT≤30cmH2O使用最低的FIO2PEEP4-10cmH2O間斷使用肺復(fù)張手法，避免不張第16頁,共18頁，2024年2月25日