胃十二指腸潰瘍伴出血

關于胃十二指腸潰瘍伴出血病理概述胃、十二指腸潰瘍合并出血是上消化道出血的常見原因之一。出血是由于血管受到潰瘍的侵蝕、破裂等所致。毛細血管受損時，僅在大便檢查時發(fā)現(xiàn)隱血；較大血管受損時，出現(xiàn)黑便、嘔血。一般出血前癥狀加重，出血后上腹部疼痛減輕或消失。第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病因病理潰瘍病大出血是潰瘍侵蝕基底血管破裂的結果，大多為中等動脈出血。大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁。胃小彎潰瘍出血常來自胃右、左動脈的分支，而十二指腸潰瘍出血則多來自胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其分支。血管的側壁破裂較之斷端出血不易自行止血。有時由于大出血后血容量減少，血壓降低，血管破裂處血塊形成，出血能自行停止。但約有30％病例可出現(xiàn)第二次大出血。第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史，約10～15％潰瘍病大出血患者，在出血前無潰瘍病癥狀。一旦大出血患者都會出現(xiàn)如下征象。第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天1．柏油樣便與嘔血多數(shù)潰瘍大出血病例發(fā)病突然，出血多不伴有腹痛，患者大多先感覺惡心、眩暈及上腹部不適，隨即嘔血或柏油樣便，或兩者同時發(fā)生。嘔血多系十二指腸以上消化道出血，而柏油樣便在消化道任何部位均可出現(xiàn)，但有嘔血者必然有柏油樣便。就潰瘍病而言，如突然大嘔血，并不混有黑色血塊，多為胃潰瘍出血，而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2．休克失血量在400毫升時，出現(xiàn)休克代償期,面色蒼白、口渴、脈搏快速有力，血壓正?；蛏愿?。當失血在800毫升時，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象，出冷汗、脈搏細快，呼吸淺促、血壓下降。第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3．貧血大量出血，血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積均下降。在早期由于血液濃縮，可能下降不明顯，因此需短期反復測定，反復測定可以顯示出血的嚴重程度，也可以顯示出血是否仍在繼續(xù)或已停止，并能得知治療的效果是否良好。第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天4．其他癥狀瘍病大出血患者在休克階段，不宜作繁雜的檢查，但迅速而輕柔的查體仍有必要。有腹膜刺激癥，可能同時伴有潰瘍穿孔。第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天診斷鑒別1.癥狀①少量反復出血，表現(xiàn)為貧血、大便隱血試驗陽性。②大量出血，有嘔血及黑便。③短期內(nèi)出血量＞400ml，則有循環(huán)系統(tǒng)的代償現(xiàn)象；出血量＞800ml，即可出現(xiàn)休克。第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2.體征上腹部壓痛，腸鳴音活躍。3.輔助檢查①纖維胃鏡檢查，陽性率可達90%以上。②選擇性腹腔動脈造影，有時可見造影劑從潰瘍的出血點處溢入消化道。第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便，診斷一般不困難，同時伴有腹痛的病人,應考慮有無伴有潰瘍穿孔，在沒有潰瘍病史者，診斷出血部位就困難。常通過鋇餐檢查，內(nèi)窺鏡及選擇性動脈造影多能確定病變性質(zhì)和出血部位。潰瘍病大出血應和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血、急性膽道出血，胃癌出血相鑒別。第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天各種上消化道出血的鑒別胃十二指腸出血有慢性潰瘍史，近期可有加重；潰瘍處壓痛（＋）X線鋇餐造影或胃鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)潰瘍多有黑便為主，胃液內(nèi)混有小血塊、嘔鮮血者少，多為少量或中量出血第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天胃癌出血有胃病史，可有消瘦貧血，胃痛多為脹痛，或刺痛，少數(shù)上腹部可觸及腫塊鋇餐檢查或胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃癌嘔血多為黑褐或黑紅胃液，多為小量出血膽道出血可有膽道感染、膽道蟈蟲史，寒戰(zhàn)發(fā)熱：周期性出血,出血時可伴膽絞痛，或黃疸，接著出現(xiàn)冷汗、心慌，以后出現(xiàn)黑便為主，嘔血不多，或無肝臟常有腫大，膽囊可能觸得，右上腹常有壓痛；B型超聲示膽囊腫大；出血期十二指腸鏡檢查可能有陽性發(fā)現(xiàn)多為黑便為主，嘔血亦以黑血或黑血塊多見，多能自止，有周期性特點，一個周期約10～20天。第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天治療預防一、潰瘍病大出血患者多數(shù)經(jīng)一般治療，如輸血補液，冷生理鹽水洗胃，內(nèi)窺鏡下注射腎上腺素，激光凝固或選擇性動脈注射血管收縮劑等治療，出血可以停止。但也有約5～10％病人出血仍繼續(xù)。如有下列情況，應考慮手術治療。第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天1．急性大出血，伴有休克現(xiàn)象者，多系較大的血管出血，難以自行止血。2．在6～8小時內(nèi)輸入血液600～1000毫升后情況不見好轉，或暫時好轉而停止輸血后又再度病情惡化者。3．不久前曾發(fā)生類似的大出血者。4．正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者，表示潰瘍侵蝕性大，非手術治療不易止血。5．年齡在50歲以上或有動脈硬化者，估計出血難以自行止血。6．大出血合并穿孔或幽門梗阻。第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天手術治療需要手術治療的患者，應積極輸血，抗休克等，最好爭取在出血24小時內(nèi)進行，效果較好，若拖延到病情十分危險時再手術則死亡率較高。老年患者應爭取較早手術治療。第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天手術治療國內(nèi)普遍采用包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切術，不但切除了潰瘍，制止了出血，而且也治療潰瘍病，為一理想的手術方法。在切除潰瘍有困難應予曠置，但要貫穿結扎潰瘍底出血動脈或其主干。在病人病情危重，不允許作胃大部切除時，可采取單純貫穿結扎止血法。近年來有人對十二指腸潰瘍出血，在貫穿結扎潰瘍出血處理，再施行迷走神經(jīng)切斷加引流術。第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天1.手術指征①經(jīng)非手術治療24～48小時癥狀未改善或惡化者。②出血速度快，發(fā)生休克者（經(jīng)6～8小時輸血600～800ml，血壓不能維持，且紅細胞比積急驟下降）。③反復多次頻繁出血者。④疑有癌變者。⑤年齡在45歲以上，或有動脈硬化者。第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2.術前處理①禁飲食，胃腸減壓，輸液，必要時輸血。②使用維生素K，對羧基芐胺，安絡血等止血藥物。③嚴密觀察病情，測血壓，脈搏，記尿量、嘔血和便血量。第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3.手術方式①包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術。②潰瘍切除困難，可行Bancroft手術（手術適應征：出血動脈>4mm，>45歲，病史長，反復出血者，基本情況穩(wěn)定后早期手術方法：胃大部切除術，切除出血的潰瘍，出血點縫扎，結扎胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈，Bancroft曠置術，迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術），但必須用絲線縫扎出血點。第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天胃及十二指腸潰瘍者怎樣用餐飲食療法是預防和治療潰瘍病的重要環(huán)節(jié)?；颊咴陲嬍成蠎⒁庾龅揭韵聨c：第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天加強營養(yǎng)應選用易消化、含足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物。如稀飯、細面條、牛奶、軟米飯、豆?jié){、雞蛋、瘦肉、豆腐和豆制品；富含維生素A、B、C的食物，如新鮮蔬菜和水果等。這些食物可以增強機體抵抗力，有助于修復受損的組織和促進潰瘍愈合。泛酸事的患者應少用牛奶。第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天限制多渣食物應避免吃油炸食物以及含粗纖維較多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、臘肉、魚干及各種粗糧。這些食物不僅粗糙不易消化，而且還會引起胃液大量分泌，加重胃的負擔。但經(jīng)過加工制成菜泥等易消化的食物可以食用。第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天不吃刺激性大的食物禁吃刺激胃酸分泌的食物，如肉湯、生蔥、生蒜、濃縮果汁、咖啡、酒、濃茶等，以及過甜、過酸、過咸、過熱、生、冷、硬等食物。甜食可增加胃酸分泌，刺激潰瘍面加重病情；過熱食物刺激潰瘍面，引起疼痛，甚至使?jié)兠嫜軘U張而引起出血；辛辣食物刺激潰瘍面，使胃酸分泌增加；過冷、過硬食物不易消化，可加重病情。另外，潰瘍病人還應戒煙，煙草中的尼古丁能改變胃液的酸堿度，擾亂胃幽門正?；顒?，誘發(fā)或加重潰瘍病。第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天烹調(diào)要恰當以蒸、燒、炒、燉等法為佳。煎、炸、煙熏等烹制的菜不易消化，在胃內(nèi)停留時間較長，影響潰瘍面的愈合第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天制訂合理的飲食制度吃飯定時定量，細嚼慢咽，少說話，不看書報，不看電視；保持思想松弛，精神愉快。在潰瘍活動期，以進食流質(zhì)或半流質(zhì)、易消化、富有營養(yǎng)的食物為好。以前有學者為潰瘍病人制定了少食多餐制，以避免過飽或過饑。近年來研究認為，盡管進食可暫時緩解疼痛，但少食多餐不斷地刺激胃酸分泌，使胃酸分泌整日處在活躍狀態(tài)，顯然不利于潰瘍病愈合。因此，除急性發(fā)作期并發(fā)出血、嘔血的短期少食多餐外，平時應堅持一曰三餐規(guī)律進食。第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天開水沖雞蛋療方雞蛋1個，打入碗中，用筷子攪勻，用滾燙的開水沖熟后即可食用?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，開水沖雞蛋質(zhì)地柔軟，容易被胃消化吸收，可大大減輕胃的負擔，有利于潰瘍病灶愈合。雞蛋黃中含有卵磷脂，可在胃粘膜表面形成一層薄的疏水層，對胃粘膜有很強的保護作用和抵抗有害因子入侵的防御作用為避免病人大便干燥，還需常吃些瓊脂、香蕉、蜂蜜等能潤腸的食物，這對潰瘍病人很重要。第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天胃潰瘍、十二指腸潰瘍的飲食保健一、改善飲食習慣，消除過度的精神緊張胃液分泌增多，粘膜變?nèi)?，造成胃或十二指腸的內(nèi)壁潰爛或受傷，就是胃或十二指腸潰瘍，原因是不規(guī)律的飲食習慣或過度緊張等。主要癥狀是上腹疼痛。此外，還會感到胸口悶燒、胃消化不良，若因潰瘍而出血時，大便會呈黑色，也有吐血或貧血現(xiàn)象。第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二、含豐富的維生素C，可強化胃壁的馬鈴薯馬鈴薯含豐富的維生素C、鉀、鈣均衡的礦物質(zhì)，而且有淀粉，即使加熱，維生素C也不易被破壞，方便攝取。第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天三、南瓜有助于健胃整腸南瓜有豐富的維生素C及胡蘿卜素（即維生素A），其果實、花、種子、葉子都有藥效，淀粉多，煮食后仍含豐富的維生素C。要想充分發(fā)揮藥效，用蒸的方法較理想。胃隱隱抽痛進，可煮南瓜濃湯，有助消化。南瓜花可煮湯，有降熱、止下痢的效果。第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天四、可促使胃壁粘膜再生的高麗菜高麗菜含維生素C及K，可促使胃或十二指腸的粘膜再生，治療潰瘍。生吃或加熱都很可口，平時常食用，可調(diào)整體質(zhì)。不過，煮、炒會破壞維生素C，所以要治療潰瘍，還是以生吃或稍為加熱再吃較好。將高麗菜放進果汁機攪拌成汁，再稍微加熱，在飯前飲用，大約持續(xù)喝10天，效果就會顯現(xiàn)。第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天五、可強健疲弱胃腸的無花果無花果可治潰瘍及強健疲弱的腸胃。將干燥的無花果切碎，煮成半干，加入少許蜂蜜和水，即可飲用。保存無花果，可先使其干燥，放在火上煮再磨成粉，使用時，加開水或水泡即可。第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天六、可健胃的蒲公英及龍膽草早春盛開的蒲公英有健胃的功用，可當藥用或食用。最簡單的使用方法是洗凈其葉子，含在口中，慢慢咬碎；葉和花也可當配菜或做沙拉吃。龍膽草的根有藥效，但很苦，比熊膽更苦，所以中藥名為龍膽。第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天七、胃酸過多要多攝取蛋白質(zhì)，節(jié)制刺激性食品胃酸過多的人在日常生活中要注意抑制胃酸分泌，避免暴飲暴食和刺激性食品。除禁煙、禁酒或節(jié)酒外，消除過度緊張也很重要。遵照醫(yī)生指示，服用控制胃酸分泌的制酸劑。第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第39頁,