胃食管反流病的治療現(xiàn)狀

關(guān)于胃食管反流病的治療現(xiàn)狀胃食管反流病(GERD)定義GastroesophagealRefluxDisease(GERD)是一種消化系統(tǒng)常見(jiàn)病異常的胃內(nèi)容物反流入食管,引起燒心等癥狀30%患者可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,對(duì)生活質(zhì)量有顯著影響第2頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天目前許多學(xué)者認(rèn)為GERD分為三種表現(xiàn)形式：糜爛性食管炎(EE)非糜爛性反流病(NERD)Barrett食管近代對(duì)GERD的認(rèn)識(shí)第3頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天目前沒(méi)有全球統(tǒng)一的定義GERD的癥狀和并發(fā)癥經(jīng)常被混淆Barrett食管定義常混淆許多食管外癥狀與GERD關(guān)系尚待證實(shí)目前為什么還需要全球性定義:VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第4頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天GERD是一種由胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀或并發(fā)癥的疾病食管綜合征食管外綜合癥癥狀綜合征伴食管損傷的綜合征已證實(shí)相關(guān)可能相關(guān)典型反流綜合征反流胸痛綜合征反流性食管炎反流性狹窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎GERD的最新全球定義VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第5頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天WhereisNERD?Typicalrefluxsymptoms,noendoscopy=TypicalrefluxsyndromeTypicalsymptoms,negativeendoscopy:NERD,partoftypicalrefluxsyndromeTypicalsymptoms,injurytotheesophagus:refluxesophagitis第6頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)是以病人為中心即病人主訴癥狀是否讓他們感到不適病人的癥狀必須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)：即癥狀讓病人感到不適或食管存在病變

--可以通過(guò)癥狀是否讓患者感到不適來(lái)預(yù)防過(guò)度的診斷

--出現(xiàn)較少的嚴(yán)重癥狀必須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)全球定義基本情況介紹VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第7頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天第8頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

典型的燒心和反流癥狀如果使患者感到不適就足以診斷GERD

夜間酸反流會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙許多GERD患者存在上腹痛,可能這是一種主要癥狀一些患者的反流相關(guān)癥狀與運(yùn)動(dòng)有關(guān)非糜爛性反流病由于沒(méi)有明顯食管損害的依據(jù),故歸為一種有癥狀的反流綜合征GERD的主要癥狀VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第9頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天存在GERD相關(guān)胸痛的病人可能有缺血性心臟病相似的癥狀這一部分患者可能沒(méi)有燒心和反流食管運(yùn)動(dòng)異常是引起胸痛的少見(jiàn)原因GERD必須與心臟病鑒別VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第10頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天Barrett食管由N.R.Barrett在1950年首先描述:食管遠(yuǎn)端的正常鱗狀上皮被柱狀上皮所替代，其受累長(zhǎng)度≥3cm,稱(chēng)為長(zhǎng)段Barrett食管(Long-segmentBarrett'sEsophagus,LSBE)

。Barrett食管最初概念第11頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天第12頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天EndoscopicabnormalitysuggestiveofBarrett’sesophagus=ESEM(endoscopicallysuspectedesophagealmetaplasia).DonotusethetermBarrettsesophagusNometaplasia=NodiagnosisofBarrett’sesophagusGastricmetaplasia=Barrett’sesophagus,GM+SpecializedIntestinalmetaplasia=Barrett’sesophagus,SIM+Barrett’sesophagusVakilNetal.AmJGastro2006;101

(8),

1900-1920

第13頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天HiatusHerniaDiaphragmnarrowsstomachwellbelowjunctionGastricfoldsextenduptooesophagogastricjunctionPalisadevesselsstopabruptlyattheesophagogastricmucosaljunctionSphincter“pinch”AnatomyofHiatusHerniaWithoutEsophagealColumnarMetaplasia第14頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天AnatomyofHiatusHerniaWithoutEsophagealColumnarMetaplasiaDonotmistakethisforesophagealcolumnarmetaplasia!HiatusHerniaIfyoubiopsyfromhere,yourpathologistwillnot

beabletotellyouthatthecolumnarmucosaactuallycomesfromahiatushernia第15頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天AlwaysbiopsyabovethislevelifyouarelookingtoconfirmesophagealcolumnarmetaplasiaHiatusHerniaAnatomyofHiatusHerniaWithEsophagealColumnarMetaplasia第16頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

目的是希望解決對(duì)于Barrett食管的爭(zhēng)議引入了新概念:內(nèi)鏡下可疑的食管化生(ESEM)ESEM概念引進(jìn)，減少了將無(wú)食管化生的病人診斷Barrett食管的風(fēng)險(xiǎn)

食管胃上皮化生進(jìn)展為癌的風(fēng)險(xiǎn)仍缺乏循征醫(yī)學(xué)的依據(jù)關(guān)于Barrett食管的新定義VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第17頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃食管反流可能與食管外疾病發(fā)生有關(guān)如果缺少燒心和反流癥狀,那么食管外疾病由反流引起的可能性較小藥物和手術(shù)治療的療效并不一致許多食管外疾病目前還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，證實(shí)其為反流引起關(guān)于食管外疾病VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第18頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天闡明了GERD診斷基于病人的癥狀通過(guò)預(yù)防不恰當(dāng)診斷Barrett食管給病人帶來(lái)益處闡明GERD在咳嗽、聲音嘶啞、哮喘的病人中的作用有助于治療GERD全球定義－對(duì)病人益處VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第19頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天闡明了GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)的必要性簡(jiǎn)化了可疑和已證實(shí)的Barrett食管的分類(lèi)對(duì)于我們認(rèn)識(shí)尚不完全的食管外疾病作了界定

GERD全球定義－對(duì)臨床醫(yī)生要求VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress第20頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)GERD定義認(rèn)識(shí)的評(píng)價(jià)VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress

以病人為中心的GERD全球定義由不同國(guó)家的專(zhuān)家通過(guò)表決而產(chǎn)生,并為世界胃腸病組織認(rèn)同應(yīng)用統(tǒng)一的定義和分類(lèi)、國(guó)際通用的術(shù)語(yǔ)可以連接各種文化和各個(gè)國(guó)家,簡(jiǎn)化疾病的治療,促進(jìn)合作與研究,使研究更方便化,對(duì)病人、醫(yī)生及醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)都有幫助正確診斷GERD能指導(dǎo)治療能統(tǒng)一全球各個(gè)國(guó)家和各種語(yǔ)言的數(shù)據(jù)第21頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天GERD

病因60％的GERD患者患有食管裂孔疝第23頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天TLESRs是重要發(fā)病原因!

TLESRs(transient

LES

relaxations)非吞咽引起的松弛胃底擴(kuò)張引起是正常人和GERD病人反流的主要原因GERD病因第24頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天特發(fā)性在腹腔內(nèi)壓力升高如妊娠、超重或穿緊身衣等某些食物（脂肪或辛辣食物）、飲料（咖啡）藥物（如：阿司匹林、非甾體類(lèi)抗炎藥）吸煙胃排空延緩TLESRs的誘發(fā)因素第25頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃底擴(kuò)張和胃排空延緩是TLESR發(fā)生的重要原因第26頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天促進(jìn)反流產(chǎn)生的因素裂孔疝下段食道括約肌壓力下降GERD一過(guò)性LES松弛無(wú)效食管動(dòng)力（IEM）胃排空下降遺傳？

神經(jīng)支配收縮LES：胃泌素、P物質(zhì)、胃動(dòng)素舒張LES：CCK、胰泌素、VIP、PGE1第27頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天GERD:餐后賁門(mén)處不被中和的酸袋食管

pH3.0pH1.6Acidpocket食團(tuán)

pH4.7Fletcher,Gastroenterology2001;121:775第28頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃酸胃蛋白酶

重碳酸鹽神經(jīng)末稍123細(xì)胞緊密連接細(xì)胞間隙增寬胃酸–胃蛋白酶(1)

破壞細(xì)胞連接(2)

細(xì)胞間隙增寬，酸更易進(jìn)入(3)胃酸–胃蛋白酶接觸神經(jīng)末稍酸是誘發(fā)GERD癥狀的中心環(huán)節(jié)第29頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管酸暴露(%，pH<4時(shí)間百分比)癥狀出現(xiàn)頻率與食管暴酸程度呈正比Joelsson&Johnsson19890876543216–9時(shí)間(小時(shí))9–1212–1515–1818–2121–240–33–6健康個(gè)體幾乎完全的持續(xù)癥狀每日有癥狀偶發(fā)癥狀n=190第30頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天GERD患者的生活質(zhì)量與健康人或其它疾病患者的比較GERD全部人群糖尿病高血壓軀體功能軀體限制疼痛健康感覺(jué)活力社會(huì)功能情感限制心理健康第31頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天GERD診斷第32頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天GERD的診斷策略初步診斷根據(jù):

癥狀

-反流癥狀問(wèn)卷調(diào)查治療試驗(yàn) -雙倍劑量PPI內(nèi)鏡食管pH監(jiān)測(cè)

有選擇性H+第33頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天通過(guò)問(wèn)診建立以癥狀為基礎(chǔ)的GERD診斷制酸劑和H2RA對(duì)癥狀的效果?夜間癥狀?癥狀癥狀與進(jìn)食的關(guān)系?相關(guān)癥狀:吞咽困難吞咽疼痛耳鼻喉癥狀體位和運(yùn)動(dòng)對(duì)癥狀的影響?第34頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天反流癥狀非典型癥狀胸痛消化不良癥狀噯氣/腹脹聲音嘶啞咽痛咳嗽典型癥狀燒心反酸內(nèi)鏡檢查報(bào)警癥狀吞咽困難吞咽痛黑糞呼吸困難體重減輕第35頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天反流癥狀典型癥狀燒心反酸

特異性高敏感性低患者常較難正確理解“燒心”癥狀

425例因上消化道癥狀就診者

168例主訴其主要癥狀為：32%主訴“燒心”起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感Carlssonetal,ScandJGE,1998第36頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天有反流癥狀都有反流病嗎?癥狀反復(fù)發(fā)作（影響生活質(zhì)量）有并發(fā)癥可能時(shí)

-食管炎

-狹窄-Barrett食管–

腺癌

-呼吸系并發(fā)癥>2天每周第37頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天燒心起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感-常于餐后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生-服抗酸劑立即緩解-可伴有口腔內(nèi)酸味或食物味道該癥狀常提示對(duì)抑酸治療有較好療效Carlssonetal,ScandJGE,1998簡(jiǎn)單定義第38頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天反流問(wèn)卷調(diào)查對(duì)GERD的診斷價(jià)值你是否常有起源于胸骨后向上傳導(dǎo)的不適？這種不適是否常伴有胸部灼熱感？抗酸劑能緩解你的癥狀嗎？過(guò)去一周內(nèi)是否有4天上述癥狀發(fā)作?如果患者對(duì)上述四個(gè)問(wèn)題均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH異常的可能性超過(guò)85%第39頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天PPI試驗(yàn)在GERD診斷中的價(jià)值第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院解放軍301醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院許國(guó)銘執(zhí)筆，中華消化雜志2002;22(1):7

反流癥狀

反酸燒心反食胸骨后痛OME20mg2/d×1周陽(yáng)性符合率81%靈敏度88.1%特異度為44%OmeprazoletestYoung1992提出經(jīng)濟(jì)/效益比高第40頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天Esomeprazole經(jīng)驗(yàn)性治療診斷GERD的敏感性(Johnssonetal,ScandJGastroenterol,2003)診斷標(biāo)準(zhǔn):

REA或B,食管酸暴露異常,或癥狀與反流相關(guān)330例燒心患者117RE患者79-85%Esomepazole36-48%Placebo治療天數(shù)敏感性(%)020406080123456789101112100Eso20bdEso40odPlacebo第41頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天Esomeprazole經(jīng)驗(yàn)性治療診斷GERD的特異性(Johnssonetal,ScandJGastroenterol,2003)Esomepazole24-65%治療天數(shù)Eso20bdEso40odPlacebo123456789101112特異性(%)330例燒心患者117例RE患者02040608010027-60%Placebo第42頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響PPI試驗(yàn)的因素GERD確診標(biāo)準(zhǔn)GERD的表現(xiàn)形式PPI的劑量、療程大劑量，長(zhǎng)療程長(zhǎng)療程臨床不實(shí)用更強(qiáng)更快的抑酸藥物？第43頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天Congratulations!

Theendoscopywasnormal!SlidecourtesyofIngelaWiklund,AstraZenecaM?lndalIsendoscopyreallynecessary?第44頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天GERD內(nèi)鏡食管炎檢出率正常食管炎35%65%Galmicheetal,1997Venablesetal,1997*Carlssonetal,1998**Primarycare第45頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)及價(jià)值早期診斷不明報(bào)警癥狀患者要求?M>50歲診斷改變治療方案

治療失敗癥狀持續(xù)存在手術(shù)前?M>50歲高危人群(Barrett食管)病程中第46頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡對(duì)反流病的診斷價(jià)值明確食管炎嚴(yán)重程度

選擇合適的治療排除其他疾病

明確診斷

解除患者顧慮檢查Barrett食管

癌變危險(xiǎn)

隨訪?觀察是否治愈

下一步治療?內(nèi)鏡根據(jù)癥狀改善情況做指導(dǎo)第47頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管pH監(jiān)測(cè)：仍是診斷酸反流的金標(biāo)準(zhǔn)pH＜4的時(shí)間＞4%第48頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

食管pH監(jiān)測(cè)癥狀與反流是否相關(guān)?抑酸強(qiáng)度是否足夠?

為什么做?治療無(wú)效，同時(shí)內(nèi)鏡檢查陰性正規(guī)治療不能完全控制癥狀何時(shí)做?第49頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常組食管pH及膽汁同步監(jiān)測(cè)結(jié)果第50頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天RE患者的食管pH及膽汁同步監(jiān)測(cè)結(jié)果第51頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管pH檢測(cè)進(jìn)展食管Bravo膠囊pH檢測(cè)經(jīng)口將膠囊固定在食管粘膜上減少患者不適可連續(xù)檢測(cè)48小時(shí)或96小時(shí)AhlawatSK,etal.JClinGastroenterol2006;40:20第52頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天48小時(shí)pH檢測(cè)可提高GERD診斷率56例患者食管Bravo膠囊pH檢測(cè)每日pH檢測(cè)陽(yáng)性率無(wú)差異每日pH檢測(cè)陽(yáng)性率變異達(dá)30%48小時(shí)檢測(cè)可提高25%GERD診斷率72小時(shí)檢測(cè)陽(yáng)性率無(wú)明顯增加FoxM,etal.DDW2006Oneofthebestabstract第53頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天反流物消化管壁食物唾液空氣高導(dǎo)電性=低阻抗(Z)Impedance低導(dǎo)電性=高阻抗(Z)各種物質(zhì)電阻抗大小第54頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓力、pH、阻抗聯(lián)合檢測(cè)pH阻抗測(cè)壓咽部LES吞咽TLESR30s第55頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)1典型癥狀燒心、反酸、反食2內(nèi)鏡有RE表現(xiàn)3食管功能檢查有反流依據(jù)4PPI試驗(yàn)陽(yáng)性1＋4為臨床診斷1＋2或1＋3可確診第56頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀不典型/有警報(bào)癥狀典型癥狀(燒心反酸）

內(nèi)鏡粘膜破損

無(wú)粘膜破損

RE24hpH監(jiān)測(cè)、膽汁監(jiān)測(cè)

NERD

PPI試驗(yàn)

無(wú)效有效

GERDGERD的診斷程序第57頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天GERD冰山現(xiàn)象－大多數(shù)病人未得到合理治療未治54.4%自己服藥27.24%就診18.62%第58頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天第59頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天抬高床頭減少脂肪攝入戒煙餐后3小時(shí)避免彎腰其他因素:巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋蔥、大蒜改變生活方式證據(jù)等級(jí)IV減少食管下酸暴露時(shí)間降低LES壓力AmJGastroenterol2005,100:190-200改變生活方式對(duì)GERD病人是有益的但用該方法不能控制多數(shù)患者的癥狀第60頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天第61頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天PPI緩解癥狀最快、食管炎愈合率最高、副反應(yīng)少H2RA分次給藥對(duì)輕癥GERD有一定療效抑酸用于NERD和RE抑酸治療

證據(jù)等級(jí)I

AmJGastroenterol2005,100:190-200第62頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天抑酸是治療反流性食管病的關(guān)鍵維持胃內(nèi)pH值＞4是改善癥狀和提高愈合率的關(guān)鍵胃內(nèi)pH值維持在4以上的時(shí)間與8周后患者的治愈率呈線性相關(guān)，時(shí)間越長(zhǎng)，愈合率越高1、JoelssonB,etal.Gut1989;30:1523-5.2、Ael,etal.Digestion1992;51Suppl1:59-67.24681012