護(hù)理查房-高血壓合并心衰課件

護(hù)理查房高血壓合并心衰內(nèi)一區(qū)

護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1基本資料：

患者林金蘭女80歲于2010年2月17日10時(shí)11分以“反復(fù)頭暈30年，胸悶、心悸3年，氣促半天”為主訴輪椅入院。緣于入院前30余年始無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)頭暈、頭部暈沉感，無伴頭痛，與體位無明顯關(guān)系。

護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1入院前半天，夜間睡眠中突發(fā)氣喘加重，需端坐位，并咳嗽、咳痰，痰中帶血2次，量中等，初始痰中血絲為鮮紅色，后為粉紅色，自行吸氧后約3小時(shí)后癥狀緩解，無伴出冷汗，無黑矒、暈厥，無明顯胸悶、胸痛，為進(jìn)一步診治門診擬“高血壓2級(jí)、心功能不全”輪椅收住院。入院查體：T：36.0℃，P:80次/分，R:22次/分，BP:140/80mmHg。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1入院后遵囑予以一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，囑低鹽低脂飲食、臥床休息、記24小時(shí)出入量、每日測(cè)量體重。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1予坎地沙坦降壓、逆轉(zhuǎn)心室重塑，呋塞米、雙克、安體舒通利尿、減輕心臟負(fù)荷，魯南欣康、消心痛擴(kuò)血管減輕心臟負(fù)荷，拜阿斯匹林、氫氯吡格雷抗血小板凝聚，辛伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，萬爽力、復(fù)合輔酶改善心肌能量代謝，血栓通活血化瘀，可達(dá)龍抗心律失常，頭孢替安、葡萄糖酸依諾沙星抗炎，化痰片化痰，氯化鉀補(bǔ)鉀等治療。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1告知患者家屬，患者高齡女性，慢性心功能不全急性加重，頻發(fā)房性早搏、室性早搏，合并肺炎可能性大，隨時(shí)可能出現(xiàn)心衰加重、惡性心律失常，甚至心源性休克、心源性猝死可能，發(fā)書面病重通知，家屬表示理解。密切觀察病情變化。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1既往史：既往有“腔隙性腦梗塞、周圍動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊、骨質(zhì)疏松癥、右側(cè)甲狀腺囊腫切除術(shù)后”等病史。既往曾行心臟彩超示舒張功能下降體檢：雙肺呼吸音粗，雙中下肺聞及中等量濕性羅音，右側(cè)明顯，心界無擴(kuò)大，心率80次/分，律不齊，早搏6次/分。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1急診九項(xiàng)示GLU8.7mmol/l，余正常，心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白正常，BNP>3000pg/ml。尿常規(guī)正常大便常規(guī)正常輔助檢查：肺部CT示雙肺炎癥，雙側(cè)胸腔少量積液；EF(射血分?jǐn)?shù))65%，LVEF68%，肺動(dòng)脈壓輕度增高，左室舒張功能下降。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1戈登11種健康功能形態(tài)1.健康認(rèn)知——健康管理型態(tài)：患者既往既往有“腔隙性腦梗塞、周圍動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊、骨質(zhì)疏松癥、右側(cè)甲狀腺囊腫切除術(shù)后”等病史。最大的愿望是能早日出院。2.營養(yǎng)——代謝型態(tài)：患者食欲一般，一般每餐2兩米飯左右，一日三餐，現(xiàn)每餐2-3兩，無偏食習(xí)慣。體形一般。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-13.排泄型態(tài)：平時(shí)排便每日一次，排便通暢，小便基本正常每日尿量約2000ml左右。4.睡眠——休息型態(tài)：患者每天6-7小時(shí)睡眠時(shí)間，近兩年睡眠質(zhì)量有所下降，住院以來入睡困難，一般30分鐘至1小時(shí)才能入睡。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-15.活動(dòng)——運(yùn)動(dòng)型態(tài)：住院前可正常活動(dòng)，如每天公園活動(dòng)2小時(shí)，現(xiàn)在部分生活自理，床邊活動(dòng)10-15分鐘。6.認(rèn)知——感知型態(tài)：患者各種感覺正常，對(duì)自己的疾病不大了解，想了解病情的進(jìn)展與預(yù)后。7.自我感知——自我概念型態(tài)：患者擔(dān)心疾病的愈后與發(fā)展，目前最關(guān)心的是早日出院。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-18.角色——關(guān)系型態(tài)：患者與他人溝通正常，家庭關(guān)系一般，與病友關(guān)系一般。9.性——生殖型態(tài)：患者29歲結(jié)婚，育有三女，體健。10.應(yīng)對(duì)——應(yīng)激型態(tài)：患者遇到問題時(shí)一般都自己想辦法獨(dú)立解決，但因年齡大需要有人照顧。11.價(jià)值——信仰型態(tài)：患者無宗教信仰，認(rèn)為健康才是最重要的。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題與診斷：P1：心輸出量減少P2：氣體交換受損P3：有受傷的危險(xiǎn)P4:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P5:生活自理能力缺陷P6:睡眠紊亂

護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1病情穩(wěn)定后護(hù)理問題與診斷：P7:活動(dòng)無耐力P8:知識(shí)缺乏護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1P1:心輸出量減少

相關(guān)因素：胸悶、心悸與心功能不全有關(guān)制定時(shí)間：2.17預(yù)期結(jié)果：病人無胸悶、心悸、血壓穩(wěn)定。護(hù)理措施：1、遵囑予心電監(jiān)護(hù)，并觀察脈搏、呼吸、血壓、末梢循環(huán)、肢體溫度的變化2、嚴(yán)格控制入量及輸液速度少于30滴/分。3、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量護(hù)理查房-高血壓合并心衰-14、觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)心輸出量減少先兆如胸悶，氣促等5、注意少量多餐，忌飽食，減輕心臟負(fù)擔(dān)6、保持大便通暢，避免用力排便，遵囑給與緩瀉劑效果評(píng)價(jià)：2-20病人無胸悶、心悸、血壓穩(wěn)定護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1P2:氣體交換受損相關(guān)因素：氣促明顯與心功能不全有關(guān)制定時(shí)間：2.17預(yù)期結(jié)果：病人休息狀態(tài)下無氣促護(hù)理措施：1、讓病人取半臥位或端坐位安靜休息2、根據(jù)病情給氧，告知用氧注意事項(xiàng)。3、限制活動(dòng)量，減少機(jī)體耗氧，減輕心肌負(fù)擔(dān)。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1效果評(píng)價(jià)：2.20病人病人休息狀態(tài)下無氣促護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1P3:有受傷的危險(xiǎn)相關(guān)因素：頭暈與血壓高有關(guān)制定時(shí)間：2.17預(yù)期結(jié)果：無頭暈可自行正?；顒?dòng)護(hù)理措施：1、臥床休息，給與護(hù)理保護(hù)2、下床活動(dòng)、外出或上廁所時(shí)應(yīng)有人陪伴3、囑病人避免突然改變體位護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1P4:皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與長期臥床有關(guān)制定時(shí)間：2.17預(yù)期結(jié)果：無頭暈可自行正?；顒?dòng)且皮膚完整無破損護(hù)理措施：1、交班病人的皮膚情況。2、協(xié)助翻身，進(jìn)行四肢主被動(dòng)活動(dòng)，防止血栓形成。3、予氣墊床保護(hù)皮膚4、定時(shí)為患者進(jìn)行受壓部位按摩5、保持皮膚清潔干燥，每次排便后用清水擦洗干凈護(hù)理查房-高血壓合并心衰-16、避免局部刺激，床單位保持清潔、干燥、無渣效果評(píng)價(jià)：2-21無頭暈可自行正?；顒?dòng)且皮膚完整無破損護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1P5:生活自理能力缺陷相關(guān)因素：與臥床休息有關(guān)制定時(shí)間：2.17預(yù)期結(jié)果：患者生活可大部分自理護(hù)理措施：1.將床旁桌及常用物品按方便病人使用的原則固定擺放，活動(dòng)空間不留障礙物，避免下床時(shí)發(fā)生危險(xiǎn)或跌倒。

2.鼓勵(lì)病人尋求幫助，教會(huì)其使用傳呼系統(tǒng)，以便能及時(shí)得到護(hù)士的幫助。

護(hù)理查房-高血壓合并心衰-13.加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解病人的需要，幫助其解決問題。4.幫助病人加深與同室病人的感情，以便相互關(guān)照。效果評(píng)價(jià)：護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1P6:睡眠紊亂相關(guān)因素：入睡困難—與改變睡眠環(huán)境有關(guān)。制定時(shí)間：2.17預(yù)期結(jié)果：睡眠質(zhì)量改善。護(hù)理措施：1、評(píng)估患者睡眠情況，睡眠環(huán)境。

2、創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境。

3、指導(dǎo)患者可進(jìn)行睡前準(zhǔn)備工作，如喝少量牛奶、協(xié)助溫水泡腳等。

4、無法入睡時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。效果評(píng)價(jià)：2.21可在15-30分鐘內(nèi)入睡，睡眠達(dá)6-7小時(shí)，精神好轉(zhuǎn)。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1

2月20日10時(shí)患者測(cè)血壓135/75mmHg,近日出入量平衡，無胸悶、心悸、氣促病情好轉(zhuǎn)，停書面病重、心電監(jiān)護(hù)。

護(hù)士鼓勵(lì)患者開始下床活動(dòng)，做一些力所能及的事情。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1P7:活動(dòng)無耐力相關(guān)因素：床邊活動(dòng)10分鐘感胸悶、疲乏---與高血壓心功能不全有關(guān)。制定時(shí)間：2.20預(yù)期結(jié)果：床邊活動(dòng)20-30分鐘未感胸悶、疲乏護(hù)理措施：1、評(píng)估活動(dòng)后癥狀、體征。

2、進(jìn)行適量體力活動(dòng)。一般的患者可步行每日多次，每次5～10分鐘，酌情逐步延長步行時(shí)間。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1P8:知識(shí)缺乏

相關(guān)因素：對(duì)高血壓的并發(fā)癥及愈后不了解。制定時(shí)間：2.20預(yù)期結(jié)果：高血壓的并發(fā)癥及愈后并表示接受健康指導(dǎo)。護(hù)理措施：1、與患者講解有關(guān)高血壓與心衰的關(guān)系。2、指導(dǎo)按時(shí)服藥以控制血壓護(hù)理查房-高血壓合并心衰-13、指導(dǎo)患者通過合理飲食、運(yùn)動(dòng)達(dá)到控制血壓的目的。效果評(píng)價(jià)：2.23病人高血壓的并發(fā)癥及愈后并表示接受健康指導(dǎo)護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1心力衰竭的定義是指在靜脈回流正常情況下，由于心肌收縮力下降，心室舒張功能受損，排血受限使心排血量不足以維持機(jī)體代謝需要的一組臨床綜合征。以體循環(huán)和肺循環(huán)淤血及組織灌注不足為特征，又稱充血性心力衰竭。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1高血壓為什么會(huì)導(dǎo)致心衰？高血壓時(shí)由于動(dòng)脈血管壓力過高，阻礙心臟泵出血液，心臟長期高負(fù)荷工作就出現(xiàn)了心肌肥厚和僵硬度增加，高血壓與心衰（特別是左心衰）關(guān)系密切，是損害心臟舒張功能最終導(dǎo)致進(jìn)入心臟的肺靜脈血受阻，形成肺淤血。心肌肥大時(shí)需氧量增加，血液供應(yīng)相對(duì)不足，常導(dǎo)致心衰發(fā)作。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1高血壓病人的危險(xiǎn)因素根據(jù)血壓升高水平、其他心血管危險(xiǎn)因素、糖尿病、靶器官損害及并發(fā)癥情況將高血壓病人分為低危、中危、高危和極高危。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1高血壓病人的危險(xiǎn)因素心血管危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/l；早發(fā)心血管疾病家族史。靶器官損害：左心室肥厚、蛋白尿和（或）血肌酐輕度升高、有動(dòng)脈粥樣斑塊、視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1高血壓病人的危險(xiǎn)因素并發(fā)癥：心臟疾病、腦血管疾病、腎臟疾病、血管疾病和視網(wǎng)膜病變護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1該患者由高血壓引起的心衰的臨床特點(diǎn)病情觀察方面有哪些？由于左心室舒張功能異常，可導(dǎo)致肺淤血，主要表現(xiàn)為：1)出現(xiàn)疲勞、氣喘、心悸、咳嗽、咯血等癥狀；2)平臥時(shí)出現(xiàn)氣急，坐起后即好轉(zhuǎn)；3)活動(dòng)量不大，但出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)患者可在睡夢(mèng)中驚醒。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1左心衰竭?？衫奂坝倚氖夜δ芟陆?，形成全心衰竭，主要表現(xiàn)為

1)紫紺

2)頸靜脈明顯充盈；

3)右上腹疼痛，并有肝腫大；

4)雙下肢浮腫，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身浮腫；

5)少尿，多出現(xiàn)于心衰失代償期；

6)中老年人常出現(xiàn)腦血管疾病。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1在病史報(bào)告中出現(xiàn)BNP>3000pg/ml，請(qǐng)說說這代表什么？血漿腦鈉肽（BNP）測(cè)定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷。可用于鑒別心原性和肺原性呼吸困難，BNP正常者基本可除外心源性。BNP濃度50歲以下成人≥450pg/ml，或50歲以上≥900pg/ml有助于診斷為急性心衰；＜300pg/ml為正常，可排除心衰；治療后降至200pg/ml提示預(yù)后良好。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1結(jié)合該患者說說心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：病人患心臟病但體力活動(dòng)不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難等Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無自覺癥狀，平時(shí)一般的活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，輕于平時(shí)一般的活動(dòng)即可出現(xiàn)上述癥狀，休息較長時(shí)間后癥狀方可緩解Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1結(jié)合患者說說藥物治療護(hù)理。利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，也是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。每日測(cè)量體重的變化是檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的最可靠的指標(biāo)。同時(shí)，嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)的出現(xiàn)，主要有電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功能不全等。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI是業(yè)已證實(shí)能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，公認(rèn)為治療心衰的基石。如：卡托普利、雅施達(dá)、依那普利等注意有無喉癢、干咳、喉頭水腫或聲帶水腫等。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB如氯沙坦(科索亞)、纈沙坦(代文)，可阻斷血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）與血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體（AT1）結(jié)合，其中坎地沙坦和纈沙坦已證實(shí)可降低心衰死亡率和病殘率。ARB應(yīng)用的注意事項(xiàng)如須監(jiān)測(cè)低血壓、高血鉀、腎功能不全等。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1

β受體阻滯劑常用美托洛爾、比索洛爾等注意監(jiān)測(cè)下列情況：1）低血壓2）液體潴留和心衰惡化3）心動(dòng)過緩和房室阻滯：如心率＜55次/min，或伴眩暈等癥狀。此患者心律不齊，心率在50-60次/分，因此，醫(yī)生未給使用此類藥物。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1血管擴(kuò)張劑如魯南欣康靜推時(shí)注意1、嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。2觀察血壓變化。3、觀察藥物副作用如面色潮紅、頭痛等癥狀。因患者為舒張性心衰不推薦應(yīng)用地高辛。如同時(shí)有收縮性心衰，以治療后者為主。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1高血壓合并心衰病人的護(hù)理？1、要限制鹽的攝入，強(qiáng)調(diào)低鹽飲食，防止水在體內(nèi)潴留，導(dǎo)致浮腫和心臟負(fù)擔(dān)加重。食物以高熱量、高蛋白、多維生素、易消化為宜。注意少量多餐，因進(jìn)食過飽會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-12、病情觀察方面觀察病人呼吸困難有無減輕，給氧后有無改善，控制輸液速度以15-30滴/分為宜，防止輸液過多過快，持續(xù)低流量吸氧。記錄24小時(shí)出入量，每日晨測(cè)量體重并記錄。觀察用藥后反應(yīng)。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床狀況改善后可在不引起癥狀情況下，進(jìn)行適量體力活動(dòng)。一般的患者可步行每日多次，每次5～10分鐘，酌情逐步延長步行時(shí)間。護(hù)理查房-高血壓合并心衰-1注重心理護(hù)理，此患者80歲，