護(hù)理文件常見書寫缺點及對策課件

護(hù)理記錄書寫的缺點及對策護(hù)理文件常見書寫缺點及對策護(hù)理記錄

病歷中所有有關(guān)護(hù)理文書資料統(tǒng)稱為護(hù)理記錄。指護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)。2護(hù)理文件常見書寫缺點及對策護(hù)理記錄質(zhì)量

指護(hù)理活動記錄的

客觀性真實性及時性準(zhǔn)確性完整性護(hù)理文件常見書寫缺點及對策護(hù)理記錄的重要性

1、護(hù)理記錄是法律證據(jù)，具有舉證責(zé)任2、護(hù)理記錄質(zhì)量客觀反映了一個醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量做和寫是護(hù)理活動的兩個方面，是有機的整體護(hù)理記錄質(zhì)量是衡量護(hù)理人員素質(zhì)、護(hù)理管理水平、護(hù)理技術(shù)水平和工作效果的重要標(biāo)志之一3、規(guī)范護(hù)理行為，完善護(hù)理記錄，防范醫(yī)療事故是每個護(hù)理執(zhí)業(yè)人員的基本職責(zé)，應(yīng)引起每個護(hù)理執(zhí)業(yè)人員的高度重視護(hù)理文件常見書寫缺點及對策基本要求1、護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實、及時、完整。2、使用藍(lán)黑墨水或黑簽字筆書寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，文句通順，用醫(yī)學(xué)術(shù)語，標(biāo)點和頁數(shù)正確。3、書寫過程中出現(xiàn)錯字(句)時，應(yīng)當(dāng)用雙線橫行劃在錯字上，就近寫上正確字(句)并在右上方簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護(hù)理文件常見書寫缺點及對策基本要求4、護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)的護(hù)士注明日期并簽全名，實習(xí)、試用期護(hù)理人員書寫記錄，必須由合法執(zhí)業(yè)的帶教老師經(jīng)過審閱、修改并注明修改日期簽全名。5、因搶救急危患者，未能及時書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。護(hù)理文件常見書寫缺點及對策存在的隱患

對書寫護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識不足

1、由于護(hù)理人員不足，每天忙于常規(guī)處置，對書寫護(hù)理記錄有厭倦心理，認(rèn)為護(hù)理、治療到位就是效果，把護(hù)理記錄當(dāng)成包袱；2、護(hù)理人員法律意識淡薄，對護(hù)理記錄沒有足夠的重視。護(hù)理文件常見書寫缺點及對策存在的隱患護(hù)理記錄不規(guī)范

1、目前護(hù)理記錄書寫的形式和內(nèi)容不統(tǒng)一、不規(guī)范，跟著框架走，使護(hù)理記錄簡化、千篇一律、內(nèi)涵不深，不能夠反映疾病的特點；2、記錄的內(nèi)容不連貫，重點不突出，通過記錄看不出有價值的內(nèi)容、病情變化或護(hù)理措施，下一班無及時觀察和及時的效果評價記錄；3、護(hù)理記錄不能夠完全反映患者的住院情況，護(hù)士做了大量工作，在記錄中不能夠反映，記錄內(nèi)容大多為患者的治療、生命體征、生理情況，忽視疾病轉(zhuǎn)歸中特征性的指標(biāo)和心理活動。護(hù)理文件常見書寫缺點及對策存在的隱患護(hù)理記錄不規(guī)范

4、護(hù)理記錄與其他醫(yī)療文件記錄不一致護(hù)理記錄常常出現(xiàn)與其他醫(yī)療文件記錄不一致的現(xiàn)象，如與醫(yī)生的病歷上的年齡、主訴、病史及主要的癥狀體征不符，與體溫單上的體溫、脈搏、大便次數(shù)等不符等。5、

出院指導(dǎo)籠統(tǒng)

許多護(hù)理記錄的出院指導(dǎo)內(nèi)容簡單、抽象、套用醫(yī)學(xué)術(shù)語，使用模糊語言，起不到對病人的指導(dǎo)作用，使患者不知所從，使護(hù)理記錄的指導(dǎo)作用得不到發(fā)揮。護(hù)理文件常見書寫缺點及對策存在的隱患

護(hù)理記錄存在不真實、不客觀現(xiàn)象

護(hù)理人員缺乏，護(hù)士大多數(shù)時間只兼顧了治療性活動，與患者溝通、交談甚少，忽視了病人陽性體征的發(fā)現(xiàn)。醫(yī)院對護(hù)理人員培訓(xùn)相對滯后

使護(hù)理人員的知識更新緩慢，人性化服務(wù)觀念轉(zhuǎn)變緩慢，對病人的心理需求、心理障礙不能夠很好的解決。涂改：《病歷書寫基本規(guī)范》中規(guī)定，嚴(yán)禁涂改偽造病歷，有的護(hù)士在書寫過程中出現(xiàn)錯誤用刀片刮去原字跡或整項抄寫，尤其對一些關(guān)鍵詞及數(shù)據(jù)，一旦發(fā)生糾紛在可信度上大打折扣。護(hù)理文件常見書寫缺點及對策對策加強法律知識的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，加強自我保護(hù)

護(hù)理部應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)，樹立法律意識使護(hù)士意識到護(hù)理記錄不僅作為法律依據(jù)，也反映護(hù)士的理論水平，從而提高護(hù)理人員對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識。護(hù)理文件常見書寫缺點及對策對策規(guī)范護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄要求客觀如實記錄觀察的患者的情況，不要帶有主觀性；及時記錄囑咐患者的內(nèi)容，所采取的護(hù)理措施及健康教育的內(nèi)容，記錄時間精確到分鐘，遇到搶救患者在搶救結(jié)束后6h內(nèi)如實補記，并加以注明。要正確記錄，避免使用含糊詞語；書寫內(nèi)容要精確，與醫(yī)療行為相符；記錄認(rèn)真，書寫準(zhǔn)確，嚴(yán)禁涂改，如需要修改時用雙線劃在需修改的地方，修改后能辨認(rèn)原字跡，并簽署名和日期。護(hù)理文件常見書寫缺點及對策對策提高護(hù)士的觀察能力

護(hù)士長應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)護(hù)士如何觀察記錄，督促護(hù)士勤巡視，不斷深入病房，通過觀察收集資料，加強護(hù)理記錄的內(nèi)涵。護(hù)理文件常見書寫缺點及對策對策護(hù)士素質(zhì)的高低決定了護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量。護(hù)理管理者應(yīng)鼓勵護(hù)士進(jìn)行?？萍氨究茖W(xué)習(xí)，提高理論知識水平，開展各種新理論新技術(shù)講座，定期組織學(xué)習(xí)疾病護(hù)理常規(guī)和?？谱o(hù)理常規(guī)，提高護(hù)理記錄質(zhì)量。重視護(hù)士的繼續(xù)教育，提高護(hù)士的綜合素質(zhì)

護(hù)理文件常見書寫缺點及對策對策嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)控

護(hù)理管理者要高度重視護(hù)理記錄的書寫，在質(zhì)量上要實行層層把關(guān)，從基層抓起。逐層檢查，做到層層嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，從而確保護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。護(hù)理文件常見書寫缺點及對策呼吸科護(hù)理文件書寫備忘錄醫(yī)囑單1所有的醫(yī)囑單眉欄和頁尾都必須填全2.所有的醫(yī)囑都必須有上級簽名3.首次醫(yī)囑開始的時間不能超過體溫單上的入院時間4.長期醫(yī)囑滿3頁后需重整，重整醫(yī)囑簽名核對必須規(guī)范5.醫(yī)囑中的藥物必須寫化學(xué)名，最好備注商品名6.臨時醫(yī)囑單一頁的取消醫(yī)囑不能大于3個7.取消醫(yī)囑使用紅筆，必須是開醫(yī)囑的醫(yī)生取消自己的醫(yī)囑8.長期醫(yī)囑不能取消，開錯后即開即停9.所有醫(yī)囑單均使用藍(lán)黑筆書寫，不能涂改護(hù)理文件常見書寫缺點及對策呼吸科護(hù)理文件書寫備忘錄護(hù)理記錄每班及時打印護(hù)記并簽名（上班前后各5分鐘）健康教育及時到位，一級護(hù)理每周兩次，二級護(hù)理每周次，有問題是隨時記錄反饋管床護(hù)士每日及時完成所管床位的護(hù)記，完成包干床位病歷護(hù)理文件的檢查并打鉤夜班搶救的護(hù)理記錄、意外事件的上報填寫需請高年資的護(hù)士、總責(zé)或護(hù)長看后方可打印簽名護(hù)理文件常見書寫缺點及對策呼吸科文件書寫注意事項1.長期醫(yī)囑的護(hù)記不能遺漏，如吸氧、吸痰、霧化、特殊藥物等2.所有的臨時用藥護(hù)記時間必須與醫(yī)囑時間一致，用藥后要有健康宣教及跟蹤反饋。病人主訴不適時應(yīng)有相應(yīng)的生命體征及反饋3.護(hù)記上面的所有藥名都必須使化學(xué)名或是化學(xué)名和商品名都有，不能只出現(xiàn)一個商品名4.一個病人的護(hù)記中不應(yīng)出現(xiàn)中英文夾雜，如氧氣的3升/分和3L/分等5.首次護(hù)記中的內(nèi)容，如主訴，既往史等應(yīng)與醫(yī)生保持一致6.首次護(hù)記的時間，體溫單、入院管理中的入院時間，三者保持一致；護(hù)記中的生命體征與體溫單上的也要保持一致7.所有病人的體重除了具體數(shù)值就是臥床8.記錄首次24小時出入量時，體溫單上需標(biāo)注多少小時護(hù)理文件常見書寫缺點及對策呼吸科文件書寫注意事項9.體溫單上的出院時間統(tǒng)一，今日出院寫16時整，明日出院寫明日8時整10.體溫單上大便3日未解或一日超過三次者，須有相關(guān)的措施、記錄、