護理文件書寫規(guī)范課件

護理文書書寫規(guī)范LOREMIPSUMDOLORLOREM護理文件書寫規(guī)范什么是護理文書？護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為過程的記錄。護理文件書寫規(guī)范護理文書的意義●是患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)?！袷轻t(yī)療文件的重要組成部分。●是護患糾紛判定法律責任的重要佐證。●是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。●是教學、科研的重要資料。護理文件書寫規(guī)范提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位。護理文書的作用護理文件書寫規(guī)范護理文書的作用1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

2.商業(yè)保險理賠的根據(jù)

3.醫(yī)保付費憑據(jù)

4.醫(yī)療鑒定依據(jù)

5.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證護理文件書寫規(guī)范護理文書的作用根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇體現(xiàn)護理工作核心制度（《護理工作管理規(guī)范》），護理文書管理相關(guān)制度（《臨床護理文書規(guī)范》第二章）和《臨床護理技術(shù)規(guī)范》的具體實施。護理文件書寫規(guī)范護理文書的作用評價臨床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護理管理質(zhì)量的依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)。反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程護理文件書寫規(guī)范護理文書的作用在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳達、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)。反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關(guān)人員在某個時間地點上為患者提供的護理技術(shù)、服務(wù)和實行某種患者安全管理的護理行為。護理文件書寫規(guī)范國外護理界盛行一句話Ifsomethingisrecordedthenisnothappen。就是說：如果某事沒有被記錄即視作沒有發(fā)生。提示了護理文書的重要性。護理文件書寫規(guī)范基本原則明確權(quán)限和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責掌握“做什么寫什么”的原則！客觀、真實、準確、及時、完整

護理文件書寫規(guī)范怎樣書寫護理文書護理文件書寫規(guī)范護理文書書寫的基本要求護理文件書寫規(guī)范●1.書寫規(guī)范病案書寫應(yīng)當內(nèi)容客觀、真實、準確；表述通順、語句精煉，重點突出、層次分明；書寫工整、清楚、不超過格線，若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；標點符號引用正確?！?.記錄及時因搶救急危重癥未能及時記錄的，當班護士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。護理文書書寫規(guī)范的基本要求護理文件書寫規(guī)范●3.內(nèi)容、格式正確記錄應(yīng)用中文和醫(yī)學術(shù)語，記錄后記錄者簽名。記錄時間采用24小時制和國際記錄方式。每項記錄字、行之間不得留有空格?！?.記錄者的合法身份實習生及試用期的護士書寫的護理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“老師名∕學生名”?！?.規(guī)定筆墨記錄病案應(yīng)用藍黑或碳素墨水書寫。凡藥物過敏者，應(yīng)在病案中注明過敏藥物的名稱。護理文書書寫規(guī)范的基本要求護理文件書寫規(guī)范護理記錄書寫的原則：1.2.5.3.4.6.護理查體的客觀性7.專業(yè)術(shù)語的規(guī)范性等書寫時間的及時性書寫內(nèi)容的完整性文字表述的準確性病情觀察的動態(tài)性護護、醫(yī)護書寫的一致性護理措施的?？菩?.護理文件書寫規(guī)范⒈體溫單體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。護理文件書寫規(guī)范體溫單①一般項目欄：包括日期、手術(shù)后日數(shù)等。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫，第三次手術(shù)以此類推，每次手術(shù)填滿14日止。護理文件書寫規(guī)范體溫單②生命體征繪制欄：40℃-42℃之間，縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡等時間，按24小時制，精確到分鐘。入院時間填寫在最臨近的時間點縱格內(nèi)。護理文件書寫規(guī)范體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。⑴體溫圖繪制

體溫單護理文件書寫規(guī)范體溫單體溫不升時，在35℃線處畫藍“×”，并與相鄰溫度相連，在其“×”下方畫箭頭畫“↓”，長度不超過兩個小格。物理降溫30分鐘后測量的體溫以“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。護理文件書寫規(guī)范體溫單如果患者正規(guī)手續(xù)去外院會診，在體溫單35℃-34℃之間用紅筆縱向注明“外出”，回來后要及時補測，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的連接。（術(shù)前與術(shù)后體溫相連）私自離院病人體溫單不允許寫“外出”。記錄“人未在”。護理文件書寫規(guī)范體溫單脈搏符號“●”，心率符號“○”，相鄰脈搏或心率之間用紅線連接。⑵脈搏、心率繪制

護理文件書寫規(guī)范脈搏、心率繪制脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在藍“○”內(nèi)畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。護理文件書寫規(guī)范脈搏、心率繪制脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。護理文件書寫規(guī)范脈搏、心率繪制脈搏超過180次/分，應(yīng)在頂格（180）上畫紅叉“X”，在上面寫實數(shù)護理文件書寫規(guī)范呼吸①以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方。③使用呼吸機患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應(yīng)時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“R”。護理文件書寫規(guī)范特殊項目欄大便次數(shù)（次）血壓（mmHg)總?cè)肓浚╩l)總出量（ml)引流量(ml)身高(cm)體重(kg)過敏藥物護理文件書寫規(guī)范單位：次記錄患者24小時的大便次數(shù)，于當日下午測體溫時詢問，并計入當日的大便欄內(nèi)。以數(shù)字表示。無大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數(shù)；灌腸后大便1次“1∕E”；正常大便1次，灌腸后又排便2次“12∕E；大便失禁“※”；人工肛門“☆”。大便次數(shù)護理文件書寫規(guī)范血壓單位:毫米汞柱（mmHg）；記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）新入院患者常規(guī)測量，記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。一日內(nèi)測量血壓二次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格（多次測量血壓者其余記錄在一般護理記錄單中）護理文件書寫規(guī)范總?cè)肓?、總出量、引流量單位：毫升（ml）。記錄：記錄患者前一日24小時的總?cè)肓?出量/引流量，填寫阿拉伯數(shù)字在相應(yīng)欄內(nèi)?？?cè)肓?出量/引流量每24小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時總結(jié)、填寫。如：12小時內(nèi)總?cè)肓?00ml,記為“12h800”。總?cè)肓浚哼M食、飲水量、輸液量和輸血量等總出量：大便便血、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。引流量：胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。護理文件書寫規(guī)范身高、體重身高單位：cm填寫阿拉伯數(shù)字。入院當日填寫一次，以后根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測量。體重單位：kg填寫阿拉伯數(shù)字。新入院時測量一次，以后每周測量一次，并記錄；危重或臥床不能測量者，應(yīng)在該項目欄填寫“臥床”。注：新入院患者首次測量身高、體重欄，填寫“平車”或“輪椅”。護理文件書寫規(guī)范藥物過敏記錄患者過敏藥物的名稱，用紅筆逐頁填寫。（如出現(xiàn)兩種藥物過敏，應(yīng)縱向填寫在下一格內(nèi)。三種以上另在一行總想填寫。兩種藥藥物不能擠在一格里）護理文件書寫規(guī)范體溫單記錄要求新入院病人當日測量體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)2/日執(zhí)行；體溫超過37.5℃以上病人，每日至少測量四次體溫、脈搏、呼吸，直至體溫維持正常三天后按常規(guī)2/日執(zhí)行。住院患者常規(guī)日次體溫、脈搏、呼吸至少兩次。手術(shù)患者測4次/日體溫、脈搏、呼吸、血壓。重癥患者（病危、一級護理、）新生兒測4次/日體溫、脈搏、呼吸、（血壓）。特殊情況遵醫(yī)囑。護理文件書寫規(guī)范醫(yī)囑單的書寫內(nèi)容及要求醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。護士必須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑，護士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認無誤后在執(zhí)行。醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、治療、以及藥物的名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止應(yīng)當由有資質(zhì)的醫(yī)師書寫在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達醫(yī)囑時“時間”要具體到分鐘，并在“醫(yī)師簽名”欄簽名。醫(yī)囑開錯或取消時，如護士已接“取消”醫(yī)囑，應(yīng)用紅筆簽全名。護理文件書寫規(guī)范長期、臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑與長期備用醫(yī)囑（PRN）。前者指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當醫(yī)師注明停止時間后即失效，后者指醫(yī)囑有效期在24小時以上，必要時用。醫(yī)師注明停止時間后失效。護士執(zhí)行遺囑后在“護士簽名”欄簽全名；長期醫(yī)囑停止時，護士根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容將醫(yī)囑注銷后，在護士簽名欄簽全名。護理文件書寫規(guī)范長期、臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑與臨時備用醫(yī)囑（SOS），前者指醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)、在短時間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行﹔后者指醫(yī)囑在12小時內(nèi)有效、必要使用、只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。臨時醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時在“執(zhí)行時間”、“執(zhí)行者簽字”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時間及全名。需要即可執(zhí)行的醫(yī)囑（在醫(yī)囑后標明‘即刻’）護士應(yīng)當首先執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者簽上執(zhí)行時間與全名，12小時內(nèi)未用則用紅筆在該項醫(yī)囑的執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未用”兩字，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽全名。指定時間執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。每項需有護士操作的臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并有執(zhí)行者簽全名。皮試醫(yī)囑在執(zhí)行者處需兩名護士確認后，分別簽兩人全名護理文件書寫規(guī)范長期、臨時醫(yī)囑一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應(yīng)當復(fù)講一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補寫醫(yī)囑。補寫時，“時間”、“日期”欄內(nèi)要有補記的日期時間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)要有“補記醫(yī)囑”的字樣，補記的醫(yī)囑要按原下達日期、時間逐條填寫在“時間、日期”和醫(yī)囑欄內(nèi)，“執(zhí)行時間”也要填寫實際執(zhí)行時間，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽全名。護理文件書寫規(guī)范護理記錄單的書寫內(nèi)容及要求護理記錄分為：一般患者護理記錄和重癥患者護理記錄。護理文件書寫規(guī)范一般患者護理記錄一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。護理文件書寫規(guī)范一般患者護理記錄“一般護理記錄單”是對患者病情觀察和護理過程所進行的連續(xù)性記錄。各種記錄內(nèi)容和時間相對應(yīng)，能反應(yīng)護理過程及護理效果，描述要重點突出、簡明扼要。護理文件書寫規(guī)范一般患者護理記錄書寫要求：1、眉欄各項填寫要自己清楚、內(nèi)容真實、不空項。2、“日期”第一格應(yīng)記錄年-月-日，以下只寫月-日，跨年的應(yīng)加記年份（正確：2012-7-5錯誤：5/7或7、5）。3、“時間”應(yīng)填寫記錄時間，具體到分鐘。4、“內(nèi)容”記錄患者病情、重要的治療、檢查及時間，所給予的護理措施和效果等。能及時、準確、連續(xù)地反映患者住院過程中的護理和病情變化。護理文件書寫規(guī)范一般患者護理記錄5、新入院/轉(zhuǎn)入患者的首次記錄內(nèi)容：入院/轉(zhuǎn)入時患者的入院方式、生命體征；護理級別、臥位；患者全身情況；特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護理措施及實施后的效果，與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容。6、給予特殊藥物要寫明給藥時間、原因、劑量、用法、用藥后反應(yīng)（特殊藥物：白蛋白、化療藥物、血制品、降壓類藥物、自備藥物）；特殊檢查要記錄檢查名稱、檢查前準備、檢查后護理觀察；特殊治療、操作要記錄實施的時間、結(jié)果和患者反應(yīng)。7、手術(shù)患者記錄內(nèi)容：術(shù)前一日應(yīng)記錄生命體征、術(shù)前準備（包括常規(guī)或特殊的健康宣教內(nèi)容以及患者心理反應(yīng)），擬行手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱；術(shù)后記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間、術(shù)后生命體征、意識狀態(tài)以及傷口、引流、臥位等情況；術(shù)后三日內(nèi)應(yīng)記錄患者傷口、引流、皮膚情況、飲食、二便、特殊檢查、治療、護理以及康復(fù)、心理狀態(tài)等內(nèi)容。（手術(shù)當日術(shù)前應(yīng)寫一次護理記錄）。護理文件書寫規(guī)范一般患者護理記錄8、全麻術(shù)后、連硬麻醉、臂叢、局麻+基礎(chǔ)麻醉等術(shù)后患者，術(shù)后每小時測生命體征一次，6次正常后為止。9、出院/轉(zhuǎn)出應(yīng)當記錄出院/轉(zhuǎn)出時間、目前狀況、與疾病相關(guān)的重要告知內(nèi)容。出院記錄：應(yīng)記錄患者以什么方式離開。（如：步行、輪椅、平車）10、患者死亡應(yīng)當記錄搶救時間、搶救過程、死亡時間等。11、每次記錄后，記錄者在“簽名”欄首尾簽全名。護理文件書寫規(guī)范一般患者護理記錄記錄頻次：對病?；颊?。必須每小時一次，病情變化隨時記錄；對病重患者（Ⅰ級護理），每四小時記錄一次，護士長每天查房一次并記錄；對病情穩(wěn)定的患者（Ⅱ級護理），至少3天記錄一次；對病情穩(wěn)定的慢性病患者（Ⅲ級護理），至少5天記錄一次；有病情變化或特殊檢查治療時應(yīng)當隨時記錄。新入院病人記錄三班后按級別護理要求記錄，多參數(shù)監(jiān)護患者必須每小時記錄生命體征。記錄出入量的患者，應(yīng)用“重癥記錄單”記錄，白天用藍色鉛筆畫一道藍線，夜間用紅色鉛筆畫一道紅線，并總結(jié)出入量的總數(shù)。護理文件書寫規(guī)范重癥患者護理記錄“ICU監(jiān)護記錄”適用于病情危重、大手術(shù)和需要嚴密觀察病情的患者，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。護理文件書寫規(guī)范重癥患者護理記錄護理文件書寫規(guī)范手術(shù)護理記錄單的書寫內(nèi)容手術(shù)器械記錄單手術(shù)安全核查表手術(shù)風險評估表護理文件書寫規(guī)范手術(shù)護理記錄單的書寫內(nèi)容及要求手術(shù)器械記錄單的填寫：

手術(shù)護理記錄單是指手術(shù)室巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。護理文件書寫規(guī)范手術(shù)護理記錄單的書寫內(nèi)容及要求

手術(shù)器械記錄單的填寫（一）書寫應(yīng)當文字工整、清楚，易于辨認。術(shù)中使用器械、敷料清點等各項內(nèi)容填寫齊全、規(guī)范、不漏項。（二）無菌包監(jiān)測合格情況經(jīng)器械護士、巡回護士檢查合格后，將器械包滅菌標識粘貼在手術(shù)器械記錄單背面。術(shù)前、術(shù)中、關(guān)前、關(guān)后應(yīng)仔細清點器械和敷料，準確真實的記錄物品的名稱與數(shù)量。（三）術(shù)前器械護士與巡回護士須共同清點、核對手術(shù)包中各項器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。護理文件書寫規(guī)范手術(shù)護理記錄單的書寫內(nèi)容及要求手術(shù)器械記錄單的填寫（四）術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。術(shù)中如出現(xiàn)交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況。并由巡回護士如實記錄。（五）手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士，共同清點臺上、臺下器械、敷料，確認數(shù)量無誤后告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)在手術(shù)器械記錄單“備注”欄中注明