醫(yī)學-肩關節(jié)運動學

肩關節(jié)運動學肩關節(jié)的組成和運動肩關節(jié)的功能解剖肩關節(jié)的生物力學

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(一)肩關節(jié)的組成和運動方向3〔1〕肩肱關節(jié)肩胛骨的關節(jié)盂與肱骨頭連接而成的球窩關節(jié)關節(jié)盂為一上窄下寬的長圓形凹面，向前下外傾斜中心薄、邊緣厚的玻璃樣軟骨盂緣被纖維軟骨環(huán)即關節(jié)盂唇所圍繞4〔1〕肩肱關節(jié)肱骨頭為半圓形的關節(jié)面，向后、上、內傾斜肱骨大結節(jié)朝向外側，構成結節(jié)間溝的外壁，小結節(jié)朝向前側，成為結節(jié)間溝的內壁肱二頭肌的長頭腱經(jīng)過結節(jié)間溝5肩肱關節(jié)囊678910〔5〕肩胛胸廓關節(jié)功能上可視為肩胛骨與胸廓結合的機能關節(jié)，位置為第2肋至第7肋骨。此間隙被前鋸肌分為前后二部。肩胛骨平面：肩關節(jié)外展的生理平面11〔5〕肩胛胸廓關節(jié)前間隙①為腋窩的延續(xù)部，含有疏松結締組織，肩胛下動靜脈、肩胛下神經(jīng)及胸背神經(jīng)干均在此間隙內通過。后間隙②充填以蜂窩組織，肩胛骨即在此間隙沿胸壁活動。12〔5〕肩胛胸廓關節(jié)前伸-后縮30～45°前伸：前鋸肌后縮：斜方肌中束13〔5〕肩胛胸廓關節(jié)上抬-下沉上抬：斜方肌上部肌束肩胛提肌下沉：斜方肌下部肌束背闊肌14〔5〕肩胛胸廓關節(jié)旋轉上旋轉：前鋸肌斜方肌下旋轉：菱形肌胸小肌151617〔6〕胸鎖關節(jié)(sternoclavicularjoint)由胸骨與鎖骨的近端部所構成的鞍狀關節(jié)，關節(jié)內有關節(jié)盤。由鎖骨內端、胸骨柄的鎖骨切跡與第一肋骨間所形成，182．肩關節(jié)的運動方向19肩關節(jié)是一個典型的球窩關節(jié)，能繞三個根本運動軸運動：繞額狀可做屈伸運動，繞矢狀軸可做外展、內收運動，繞身垂直軸可做內旋外旋運動，此外尚可做水平屈伸和環(huán)轉運動?！捕臣珀P節(jié)的功能解剖1．骨鎖骨、肩胛骨、肱骨胸骨、肋骨、胸椎2021222．肩關節(jié)的韌帶〔2〕盂肱韌帶(glenohumeralligaments)盂肱韌帶為關節(jié)囊前壁的增厚部起于肱骨解剖頸的前下部向上、內止于關節(jié)盂上結節(jié)和關節(jié)盂唇分為盂肱上、中、下三個韌帶該三條韌帶處于關節(jié)囊的內面232．肩關節(jié)的韌帶〔2〕盂肱韌帶(glenohumeralligaments)約束肩肱關節(jié)外旋,其中以肱中韌帶最為重要如該韌帶缺如,那么關節(jié)囊前壁薄弱而易產(chǎn)生關節(jié)脫位。24252．肩關節(jié)的韌帶〔2〕盂肱韌帶(glenohumeralligaments)262728293．肩關節(jié)的肌肉30肩肱關節(jié)的關節(jié)囊松弛，韌帶薄弱，關節(jié)盂較淺，主要依靠附近肌肉維持關節(jié)穩(wěn)定。〔1〕肌腱袖(musculotendinouscuff)由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌所組成以扁寬的腱膜牢固的附著于關節(jié)囊的外側肱骨外科頸懸吊肱骨、穩(wěn)定肱骨頭，協(xié)助三角肌外展肩關節(jié)

31〔1〕肌腱袖(musculotendinouscuff)

32岡下肌及小圓肌使肱骨外旋〔1〕肌腱袖(musculotendinouscuff)

肩胛下肌使肱骨內旋33〔1〕肌腱袖(musculotendinouscuff)

岡上肌外展肩關節(jié)34〔1〕肌腱袖(musculotendinouscuff)當岡上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂時即可導致腱袖松弛而引起習慣性肩關節(jié)脫位。并可引起肩關節(jié)外展，內收、內旋、外旋諸功能的減退或喪失。35〔2〕三角肌(deltoid)三角肌為肩關節(jié)外最堅強有力的肌肉上臂外展主要由三角肌中部纖維和岡上肌協(xié)同作用前部肌纖維可內旋及屈曲上臂后部肌纖維可以外旋及伸展上臂三角肌癱瘓時其功能局部可由岡上肌代償，但此時肩關節(jié)只有20°～30°的外展功能同時三角肌癱瘓時，可發(fā)生肩關節(jié)半脫位

36〔3〕胸大肌(pectoralis)胸大肌的起點分為鎖骨部，胸肋部和腹部止于肱骨結節(jié)間溝外側唇內收、內旋、屈曲肩關節(jié)此肌癱瘓時肩肱關節(jié)功能影響較小〔4〕背闊肌(latissimus)背闊肌起自軀干背部止于肱骨結節(jié)內側的底部內收，內旋和后伸肩關節(jié)的功能37〔5〕肱二頭肌長腱該肌起于盂上結節(jié)及關節(jié)孟的后唇，向下越過肱骨頭進入結節(jié)間溝，溝的前側有橫韌帶防止長肌滑脫.懸吊肱骨頭，防止肱骨頭向外向上移位的作用。38〔5〕肱二頭肌長腱前臂旋后及肘關節(jié)屈曲時，腱的緊張力增加，但并不沿結節(jié)間溝滑動。肩關節(jié)活動時長腱沿結節(jié)間溝上下滑動。二頭肌腱鞘發(fā)炎時，由于肌腱腱鞘腫脹，外展及內外旋均受累，且活動時局部疼痛。肱二頭肌除了有屈肘功能外，對于肩肱關節(jié)前屈也起一定作用。3940〔三〕肩關節(jié)的生物力學

1．肩關節(jié)的運動范圍2．肩關節(jié)的穩(wěn)定性3．肩袖間隙的解剖特點和力學功能411．肩關節(jié)的運動范圍肩部關節(jié)有內收、外展、前屈、后伸、內外旋轉諸運動，以及由這些運動綜合而成的環(huán)轉運動。肩部各關節(jié)在運動時形成一完整的統(tǒng)一體。421．肩關節(jié)的運動范圍臨床測量431．肩關節(jié)的運動范圍臨床測量44上臂的外展與前屈活動由肩肱關節(jié)和肩胸關節(jié)共同完成最初30°外展和60°前屈是由肩肱關節(jié)單獨完成當外展、前屈繼續(xù)進行時，肩胸關節(jié)開始參與并以與肩肱關節(jié)活動成一比二的比例活動〔盂肱節(jié)律〕肩部每活動15°，肩肱關節(jié)10°，肩胸關節(jié)5°肩胸關節(jié)60°，肩肱關節(jié)120°，兩者之和為180°45當肩胸關節(jié)活動完全喪失時，肩部活動至少喪失1/3上臂外展前90°內，鎖骨有40°抬高正常肩鎖關節(jié)有20°活動范圍，局部活動在上臂外展最初30°內完成，局部于上臂外展到135°以上時完成胸鎖與肩鎖兩關節(jié)活動范圍的總合，等于肩胸關節(jié)的活動范圍肩胸、胸鎖及肩鎖三個關節(jié)中，以胸鎖和肩鎖兩關節(jié)與整個肩關節(jié)的運動關系較為密切在臨床處理時須注意保存此兩關節(jié)的活動功能46外展的3個階段470～60°/90°三角?、?、岡上肌②大結節(jié)碰觸關節(jié)盂上緣肱骨外旋及輕度屈曲可使大結節(jié)向后移位外展的3個階段48120°三角?、?、岡上肌②斜方肌④、前鋸肌⑤肩胛帶參與，旋轉60°胸鎖關節(jié)及肩鎖關節(jié)各奉獻30°外展的3個階段49120°～180°對側脊柱肌肉收縮、脊柱側彎雙上肢最大屈曲屈曲的3個階段50屈曲的3個階段5160～120°肩胛帶參與，旋轉60°胸鎖關節(jié)及肩鎖關節(jié)各奉獻30°斜方肌〔未標出〕、前鋸?、拗萍s因素背闊肌、胸大肌下部纖維的阻力屈曲的3個階段52120～180°三角?、佟霞、堋⑿狈郊∠虏坷w維⑤、前鋸?、扪考∪馐湛s，腰椎前凸增加532．肩關節(jié)的穩(wěn)定性肩關節(jié)是全身活動范圍最大的關節(jié)，其穩(wěn)定性主要依靠靜態(tài)穩(wěn)定結構以及動態(tài)穩(wěn)定結構來維持?！?〕靜態(tài)穩(wěn)定結構肩關節(jié)囊及韌帶組織是肩關節(jié)周圍的重要靜態(tài)穩(wěn)定結構。盂肱下韌帶又是其中最重要的局部。整個關節(jié)囊韌帶復合體作為一個整體:通過協(xié)同的作用來保持肩關節(jié)的穩(wěn)定性。542．肩關節(jié)的穩(wěn)定性〔2〕動態(tài)穩(wěn)定結構動態(tài)穩(wěn)定結構主要包括肩袖、肱二頭肌及三角肌肌肉本身的體積及張力肌肉收縮導致關節(jié)面之間壓力增高關節(jié)的運動可以間接使周圍靜態(tài)穩(wěn)定結構拉緊收縮的肌肉本身有屏障作用552．肩關節(jié)的穩(wěn)定性〔2〕動態(tài)穩(wěn)定結構橫?。菏闺殴穷^壓向關節(jié)盂562．肩關節(jié)的穩(wěn)定性〔2〕動態(tài)穩(wěn)定結構縱?。褐紊现?、抗重、將肱骨頭拉回關節(jié)盂575859606162〔4〕RI的穩(wěn)定機制肩關節(jié)外展0°位時切斷肩袖間隙結構向遠端牽引肱骨使肱骨頭遠端被動移位的程度明顯增加肩關節(jié)外旋被動活動度明顯增加肩外展30°、60°、90°時隨著外展度增大切斷肩袖間隙結構后上述被動移位的增加程度逐漸減小RI結構限制肱骨頭下移、肩關節(jié)外旋636465RI損傷多見于上肢活動為主的勞動者和運發(fā)動RI結構的撕裂常繼發(fā)于暴力導致的肩關節(jié)過度內旋，疼痛常向肩前方和遠處放射。當RI損傷時，會出現(xiàn)肩關節(jié)的下方不穩(wěn)表現(xiàn)為陷窩征〔sulcussign〕：即肩關節(jié)內收位時向遠端牽拉患側上肢，肱骨頭明顯下移，在肩峰與肱骨頭之間形成陷窩。RI是橋接岡上肌腱與肩胛下肌腱之間的結構，實際上也是整個肩袖〔rotatorcuff〕結構的一局部，并且是其中結構最薄弱的部位。一旦發(fā)生損傷，會導致岡上肌與肩胛下肌在上臂外展過程中的合力作用減弱，肱骨頭固定于肩盂上的力量下降，導致盂肱關節(jié)松弛。RI的損傷需要積極地治療，損傷不愈合者應進行修補。6667肩鎖關節(jié)脫位及治療〔1〕概述肩鎖關節(jié)的組成肩鎖關節(jié)功能肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶保持6869707172737475〔1〕概述肩關節(jié)脫位最常見，約占全身關節(jié)脫位的50％與肩關節(jié)的解剖和生理特點有關肱骨頭大，關節(jié)盂淺而小，關節(jié)囊松弛，其前下方組織薄弱，關節(jié)活動范圍大，遭受外力的時機多肩關節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年、男性較多。765肩關節(jié)脫位及治療77〔2〕病因病機肩關節(jié)脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和后脫位。后脫位很少見，多由于肩關節(jié)受到由前向后的暴力作用或在肩關節(jié)內收內旋位跌倒時手部著地引起。后脫位可分為肩胛崗下和肩峰下脫位。肩關節(jié)脫位如在初期治療不當，可發(fā)生習慣性脫位。

7879〔3〕臨床表現(xiàn)傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時，手掌不能同時接觸對側肩部〔dugas征陽性〕上臂外側貼放一直尺可同時接觸到肩峰與肱骨外上踝〔直尺試驗〕X線檢查可明確脫位類型和確定有無骨折情況80應注意檢查有無合并癥肩關節(jié)有脫位病例約30%～40%合并大結節(jié)骨折肱骨外科頸骨折肱骨頭壓縮骨折關節(jié)囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫，愈合不佳可引起習慣性脫位肱二頭肌長頭肌腱可向后滑脫，造成關節(jié)復位障礙腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內側束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經(jīng)功能障礙損傷腋動脈8182〔4〕治療手法復位脫位后應盡快復位，選擇適當麻醉〔臂叢麻醉或全麻〕，使肌肉松弛并使復位在無痛下進行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下〔如75毫克～100毫克哌替啶〕進行。習慣性脫位可不用麻醉。復位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經(jīng)等附加損傷。常用復位手法有三種：足蹬法、科氏法牽引、推拿法。83848586〔4〕治療陳舊性肩關節(jié)脫位的治療陳舊性肩關節(jié)脫位病癥肩關節(jié)脫位超過三周尚未復位者，為陳舊性脫位關節(jié)腔內充滿瘢痕組織與周圍組織粘連周圍的肌肉發(fā)生攣縮合并骨折者形成骨痂或畸形愈合這些病理改變都阻礙肱骨頭復位87陳舊性肩關節(jié)脫位的處理脫位在三個月以內脫位的關節(jié)仍有一定的活動范圍X線片無骨質疏松和關節(jié)內、外骨化者可試行手法復位。復位前，可先行患側尺骨鷹嘴牽引1～2周；如脫位時間短，關節(jié)活動障礙輕亦可不作牽引。復位在全麻下進行，先行肩部按