慢性腎臟病高血壓治療

慢性腎臟病的高血壓治療1流行病學(xué)特點(diǎn)1，美國(guó)第三次國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅27%的CKD患者將血壓控制在140/90mmHg以下。2，我國(guó)腎實(shí)質(zhì)性高血壓調(diào)查協(xié)作組對(duì)15個(gè)省的調(diào)查報(bào)告顯示，CKD合并高血壓患者中血壓控制在理想水平著僅占11.8%。

2流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓腎病加速加重引起惡化互為因果，惡性循環(huán)3高血壓合并慢性腎臟病的危害1.高血壓促進(jìn)了CKD形成和發(fā)展，42%發(fā)生蛋白尿，18％有嚴(yán)重腎功能不全，5％發(fā)生惡性高血壓。2.合并了CKD的高血壓患者其心腦血管合并癥的發(fā)生率也明顯增加。4慢性腎臟病的定義與分期1、腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)＞3個(gè)月，可以有或無(wú)GFR下降，可表現(xiàn)為以下任何一條：

A病理學(xué)檢查異常

B血、尿成分異常

C影像學(xué)檢查異常

2、GFR＜60超過(guò)3個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷5慢性腎臟病的定義與分期分期描述GFR（ml/min/）采取措施1腎損害GFR正常或升高≥90%

控制CVD發(fā)生危險(xiǎn)因素

2腎損害GFR輕度下降60-893GFR中度下降30-59評(píng)估和治療并發(fā)癥4GFR重度下降15-29腎臟替代治療做準(zhǔn)備或腎臟替代治療5腎衰竭<15或透析6CKD患者高血壓的治療高血壓合并CKD患者，最佳降壓目標(biāo)值是多少？

《中國(guó)高血壓防治指南2010》

血壓控制目標(biāo)為＜130／80mmHg

ＷＨＯ／ＩＳＨ高血壓防治指南蛋白尿＜1g／d，目標(biāo)血壓應(yīng)＜130／80mmHg；蛋白尿≥1g／d，目標(biāo)血壓應(yīng)＜125／75mmHg。7CKD患者高血壓的治療英國(guó)前瞻性糖尿病研究（ＵＫＰＤＳ）進(jìn)一步提出如果能耐受，宜將收縮壓降≤120mmHg。2005年KDOQI指南中建議：透前血壓控制在<140/90mmHg

透后血壓控制在<130/80mmHg8我國(guó)合并腎病患者血壓達(dá)標(biāo)率不容樂(lè)觀2004年9月-2005年8月間：13383名慢性腎臟病患者Bi-ChengLiua,Xiao-ChunWu,Yan-LiWang,etal.Clinica

Chimica

Acta387(2008)128–132.127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收縮壓舒張壓130mmHg80mmHg血壓（mmHg）9CKD患者高血壓的治療1生活方式治療（美國(guó)NKFK／DOQI建議）﹡多數(shù)CKD病人應(yīng)將鈉入量控制在小于2.4g/d。﹡超重或肥胖(BMI>25)的病人要限制熱量，均衡飲食，以降低體重。﹡對(duì)于BMI<25的病人，應(yīng)均衡飲食，保持理想體重。﹡要根據(jù)病人的CKD分期進(jìn)行其他的飲食(如蛋白質(zhì)的攝入量)調(diào)整。﹡戒煙，限制飲酒量，每天進(jìn)行中等強(qiáng)度的鍛煉或體育活動(dòng)。10CKD患者高血壓的治療2藥物治療1）首選長(zhǎng)效降壓藥2）常需多種降壓藥配伍應(yīng)用3）要盡少影響糖、脂及嘌呤代謝！4）針對(duì)不同靶器官保護(hù)需要、藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及藥物的不良反應(yīng)等則應(yīng)個(gè)體化考慮11合并高血壓CKD患者降壓治療的三大目標(biāo)1.嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天，目標(biāo)血壓則更低2.降低心血管疾病危險(xiǎn)3.保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南2007ESC/ESH高血壓指南JNC7

JournalofHypertension2007,25:1105–1187.中國(guó)高血壓指南.JNC712降壓藥物對(duì)血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥種類血脂血糖血尿酸

利尿藥

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑β受體阻滯劑α受體阻滯劑

注鈣通道阻滯劑對(duì)上述代謝無(wú)影響13降壓藥物1血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑K/DOQI臨床實(shí)踐指南：●無(wú)論有無(wú)高血壓，ACEI均作為CKD治療的優(yōu)選藥物之一

2006ACC／AHA冠心病二級(jí)預(yù)防指南：

●ACEI被推薦為冠心病二級(jí)預(yù)防的初始和持續(xù)用藥2007歐洲高血壓指南、中國(guó)ACEI專家共識(shí)：●聯(lián)合ACEI是優(yōu)選的降壓方案之一2005ACC／AHA心衰指南:●ACEI是唯一被推薦用于心衰治療各階段的藥物14作用機(jī)理：能有效的降低腎小球內(nèi)高壓降低系統(tǒng)高血壓→降低球內(nèi)高壓（間接作用）擴(kuò)張出球小動(dòng)脈＞擴(kuò)張入球小動(dòng)脈→降低球內(nèi)高壓（直接作用）

15用藥注意事項(xiàng)：

ACEI治療，但是需注意如下副作用：①引起高鉀血癥②血清肌酐（SCr）上升兩種情況：

SCr升高幅度＜30％，常發(fā)生用藥頭2月內(nèi)

SCr升高幅度＞30-50％前者為正常反應(yīng)，后者提示腎臟缺血16

用ACEI監(jiān)測(cè)SCr（1-2W)SCr

無(wú)變化調(diào)節(jié)ACEI劑量使血壓達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測(cè)SCrSCr上升<30%SCr上升>50%血壓已達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測(cè)SCr血壓未達(dá)標(biāo)加其它降壓藥使血壓達(dá)標(biāo)檢查有無(wú)腎缺血停用ACEIArchInternMed,2000,160:685-69317降壓藥物血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗劑

與ACEI有如下優(yōu)點(diǎn)：①不抑制ACE，無(wú)刺激咳嗽副作用②療效不受AⅡ非ACE催化生成的影響③療效不受ACE基因多態(tài)性影響④促進(jìn)AⅡ與AT2受體結(jié)合發(fā)揮效應(yīng)18腎臟局部作用上，ARB與ACEI可能有如下不同：①擴(kuò)張出、入球小動(dòng)脈強(qiáng)度的差異，ARB不如ACEI明顯（AT1受體密度學(xué)說(shuō)，緩激肽學(xué)說(shuō)）②腎臟貯鉀作用ARB比ACEI輕（前列腺素作用）19RAS阻斷劑(ACEI/ARB)《K/DOQICKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南》明確將該類藥物作為CKD患者降壓的首選。從中等劑量開(kāi)始，每4-8周增加1次。無(wú)不良反應(yīng)，建議采用更高劑量的ACEI/ARB。20降壓藥物鈣通道阻滯劑雙氫吡啶類CCB保護(hù)腎臟作用的爭(zhēng)論：降低系統(tǒng)高血壓→降低腎小球內(nèi)高壓擴(kuò)張入球小動(dòng)脈＞擴(kuò)張出球小動(dòng)脈→增加腎小球內(nèi)高壓

21CCB能延緩高血壓患者的腎功能進(jìn)展，其機(jī)制主要是通過(guò)降低血壓?！?Syst-Eur)JHypertens19:511-519,2001CCB對(duì)不存在蛋白尿的CKD患者也有腎臟保護(hù)作用；尿蛋白持續(xù)增多需加用ACEI或ARB藥物才能達(dá)到保護(hù)腎功能的作用?！狫AMA289：2560-2572，2003——JHypertens21：1011-1053，2003CCB+ACEI或CCB+ARB能有效降低腎功能不全的糖尿病患者或伴蛋白尿的非糖尿病患者的血壓，保護(hù)腎功能?！狫Clin

Hypertens.2005Apr;7(4Suppl1):15-20如能將血壓控制達(dá)目標(biāo)值即能有效保護(hù)腎臟22降壓藥物β受體阻滯劑避免β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑在高危人群(易發(fā)糖尿病者、代謝綜合征)的應(yīng)用合并冠心病心絞痛患者適合使用β受體阻滯劑，其中兼有α、β阻滯劑效應(yīng)的藥物可以在降低血壓的同時(shí)抑制α受體的興奮，避免了在降低血壓的同時(shí)反射性交感神經(jīng)緊張，使降壓效果更理想。23其它都具有血壓依賴性腎臟保護(hù)效應(yīng)，只要血壓降達(dá)目標(biāo)值，均能延緩腎功能損害進(jìn)展。當(dāng)用ACEI（或ARB）、利尿劑及雙氫吡啶CCB降壓效果不佳時(shí)，可配合應(yīng)用這些降壓藥治療

24降壓藥物的聯(lián)合大量研究證明腎性高血壓的控制多需要聯(lián)合3種或3種以上藥物，其目的在于更好地控制血壓，更好地控制蛋白尿

2007年ESC/ESH明確對(duì)CKD高血壓治療應(yīng)以聯(lián)合起步!25

血壓超過(guò)降壓目標(biāo)15/10mmHg

Scr<1.8mg/dl

血壓超過(guò)降壓目標(biāo)15/10mmHgScr≥1.8mg/dlACEI

/

ARB

+

噻嗪利尿劑ACEI/

ARB+

襻利尿劑血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)加長(zhǎng)效CCB(增加至中等劑量)若達(dá)標(biāo)，

則繼續(xù)藥物聯(lián)合治療降壓藥物選擇26加小劑量的

-阻滯劑或

,-阻滯劑加其他亞組的CCB(若已用維拉帕米或地爾硫卓則可改用氨氯地平類藥物)血壓仍未達(dá)到目標(biāo)值加長(zhǎng)效

-阻滯劑基礎(chǔ)心率≥70血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)基礎(chǔ)心率<7027中國(guó)高血壓指南聯(lián)合降壓方案包括：

ACEI或ARB+利尿劑

長(zhǎng)效CCB+ACEI或ARB

CCB+

阻滯劑

阻滯劑+

阻滯劑

CCB+利尿劑

28CKD高血壓治療初始治療為ACEI/ARB

首先加用利尿劑，其次加用CCB或β受體阻滯劑，初始治療為利尿劑加用ACEI/ARB、CCB或β受體阻滯。29不同觀點(diǎn)近些年來(lái)的一些研究卻并不支持對(duì)于所有CKD患效降壓均可獲益ＭＤＲＤ（腎臟病飲食改良試驗(yàn)）另一項(xiàng)研究顯示強(qiáng)效降壓與標(biāo)準(zhǔn)降壓之間在改善腎小球?yàn)V過(guò)率上未見(jiàn)有明顯差異。ＫＥＥＰ（腎臟早期評(píng)估計(jì)劃研究）認(rèn)為過(guò)于激進(jìn)的血壓控制可能不會(huì)使患者更多獲益，并提出140mmHg可能是發(fā)展到終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)增高的切點(diǎn)。30不同觀點(diǎn)ＡＡＳＫ（非洲裔美國(guó)人腎臟病及高血壓研究）嚴(yán)格降壓并沒(méi)有在整體上使高血壓腎病患者獲益，僅僅亞組分析顯示，130/80mmHg以下有延緩腎臟病進(jìn)展的優(yōu)勢(shì)，僅局限在其中的蛋白尿患者。2009年Hypertention發(fā)表的一篇薈萃分析(35個(gè)研究）最低腎臟死亡風(fēng)險(xiǎn)的血壓值是120/70mmHg，收縮壓每增加或減少19mmHg，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加84％；舒張壓每增加或減少11mmHg，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加57％。

31不同觀點(diǎn)國(guó)外學(xué)者所提出的“蛋白導(dǎo)向治療”的概念即根據(jù)點(diǎn)測(cè)尿白蛋白與肌酐比值，反過(guò)來(lái)作為評(píng)估降壓治療是否恰當(dāng)?shù)闹笜?biāo)之一，即對(duì)尿白蛋白與肌酐比值＞0.22的CKD患者采取強(qiáng)化降壓；而對(duì)比值＜0.22的CKD患者，則適當(dāng)放寬血壓控制目標(biāo)值。32總結(jié)1、控制高血壓，減少蛋白尿是減緩CKD進(jìn)展最重要、最有效的手段2、應(yīng)根據(jù)不同的CKD分級(jí)，不同的蛋白尿水平以及合并的靶器官損害和并發(fā)的心血管疾病等情況采取不同的血壓控制目標(biāo)值。33謝謝！

34鈣通道