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一例給藥錯誤的護理不良事件案例分析目錄1事

情

經(jīng)

過2原因分析3整

改

措

施4案

例

總

結(jié)01

事件經(jīng)過

事件經(jīng)過某天下午交班前，護士長核對液體發(fā)現(xiàn)43床兩條相同的臨時醫(yī)囑:NS1001+美羅培南0.5g靜脈點滴st，在備注上間隔12小時輸入，其中一條臨床醫(yī)囑已執(zhí)行，另一條臨時醫(yī)囑沒有執(zhí)行但沒有藥物，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是A護士配置第一袋時多加了一支，將美羅培南0.5g(1支)配成1g(2支)02原因分析04030201原因分析03整改措施整改措施printthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield嚴格執(zhí)行醫(yī)囑和落實查對制度：①保證給藥流程正確：②學習核心制度并考核③監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行正確性和查對制度落實整改措施加強慎獨精神：①提高護士各方面素質(zhì)②增強自覺性和責任感整改措施強化護理風險管理：①建立護理差錯報告制度②加強警示教育③優(yōu)化人員配置04案例總結(jié)案例總結(jié)護理工作，安全第一，將規(guī)章制度置頂于日常工作之上，才是護理工作安全進行的保障。所以，此次不良事件的發(fā)生對于是一次警醒，在以后的工作中會不斷提醒我們該怎么做，能怎么做。魯迅先生說過，我們只有認真反思，尋找錯誤后面的深刻根源，認清問題的本質(zhì)，才能給集體和自己一個交待，從而得以進步感謝您的觀看printthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderprintthepresentationandmakeitintoafilmto

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