慢性失眠診斷及治療-何金彩

慢性失眠診斷及治療--何金彩慢性失眠診斷及治療--何金彩慢性失眠診斷及治療--何金彩2慢性失眠診斷及治療--何金彩慢性失眠診斷及治療--何金彩慢性122睡眠障礙失眠（insomnia）過度嗜睡癥（hypersomnia）睡眠醒覺周期紊亂（disordersofsleep/wakeschedule）睡眠行為障礙（parasomnia）慢性睡眠剝奪：這是現(xiàn)代生活方式帶來的“福利”3睡眠障礙失眠（insomnia）3良好睡眠的標(biāo)準(zhǔn)入睡快，一般在10分鐘內(nèi)入睡；睡眠深，呼吸深長而不易被驚醒；無起夜或很少起夜，無驚夢(mèng)現(xiàn)象，醒后很快忘記夢(mèng)境；起床快，早晨起床后精神狀態(tài)良好；白天頭腦清醒，工作效率高，不困倦。良好睡眠的標(biāo)準(zhǔn)入睡快，一般在10分鐘內(nèi)入睡；45睡眠-覺醒分期覺醒狀態(tài)；睡眠狀態(tài)：NREM、REM睡眠5睡眠-覺醒分期5睡眠周期變化覺醒REM睡眠NREMStag1NREMStag2NREMStag3-正常成年人睡眠周期變化示意圖-覺醒NREM睡眠REM睡眠12332睡眠周期變化覺醒-正常成年人睡眠周期變化示意圖-覺醒NREM67NREM和REM睡眠時(shí)相的周期性交替夜里各睡眠階段按一定程序進(jìn)行往復(fù)交替，5~7個(gè)周期。7NREM和REM睡眠時(shí)相的周期性交替78睡眠的個(gè)體發(fā)育8睡眠的個(gè)體發(fā)育89

睡眠結(jié)構(gòu)的年齡變化

●老人深睡減少，淺睡為主，警醒水平高，70歲老人比年輕時(shí)醒來次數(shù)多6.5倍，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂9睡眠結(jié)構(gòu)的年齡變化910短睡眠與長睡眠者的比較10短睡眠與長睡眠者的比較10光線與晝夜節(jié)律光線對(duì)于生物鐘的“牽引”作用第三只眼眼睛SCN視網(wǎng)膜－下丘腦驅(qū)動(dòng)節(jié)律光線光線與晝夜節(jié)律光線對(duì)于生物鐘的眼睛SCN視網(wǎng)膜－驅(qū)動(dòng)節(jié)律光線111212ICD-10失眠標(biāo)準(zhǔn)有入睡困難、保持睡眠障礙或睡眠后沒有恢復(fù)感

至少每周3次并持續(xù)至少1個(gè)月睡眠障礙導(dǎo)致明顯的不適或影響了日常生活B.DSM-5不再區(qū)分原發(fā)性失眠或者繼發(fā)性失眠，統(tǒng)稱為失眠性障礙C.慢性失眠性障礙：失眠持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月ICD-10失眠標(biāo)準(zhǔn)13鑒別診斷：發(fā)作性睡病（過度睡眠，異常動(dòng)眼睡眠）

發(fā)作性睡病是指于白天出現(xiàn)不可克制的發(fā)作性短暫性睡眠，臨床常伴有猝倒發(fā)作，睡眠麻痹和入睡前幻覺。鑒別診斷：發(fā)作性睡?。ㄟ^度睡眠，異常動(dòng)眼睡眠）發(fā)作14鑒別診斷：REM睡眠行為障礙，REMsleepbehaviordisorder（RBD）入睡90min后，REM期發(fā)生肢體異常行為（爆發(fā)粗暴猛烈）伴夢(mèng)語（與夢(mèng)境有關(guān)）-夢(mèng)境演繹未完全覺醒，不能記憶頻繁發(fā)作影響睡眠，1/3自傷傷人可伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病和其它睡眠障礙鑒別診斷：REM睡眠行為障礙，REMsleepbeha15失眠是如何發(fā)生并慢性化的？各類應(yīng)激事件+易感素質(zhì)暫時(shí)的睡眠紊亂暫時(shí)的睡眠紊亂

？？失眠持續(xù)（慢性失眠）可能的機(jī)制：生化、遺傳、內(nèi)分泌、免疫、心理社會(huì)因素以及解剖結(jié)構(gòu)異常失眠是如何發(fā)生并慢性化的？各類應(yīng)激事件+易感素質(zhì)16微觀分析模型睡眠干擾和睡眠解釋過程相互作用模型失眠維持認(rèn)知模型注意-意向-努力路徑3-p模型?3-P模型

?微觀分析模型?失眠維持認(rèn)知模型?注意-意向-努力路徑

?睡眠干擾和睡眠解釋過程相互作用模型慢性失眠發(fā)生的認(rèn)知模型后來發(fā)展的其他模型都是基于“三P”模型微觀分析模型睡眠干擾和睡眠解釋過程相互作用模型失眠維持認(rèn)知模17易感性因素(predisposingfactor)如喚醒能力、認(rèn)知風(fēng)格誘發(fā)性因素(precipitatingfactor)如各類應(yīng)激事件維持性因素(perpetuatingfactor)如不良睡眠習(xí)慣、錯(cuò)誤睡眠認(rèn)知等持續(xù)性失眠-Spielman，1987-3-p模型失眠治療主要應(yīng)該聚焦于改變或消除維持性因素易感性因素(predisposingfactor)如喚18生理性喚醒增高：如失眠者的基礎(chǔ)心率和體溫，代謝率，對(duì)應(yīng)激的心率反應(yīng)性等均增高情緒性喚醒：焦慮、抑郁水平較高睡眠驅(qū)動(dòng)力不足：睡眠-覺醒平衡失調(diào)（先天）年齡增加：松果體退化生物鐘紊亂過度臥床易感性因素predisposingfactors19生理性喚醒增高：如失眠者的基礎(chǔ)心率和體溫，代謝率，對(duì)應(yīng)激的心治療策略生理性喚醒增高：

甲亢？

其他激素治療？

心率、血壓；

發(fā)燒；

補(bǔ)品情緒性喚醒抗焦慮、抑郁藥物放松療法20治療策略情緒性喚醒20治療策略

睡眠驅(qū)動(dòng)力不足：增加睡眠欲望晚間睡眠欲望避免午睡和白天小睡睡眠限制：減少臥床時(shí)間白天運(yùn)動(dòng)、夜晚按摩光照睡前沖溫水澡先解決腦海中的問題再上床睡覺

注意飲食調(diào)節(jié)

避免咖啡因

避免尼古丁

避免酒治療策略

睡眠驅(qū)動(dòng)力不足：增加睡眠欲望晚間睡眠欲望21誘發(fā)性因素precipitatingfactor如各類應(yīng)激事件治療策略聚焦于情緒沖突、創(chuàng)傷性事件過程誘發(fā)性因素precipitatingfactor如22維持因素perpetuatingfactors行為因素：不良的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣（夜間不睡就開著電視、玩游戲、上網(wǎng)、吃夜宵等；白天大量飲咖啡提神，為補(bǔ)償睡眠午睡、早早臥床或早晨醒后“賴床”）認(rèn)知因素：對(duì)睡眠的過度擔(dān)心和關(guān)注，對(duì)不能睡著的恐懼會(huì)提高日間和晚上的喚醒；一些患者一旦失眠，就可能固著于自己的睡眠，每天花費(fèi)大量時(shí)間考慮晚上能否睡好、怎樣才能睡好等歪曲的認(rèn)知不良的睡眠行為23維持因素perpetuatingfactors23行為治療-刺激控制療法所謂的控制刺激，即對(duì)長期形成的不良睡眠習(xí)慣的約束。刺激控制療法是治療失眠的方法中研究得最多、也是最有效的方法24行為治療-刺激控制療法所謂的控制刺激，即對(duì)長期形成的不良睡眠具體內(nèi)容（1）只在出現(xiàn)睡意時(shí)再上床。除了睡覺以外，其他時(shí)間不要待在床上或臥室里；（2）把床當(dāng)作睡覺的專用場(chǎng)所,不在床上從事與睡覺無關(guān)的活動(dòng),不要躺在床上看書、看電視、聽廣播、吃東西或想煩心的事情等；1，2的目的是在于加強(qiáng)床與迅速入睡之間的聯(lián)系25具體內(nèi)容（1）只在出現(xiàn)睡意時(shí)再上床。除了睡覺以外，其他時(shí)間不·（3）躺在床上15~20分鐘后如果仍睡不著，必須起床離開房間，去做些溫和的事，只在真正有了睡意時(shí)才上床。上床后如又不能迅速入睡,又馬上起床,等再有睡意才回床。假如始終沒有睡意，那就得如此這般直到天明；

（4）夜之中,只要中途醒了而又不能迅速再入睡（10分鐘左右）,都應(yīng)按上條的方法做；

（5）每天早晨堅(jiān)持在同一時(shí)刻醒來并起床,不管晚上睡得如何或白天將會(huì)有多累；（6）白天決不上床睡覺也不要打瞌睡。5，6有助于逐步建立穩(wěn)定的自然睡眠節(jié)律26·（3）躺在床上15~20分鐘后如果仍睡不著，必須起床離開房步驟睡眠教育自我監(jiān)測(cè)睡眠衛(wèi)生特殊指導(dǎo)睡眠管理其它措施生物鐘調(diào)節(jié)睡眠限制運(yùn)動(dòng)27步驟睡眠管理其它措施27絕大部分慢性失眠是可治的！！謹(jǐn)記失眠治療的首要目標(biāo)是建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣和正確地睡眠認(rèn)知功能教育患者學(xué)會(huì)控制與糾正各種影響睡眠的行為與認(rèn)知因素改變與消除導(dǎo)致睡眠紊亂慢性化的持續(xù)性因素。其次是幫助患者重建較“正常”的睡眠模式修復(fù)正常的睡眠結(jié)構(gòu)擺脫失眠的困擾。28絕大部分慢性失眠是可治的！！謹(jǐn)記失眠治療的首要目標(biāo)是其次28合理用藥原則盡量明確失眠的原因-對(duì)因治療了解過去用藥史第二代鎮(zhèn)靜