內(nèi)科急危重癥患者病情觀察與處理流程

內(nèi)科急危重癥患者病情觀察與處理流程海安縣人民醫(yī)院董梅2013-06-204/3/202411、急危重癥的概念2、急危重癥的觀察3、急危重癥的處理4/3/20242

急危重癥“急危重癥”為醫(yī)學術(shù)語，通常表示患者所患疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應(yīng)當盡早進行醫(yī)學處理，否則可能對患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳?。樹立“生命第一，時效為先”的急救護理理念。4/3/20243急危重癥急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭：如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。4/3/20244急危重癥2、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。4/3/20245急危重癥3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。4/3/20246急危重癥5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭。4/3/20247有生命危險的急危重癥

五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）4/3/20248急危重癥的快速識別

要點——生命“八征”

（T、P、R、BP、C、A、U、S）

4/3/20249體溫（T）正常體溫范圍是：口溫37℃（36.2℃～37.2℃）腋溫36.7℃(36.0℃～36.7℃，比口溫低0.3℃～0.5℃)肛溫37.5℃(36.5℃～37.5℃，比口溫高0.3℃～0.5℃)4/3/202410體溫（T）以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為：低熱37.5℃～37.9℃中等熱38.0℃～38.9℃高熱39.0℃～40.9℃超高熱41℃以上4/3/202411體溫（T）體溫在35℃以下稱為體溫過低。常見于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重患者。某些休克、極度衰弱、重度營養(yǎng)不良患者在應(yīng)用退熱藥后發(fā)生急劇降溫反應(yīng)，可導(dǎo)致體溫過低。4/3/202412體溫（T）體溫過低分類:輕度：32-35℃（89.6-95.0℉）中度：30-32℃（86.0-89.6℉）重度：30℃（86.0℉）可有瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23-25℃（73.4-77.0℉）4/3/202413體溫（T）體溫過低臨床表現(xiàn):皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓降低、尿量減少、意識障礙、甚至昏迷。4/3/202414脈搏（P）正常成人在安靜狀態(tài)下，脈率為60～100次/分

脈搏異常的觀察（一）脈率異常

速脈（tachycardia）成人脈率超過100次/min，稱速脈（心動過速）。常見于發(fā)熱、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。

緩脈（bradycardia）成人脈率低于60次/min，稱緩脈（心動過緩）。常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯等。正常人如運動員也可有生理性竇性心動過緩。4/3/202415脈搏（P）（二）脈律異常

間歇脈（intermittentpulse）在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇（代償間歇），稱間歇脈（過早搏動）。常見于各種心臟病或洋地黃中毒病人。

二聯(lián)律（bigeminalpulse）三聯(lián)律（trigeminalpulse）隔一個或兩個正常搏動后出現(xiàn)一次過早搏動，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。常見于各種器質(zhì)性心臟病。絀脈（deficientpulse）在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率稱絀脈（脈搏短絀）。其特點是心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。4/3/202416脈搏（P）（三）脈搏強度的異常1.洪脈（fullpulse）當心輸出量增加，脈搏充盈度和脈壓較大時，脈搏強大有力，稱洪脈。見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全等病人。2.絲脈（threadypulse）當心輸出量減少，動脈充盈度降低時，脈搏細弱無力，捫之如細絲，稱絲脈（細脈）。見于大出血、主動脈瓣狹窄和休克、全身衰竭的病人，是一種危險脈象。4/3/202417脈搏（P）3.水沖脈（waterhammerpulse）脈搏驟起驟落，有如洪水沖涌，故名水沖脈。主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴重貧血病人。檢查方法是將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握病人手腕掌面，可明顯感知水沖脈。4.交替脈（alternatingpulse）交替脈指節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。交替脈是左心室衰竭的重要體征。常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動脈瓣關(guān)閉不全等病人。5.奇脈（paradoxicalpulse）當平靜吸氣時，脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象稱奇脈?？梢娪谛陌e液、縮窄性心包炎、心包填塞的病人。4/3/202418呼吸（R）正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/min，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力

4/3/202419呼吸（R）（一）呼吸異常的觀察1.頻率異常呼吸增快（tachypnea）指成人呼吸超過24次/min（表12-1）。見于發(fā)熱、疼痛、缺氧、甲亢等患者。呼吸減慢（bradypnea）指成人呼吸低于10次/min（表12-1）。見于顱內(nèi)壓增高、安眠藥中毒等患者。4/3/202420呼吸（R）2.節(jié)律異常潮式呼吸又稱陳-施呼吸（Cheyne-Stokesrespiration）。間斷呼吸又稱畢奧呼吸（Biotsrespiration）表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。4/3/202421呼吸（R）3.深度異常深度呼吸又稱庫斯莫氏呼吸（Kussmaul’srespiration）是一種深而規(guī)則的大呼吸。見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。見于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、脅骨骨折等，也可見于瀕死的患者。4/3/202422呼吸（R）4.呼吸音響的異常蟬鳴樣（strident）呼吸表現(xiàn)為吸氣時有一種高音調(diào)似蟬鳴樣的音響。多見于喉頭水腫、痙攣、喉頭異物等。鼾聲（stertorous）呼吸表現(xiàn)為呼氣時發(fā)出粗糙的鼾聲，由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物蓄積所致。多見于昏迷病人。4/3/202423呼吸（R）

呼吸困難（dyspnea）

呼吸困難是指患者自感空氣不足，呼吸費力，可出現(xiàn)紫紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。臨床上可分為：（1）吸氣性呼吸困難其特點是吸氣顯著困難、吸氣時間延長（表12-1），出現(xiàn)三凹征（吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角出現(xiàn)凹陷）。由于上呼吸道部分梗阻，氣流不能順利進入肺，吸氣時呼吸肌收縮，肺內(nèi)負壓極度增高所致。常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫。（2）呼氣性呼吸困難其特點是呼氣費力，呼氣時間延長（表12-1）。由于下呼吸道部分梗阻、氣流呼出不暢所致。常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。（3）混合性呼吸困難其特點是吸氣和呼氣均感費力，呼吸淺而快。由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。常見于肺部感染，大量胸腔積液和氣胸。4/3/202424血壓（BP）正常成人安靜狀態(tài)下血壓范圍為：收縮壓90～139mmHg（12.0～18.5kPa），舒張壓為60～89mmHg(8.0～11.9kPa)，脈壓為30～40mmHg(4.0～5.3kPa)。（換算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa）4/3/202425血壓（BP）異常血壓的觀察1.高血壓（hypertension）收縮壓≥140mmHg（18.6kPa）和/或舒張壓≥90mmHg（12.0kPa）稱高血壓。2.低血壓（hypotension）收縮壓低于90mmHg(12.0kPa)，舒張壓低于60mmHg(8.0kPa)稱低血壓。常見于休克、大量失血、心肌梗死。3.脈壓差的變化脈壓差增大常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈硬化、甲亢等。脈壓差減小常見于主動脈瓣狹窄、心包積液、末梢循環(huán)衰竭等。4/3/202426神志（C）患者意識狀態(tài)評估:意識清楚嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷4/3/202427神志（C）意識障礙的原因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，如腦膜炎、肺炎、囊腫；腦血管疾?。喝缒X出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血；顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤；4/3/202428神志（C）中毒，如乙醇、一氧化碳中毒；重要臟器系統(tǒng)疾病，如肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、心肌梗死、休克、重癥感染等。其它，如癲癇、暈厥、中暑等4/3/202429瞳孔（A）正常情況下位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。普通光線下，正常瞳孔的直徑一般為2～5mm，大于5mm為瞳孔擴大，直徑小于2mm為瞳孔縮小。4/3/202430瞳孔（A）觀察瞳孔時要注意其大小、形狀，雙側(cè)是否等大及邊緣是否整齊。檢查時可令病人向遠方注視，用手電光從側(cè)面照射瞳孔，正常瞳孔應(yīng)縮小，當一眼受光刺激引起該眼瞳孔收縮（直接對光反應(yīng)），同時也使另一側(cè)瞳孔收縮（間接對光反應(yīng)）。瞳孔直接對光放射遲鈍或消失，表示視N受損，直接、間接反應(yīng)都遲鈍或消失表示動眼N受損。4/3/202431瞳孔（A）除眼疾以外，瞳孔的大小變化常見于以下病理情況：雙側(cè)瞳孔擴大見于腦疝、腦缺氧、阿托品中毒及瀕死狀態(tài)等；一側(cè)瞳孔散大常見于同側(cè)顳葉鉤回疝形成及動眼神經(jīng)麻痹等；4/3/202432瞳孔（A）雙側(cè)瞳孔縮小見于腦橋基底部出血，有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡及堿中毒等；單側(cè)瞳孔縮小常見于同側(cè)顳葉鉤回疝早期及交感N麻痹等。4/3/202433尿量（U）尿量是反映腎組織灌注、體液平衡的重要指標之一。臨床上通過對尿的量、顏色、比重的觀察與分析，來判斷患者的腎功能、心功能和血容量等。正常成人尿量應(yīng)>0.5ml/(kg.h)小兒>1ml/（kg.h）

如發(fā)現(xiàn)尿量少，應(yīng)結(jié)合全身情況進行處理。當出現(xiàn)高鉀血癥、血紅蛋白尿、容量負荷過重時，即使尿量正常，也應(yīng)及時利尿。4/3/202434皮膚黏膜（S）

評估皮膚時應(yīng)仔細檢查皮膚的色澤、溫度、濕潤度、柔軟性和厚度、彈性、完整性、感覺等。4/3/202435皮膚黏膜（S）蒼白：皮膚黏膜蒼白，常見于休克或貧血患者，由于血紅蛋白減少所致。發(fā)紺：皮膚黏膜呈青紫色，主要為單位容積血液中還原血紅蛋白量增高所致。發(fā)紺常見于口唇、耳廓、面頰、肢端。常見于各種原因所致缺氧。4/3/202436皮膚黏膜（S）發(fā)紅：由于毛細血管擴張充血，血液速度加快及紅細胞含量增多所致。疾病情況見于發(fā)熱性疾病；黃疸：皮膚、黏膜發(fā)黃，由于血中膽紅素濃度增加所致，多見于膽道阻塞等疾病。4/3/202437皮膚黏膜（S）濕度：皮膚的濕度與汗腺的分泌功能、氣溫及濕度的變化有關(guān)系，在氣溫高、濕度大的環(huán)境中出汗增多。異常情況如疾病肺結(jié)核有盜汗，應(yīng)激情況時（如休克、低血糖、精神高度緊張時）交感神經(jīng)興奮，汗液異常分泌。4/3/202438急危重癥的觀察水失衡——如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質(zhì)失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡——如代謝性酸/堿中毒、呼吸性酸/堿中毒、混合性酸中毒常見的水電酸鹼失衡之類型：4/3/202439急危重癥的觀察患者主訴：（如：頭暈、心悸、乏力、焦慮、惡心、嘔吐、大汗及瀕死的恐懼感等）心電監(jiān)護、心電圖及其它特殊檢查4/3/202440急危重癥的處理4/3/202441急危重癥的特點突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療4/3/202442

通知醫(yī)生體位：平臥位/高枕位/端坐位/中凹位。給氧：鼻導(dǎo)