奴卡菌病例學習

奴卡菌病例學習奴卡菌病例學習奴卡菌病例學習奴卡菌病例學習奴卡菌病例學習奴卡菌病例學習1病例胸部CT:2014.8.1病例胸部CT:2014.8.1病例胸部CT:2014.8.1病例胸部CT:2014.8.1病例胸部CT：2014.8.1病例胸部CT：2014.8.1病例一般信息：張**，女，66歲。2014.8.6入院。主訴：咳嗽、咳痰伴間斷發(fā)熱半年，左胸痛1月

現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳膿痰，呈褐色，痰量多，伴間斷性發(fā)熱，最高不超過39.0℃，雙下肢乏力明顯，至當?shù)蒯t(yī)院治療（具體不詳）后癥狀好轉(zhuǎn)。1月前上述癥狀加重，咳血絲痰，伴左側(cè)胸痛，放射至后背部，遂至北京大學深圳醫(yī)院就診，予“莫西沙星、頭孢哌酮”抗感染，糾正電解質(zhì)紊亂、升血小板等治療后1周后癥狀稍改善，為明確肺部陰影性質(zhì)收住我科。病例一般信息：張**，女，66歲。2014.8.6入院。病例既往史：診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜10個月，長期服用強的松，用量由最初50mg減至近2個月25mg。發(fā)現(xiàn)類固醇性糖尿病、高血壓病半年余。血糖控制差，最高隨機血糖33mmol/l。病例既往史：診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜10個月，長期服用強的病例入院查體T36.0℃P72次/分R20次/分BP140/78mmHg神志清楚，滿月臉，全身多處皮膚黏膜可見瘀點、瘀斑，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音減低，可及明顯干濕性啰音，心率72次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛反跳痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。病例入院查體病例入院前輔助檢查2014.7.31深圳北大醫(yī)院：胸部CT：左肺上葉、下葉占位病變并肺組織膨脹不全，考慮惡性病變，縱膈淋巴結(jié)增大；左肺門結(jié)節(jié)影，腫大淋巴結(jié)可能；兩側(cè)胸腔積液，雙側(cè)胸膜增厚，右肺間質(zhì)性病變伴中葉少許感染灶；右側(cè)第6、7前肋骨質(zhì)異常改變血常規(guī)：白細胞20.77*109/L,中性粒細胞比例

95.9%，血紅蛋白

105g/L血小板14*109/L，白蛋白：25.9g/g,鉀

2.44mmol/L,鈉

132mmol/L,氯85.5mmol/L,鈣

1.88mmol/L血氣分析：PH:7.51PO2:55.5mmHg,PCO2:39.9mmHg,HCO3-31.8mmol/L,D二聚體

1.79mg/L病例入院前輔助檢查診斷肺部陰影：1.感染性疾病：細菌感染、結(jié)核、真菌、其他病原微生物。2.非感染性疾?。耗[瘤、肉芽腫性疾病。下一步------支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺？（特發(fā)性血小板減少性紫癜、電解質(zhì)紊亂貧血、類固醇性糖尿病、高血壓）診斷肺部陰影：病例治療經(jīng)過

患者入院當日完善相關(guān)檢查，血常規(guī)提示白細胞、紅細胞及血小板計數(shù)正常，凝血功能正常?？股厥褂们闆r8.6-8.7舒普深+莫西沙星病例治療經(jīng)過抗生素使用情況8.6-8.7舒普深+莫西沙星病例入院后第二天患者病情變化---突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱（T40.3℃）、意識模糊、低血壓休克（BP70/40mmHg），咳嗽、咳黃膿帶血絲痰?？股厥褂们闆r

8.7-8.8泰能+替考拉寧，甲強龍40mgIvgttQd經(jīng)擴容、補液、升壓治療后，患者第三天開始生命體征穩(wěn)定，但一般情況差，難以耐受氣管鏡等有創(chuàng)檢查。病例入院后第二天患者病情變化---突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱（病例明確診斷的依據(jù)----病原學檢查！病例明確診斷的依據(jù)----病原學檢查！病例病原學檢查：痰培養(yǎng)病例病原學檢查：痰培養(yǎng)病例抗生素調(diào)整8.9至8.27出院時---磺胺甲基異惡唑逐漸加量至5g激素使用情況8.6-8.8甲強龍40mgIvgttQd8.9-8.14甲強龍20mgIvgttQd8.15開始強的松25mg口服維持治療病例抗生素調(diào)整8.9至8.27出院時---磺胺甲基異惡唑逐漸病例更改治療方案后檢查結(jié)果病例更改治療方案后檢查結(jié)果病例治療后復查2014.8.18胸部CT左肺上下葉結(jié)節(jié)影，建議組織學檢查，左肺節(jié)段性實變；右側(cè)第6、7肋陳舊性骨折。2014.8.25顱腦、胸部、上腹部CT左肺實變及結(jié)節(jié)影，及2014.8.18CT片比較有吸收縮小，心包積液減少。冠狀動脈粥樣硬化。右側(cè)第6、7肋陳舊性骨折。腦退變。上腹部平掃未見異常CT征象。病例治療后復查2014.8.18胸部CT2014.8.25病例2014.8.12014.8.12014.8.182014.8.18病例2014.8.12014.8.12014.8.18201病例2014.8.182014.8.12014.8.182014.8.1病例2014.8.182014.8.12014.8.1820病例2014.8.182014.8.12014.8.12014.8.18病例2014.8.182014.8.12014.8.1201病例2014.8.252014.8.252014.8.252014.8.25病例2014.8.252014.8.252014.8.252病例出院情況患者咳嗽減輕，咳痰明顯減少，無痰中帶血。精神好轉(zhuǎn)，食欲仍欠佳。查體：神志清楚，右肺呼吸音清，左肺呼吸音較前增強，濕性啰音明顯減少。心腹無陽性體征。雙下肢不腫?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，于2014.8.27出院，繼續(xù)磺胺口服治療。病例出院情況文獻復習奴卡菌為放線菌科中的一屬。是一種不能運動、彎曲的需氧革蘭陽性桿菌，有些菌種呈弱抗酸性，以二分裂生長繁殖，但細胞仍互相附著，連接成長的分枝狀菌絲，最終菌絲斷裂，成為桿狀或球狀。在普通瓊脂平板上培養(yǎng)3天后有可見菌落，7～10天后菌落凸起，氣生菌絲形成后，表面呈絨毛狀。大多為腐生菌，存在于土壤中。在空氣中形成菌絲體，人吸入菌絲片段是主要傳染途徑，亦可經(jīng)破損皮膚或消化道進入人體引起感染。對人或動物致病的有星形奴卡氏菌、巴西奴卡氏菌、鼻疽奴卡氏菌和豚鼠奴卡氏菌4種。我國最常見的是前兩種。文獻復習奴卡菌文獻復習肺奴卡菌病是由奴卡菌侵犯人體引起的少見但嚴重的化膿性或肉芽腫性疾病。Nocard于1888年首次鑒定出奴卡菌，國內(nèi)自1964年以來陸續(xù)有報道，但國內(nèi)每年發(fā)病數(shù)無統(tǒng)計，發(fā)病率尚不確切。奴卡菌廣泛存在于自然界中，是一種革蘭染色及弱抗酸染色陽性的需氧桿菌，主要由呼吸道或創(chuàng)口侵入機體，免疫功能低下和正常者均可患病，臨床感染病例以肺部受累多見，以巴西奴卡菌及星形奴卡菌多見。條件致病。宿主因素：60%-80%的病例為免疫功能低下者，如長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、器官移植（心臟、腎臟）、糖尿病、血液病、腫瘤放療、化療、HIV感染等文獻復習肺奴卡菌病是由奴卡菌侵犯人體引起的少見但嚴重的文獻復習主要病理改變?yōu)榛撔匀庋磕[伴大量中性粒細胞、漿細胞、組織細胞浸潤，組織壞死并形成膿腫，且趨于融合。在膿腫內(nèi)可發(fā)現(xiàn)菌絲文獻復習主要病理改變?yōu)榛撔匀庋磕[伴大量中性粒細胞、漿文獻復習肺組織可呈急性、亞急性或慢性感染經(jīng)過，表現(xiàn)為融合性支氣管肺炎、肺實變、壞死性肺炎伴空洞形成，并常累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液、膿胸，偶可侵犯胸壁形成瘺管。肺內(nèi)病變亦可直接侵犯心包和縱隔，甚至壓迫上腔靜脈。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣急，部分可以通過血液播散，常引起轉(zhuǎn)移性病灶，轉(zhuǎn)移到腦部引起相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，轉(zhuǎn)移到皮下引起單發(fā)或多發(fā)膿腫等文獻復習肺組織可呈急性、亞急性或慢性感染經(jīng)過，表現(xiàn)為融合性支文獻復習臨床癥狀---無特異性發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰、胸痛、咯血等文獻復習臨床癥狀---無特異性文獻復習常見影像表現(xiàn)為:(1)局限或彌漫肺部浸潤影:可為磨玻璃影、斑片影,大部分實變?yōu)橹鳌?2)單個或多個結(jié)節(jié)、團塊影:結(jié)節(jié)大小不等,早期可見粟粒樣結(jié)節(jié),大部分為較大結(jié)節(jié)影,甚至團塊影。(3)空洞:因病變是化膿性感染,病灶壞死排出,空洞較常見。(4)病灶分布以肺野外帶為主,中下肺野較明顯。(5)胸腔積液:胸膜常受累。文獻復習常見影像表現(xiàn)為:文獻復習文獻復習文獻復習胸部CT示:彌漫片狀、結(jié)節(jié)影,其間見多發(fā)大小不等空洞影,分布仍以肺野外帶為主。雙側(cè)胸腔積液

男,44歲。以頭痛、發(fā)熱伴咳嗽、咳痰、腰痛19天為主訴入院。5年前于當?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性乙型病毒性肝炎,并經(jīng)腎穿刺活檢診斷為乙型肝炎相關(guān)性膜增殖性腎小球腎炎,給予激素、免疫抑制劑等治療。血培養(yǎng)(2次):巴西奴卡菌。給予對應治療,10天后復查胸部CT示:片狀影較前明顯吸收,雙肺見彌漫結(jié)節(jié)影,空洞較前亦有縮小,雙側(cè)胸腔積液吸收。文獻復習胸部CT示:彌漫片狀、結(jié)節(jié)影,其間見多發(fā)大文獻復習奴卡菌病的臨床表現(xiàn)、影像學改變均無特征性，容易被誤診為普通細菌性肺炎和肺膿腫、侵襲性肺真菌病、結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌感染等。對于肺部的亞急性或慢性感染經(jīng)抗感染或抗結(jié)核治療無效時應考慮本病。奴卡菌感染診斷的金標準為從痰液、肺泡灌洗液、膿液、胸水等樣本中培養(yǎng)分離奴卡菌。文獻復習奴卡菌病的臨床表現(xiàn)、影像學改變均無特征性，容易被誤診文獻復習奴卡菌培養(yǎng)分離率低---它在培養(yǎng)基上生長緩慢，在室溫或普通培養(yǎng)基上培養(yǎng)48h才能看見針尖大小的菌落，很容易被遺漏。常規(guī)涂片時，若鏡下見到G+桿菌呈分枝狀或著色不均勻的絲狀菌時需懷疑。有些菌種呈弱酸性，易誤為結(jié)核菌，用弱抗酸染色法可及分枝桿菌區(qū)別開。文獻復習奴卡菌培養(yǎng)分離率低---它在培養(yǎng)基上生長緩慢，在室溫文獻復習治療使用最多的方案：聯(lián)合使用甲氧芐氨嘧啶（

TMP）和磺胺甲噁唑（SMZ）。對腎功能正常的成人肺奴卡菌病患者，推薦的治療劑量為

TMP10～20mg/(kg·d)，SMZ50～100mg/（kg·