常見(jiàn)耳源性眩暈

常見(jiàn)耳源性眩暈常見(jiàn)耳源性眩暈1

前庭綜合征國(guó)際分類目錄

AVS

EVS

CVS1.前庭神經(jīng)元炎1.良性陣發(fā)性位置性眩暈1.持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈2.迷路炎2.前庭性偏頭痛2.慢性原發(fā)性單側(cè)前庭病3.耳帶狀皰疹3.梅尼埃病3.VN后的持續(xù)單側(cè)前庭病變4繼發(fā)性AVS4.兒童良性發(fā)作性眩暈4.聽(tīng)神經(jīng)瘤的單側(cè)前庭病變①腦血管病5.上半規(guī)管裂綜合征5.藥源性的單側(cè)前庭病變②EVS急性發(fā)作6.Disembarkmentsyndrome6.慢性雙側(cè)前庭病病變（BVP）③焦慮-恐懼7.自身免疫性內(nèi)耳病

①慢性原發(fā)性BVP④腦外傷8.前庭陣法癥

②耳毒性介導(dǎo)BVP9.繼發(fā)性EVS

①腦血管疾病(TIA)

②循環(huán)系統(tǒng)疾病

③體位性低血壓

④焦慮-恐懼⑤抑郁相關(guān)③雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤介導(dǎo)BVP④腦膜炎介導(dǎo)BVP7.小腦變性8.后顱凹腫瘤前庭綜合征國(guó)際分類目錄AVS2眩暈自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)，擺動(dòng)感是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)中樞性眩暈（20%-30%）精神疾?。?5%-50%）全身疾病（5%-30%）原因不明（15%-25%）周圍性眩暈（30%-50%）頭昏頭腦不清晰感頭暈空間定向受損自身不穩(wěn)感無(wú)虛假扭曲的感覺(jué)病史眩暈中樞性眩暈精神疾病全身疾病原因不明周圍性眩暈頭昏頭暈病史3雙側(cè)前庭病前庭BPPV前庭神經(jīng)炎耳源性眩暈迷路炎外淋巴瘺上半規(guī)管裂梅尼埃病突發(fā)性耳聾前庭陣法癥伴聽(tīng)力下降不伴聽(tīng)力下降雙側(cè)前庭病前庭BPPV耳源性眩暈迷路炎伴聽(tīng)力下降不伴聽(tīng)力下降4BPPV迷路炎梅尼埃病前庭神經(jīng)炎突發(fā)性耳聾BPPV迷路炎梅尼埃病前庭神經(jīng)炎突發(fā)性耳聾5常見(jiàn)耳源性眩暈6

定義：相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)的短暫的眩暈或頭暈（1分鐘左右）位置試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震排除其他疾病

定義：相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)的7按受累半規(guī)管分類1．后半規(guī)管BPPV：最為常見(jiàn)，約占70％一90％，其中嵴帽結(jié)石癥約占6．3％。2．外半規(guī)管BPPV(水平半規(guī)管BPPV)：約占10％～30％。3．前半規(guī)管BPPV：少見(jiàn)類型，約占I％～2％。4．多半規(guī)管BPPV：為同側(cè)多個(gè)半規(guī)管或雙側(cè)半規(guī)管同時(shí)受累，約占9．3％～12％按受累半規(guī)管分類8Dix-Hallpike側(cè)臥試驗(yàn)Roll-test眼震眼震Dix-HallpikeRoll-test眼震眼震9定側(cè)：

后半規(guī)管順時(shí)針（左）逆時(shí)針（右）

外半規(guī)管向地性眼震強(qiáng)度大持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)患側(cè)

離地性眼震強(qiáng)度小持續(xù)時(shí)間短患側(cè)

坐臥試驗(yàn)向地性眼震方向指向健側(cè)離地性眼震方向指向患側(cè)低頭-抬頭試驗(yàn)/假自發(fā)性眼震/眼震消失平面

定側(cè)：后半規(guī)管順時(shí)針（左）10治療：后半規(guī)管Epley法

Semont法

必要時(shí)兩種方法交替或重復(fù)使用

外半規(guī)管

向地性眼震B(yǎng)arbecue法

Gufoni法（向健側(cè)）離地性眼震Gufoni法(向患側(cè))搖頭法前半規(guī)管Yacovino法（不分側(cè)別）

多半規(guī)管采用相應(yīng)的復(fù)位手法依次治療各半規(guī)管BPPV，優(yōu)先處理誘發(fā)眩暈和眼震更強(qiáng)烈的責(zé)任半規(guī)管，一個(gè)半規(guī)管復(fù)位成功后，其余受累半規(guī)管的復(fù)位治療可間隔1～7d進(jìn)行。治療：后半規(guī)管Epley法

11體會(huì)：1.眼震的特點(diǎn)要比誘發(fā)體位更重要2.不要忽視引起耳石癥的結(jié)構(gòu)性疾病的治療3.復(fù)位效果不好，眼震特點(diǎn)與誘發(fā)側(cè)別體位都不相符、多思考多鑒別4.多管、雙側(cè)、前半規(guī)管耳石癥少見(jiàn)體會(huì)：122.前庭神經(jīng)炎

VN是一種前庭神經(jīng)急性衰竭性疾病，主要臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間的眩暈、常伴有中長(zhǎng)期的不穩(wěn)定感，前庭神經(jīng)萎縮比較嚴(yán)重，并引起前庭功能檢查異常。臨床及病理學(xué)特點(diǎn)均支持病毒感染。2-11%的VN患者復(fù)發(fā)，10-15%的VN患者繼發(fā)良性陣發(fā)性位置性眩暈。眩暈：癥狀在數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸加重，24小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰2.前庭神經(jīng)炎13前庭上神經(jīng)：

上半規(guī)管壺腹外半規(guī)管壺腹橢圓囊前庭下神經(jīng)：

后半規(guī)管壺腹球囊前庭上神經(jīng)前庭下神經(jīng)前庭神經(jīng)節(jié)耳蝸神經(jīng)前庭上神經(jīng)：前庭上神經(jīng)前庭下神經(jīng)前庭神經(jīng)節(jié)耳蝸神經(jīng)14前庭神經(jīng)炎的分型

Ⅰ型：前庭下神經(jīng)炎（3.7-15%）Ⅱ型：前庭上神經(jīng)炎（55-100%）Ⅲ型：完全的前庭神經(jīng)炎（15-30%）

解剖因素：前庭上神經(jīng)的骨管更長(zhǎng)（是總干長(zhǎng)度的7倍），管腔更狹窄，所以前庭上神經(jīng)易受損。前庭神經(jīng)炎的分型15癥狀-體征

首次發(fā)作

持續(xù)性眩暈、癥狀重【持續(xù)數(shù)天到周】無(wú)耳聾、耳鳴、頭痛等癥狀

自發(fā)性眼震，帶旋轉(zhuǎn)成分凝視-同向性眼震轉(zhuǎn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)向患側(cè)傾倒

少數(shù)人會(huì)有呼吸道或胃腸的感染史（30%）與病毒感染有關(guān)，前庭外周感受器和前庭神經(jīng)均可累單純皰疹病毒-1癥狀-體征16檢查

溫度試驗(yàn)：外半規(guī)管輕癱，功能部分或完全喪失純音測(cè)聽(tīng)多正常

甩頭試驗(yàn)陽(yáng)性，vHIT陽(yáng)性Romberg試驗(yàn)陽(yáng)性/原地踏步陽(yáng)性c/oVEMP：鑒別前庭下/上神經(jīng)炎頭顱MRI無(wú)明顯中樞征象檢查17藥物治療

激素治療：甲強(qiáng)龍，潑尼松前庭調(diào)節(jié)藥物：金納多、敏使朗、擴(kuò)血管：金納多、前列地爾植物藥：天麻神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)：甲鈷胺、鼠生長(zhǎng)因子前庭抑制藥物：眩暈停、苯海拉明等（僅早期使用，不超3天）藥物治療18前庭康復(fù)大部分前庭神經(jīng)炎患者的患側(cè)前庭功能并不能完全恢復(fù)60例前庭神經(jīng)炎患者，1個(gè)月后有90%，6個(gè)月后仍有80%的人未完全恢復(fù)，更遠(yuǎn)期隨訪中發(fā)現(xiàn)只有40-70%的患者完全恢復(fù)正常。前庭康復(fù)治療：是針對(duì)前庭受損的患者采用非藥物、非創(chuàng)傷性的較為專業(yè)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法的特殊治療。通過(guò)前庭康復(fù)，有望使患者達(dá)到眩暈和平衡障礙、自發(fā)性眼震和傾倒消失的狀態(tài)。搖頭固視：中心靜止視靶，像上下左右運(yùn)動(dòng)，眼固視視靶交替固視：2個(gè)靜止視靶，頭在視靶間轉(zhuǎn)動(dòng)，眼隨頭運(yùn)動(dòng)VOR抑制：移動(dòng)視靶，頭隨視靶運(yùn)動(dòng)，眼隨頭運(yùn)動(dòng)持續(xù)性運(yùn)動(dòng)視覺(jué)背景：運(yùn)動(dòng)視靶，頭眼協(xié)同固視前庭康復(fù)19預(yù)后：大部分為單次發(fā)作，預(yù)后好復(fù)發(fā)率低（1.9%）可伴發(fā)BPPV（后半規(guī)管外半規(guī)管）預(yù)后：203.伴眩暈的突發(fā)性耳聾3.伴眩暈的突發(fā)性耳聾21

流行病學(xué)流行病學(xué)22

流行病學(xué)流行病學(xué)23膜迷路積水毛細(xì)胞損傷血管紋功能障礙內(nèi)耳血管痙攣內(nèi)耳血管痙攣血栓形成只有10%～15%的突聾患者在發(fā)病期間能夠明確病因，另有約1/3患者的病因是通過(guò)長(zhǎng)期隨訪評(píng)估推測(cè)或確認(rèn)的。一般認(rèn)為，精神緊張、壓力大、情緒波動(dòng)、生活不規(guī)則、睡眠障礙等可能是突聾的主要誘因。膜迷路積水毛細(xì)胞損傷血管紋功能障礙內(nèi)耳血管痙攣只有10%～124臨床表現(xiàn)：突然發(fā)生的聽(tīng)力下降耳鳴（約90%）耳悶脹感（約50%）眩暈或頭暈（約30%）聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏或重聽(tīng)耳周感覺(jué)異常（全聾患者常見(jiàn)）部分患者會(huì)出現(xiàn)精神心理癥狀，如焦慮、睡眠障礙等，影響生活質(zhì)量

臨床表現(xiàn)：25檢查：耳科檢查：包括耳周皮膚、淋巴結(jié)、外耳道及鼓膜等。注意耳周皮膚有無(wú)皰疹、紅腫，外耳道有無(wú)耵聹、癤腫、皰疹等。音叉試驗(yàn)：包括Rinne試驗(yàn)、Weber試驗(yàn)等。純音測(cè)聽(tīng)聲導(dǎo)抗檢查影像學(xué)檢查：頭顱MRI（全聾型，伴較重眩暈，治療期間加重）檢查：26治療-低頻下降型：①由于可能存在膜迷路積水，故需要限鹽，輸液量不宜過(guò)大，最好不用生理鹽水②平均聽(tīng)力損失＜30dB者，自愈率較高，可口服給藥，包括糖皮質(zhì)激素，甲磺酸倍他司汀，也可考慮鼓室內(nèi)或耳后注射糖皮質(zhì)激素。③少部分患者采用②的方案治療無(wú)效，和/或耳悶加重，可給予降低纖維蛋白原（如巴曲酶）及其他改善靜脈回流的藥物治療。治療-低頻下降型：27治療-高頻下降型①改善微循環(huán)藥物（如銀杏葉提取物等）+糖皮質(zhì)激素②離子通道阻滯劑（如利多卡因）對(duì)于減輕高調(diào)耳鳴效果較好③可考慮使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物（如甲鈷胺等）治療-高頻下降型28治療-全頻下降型和全聾型①降低纖維蛋白原藥物（如巴曲酶）②糖皮質(zhì)激素③改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物（如銀杏葉提取物等）建議盡早聯(lián)合用藥治療。

治療-全頻下降型和全聾型29預(yù)后低頻下降型預(yù)后較好，全聾型和高頻下降型預(yù)后較差聽(tīng)力損失的程度越重，預(yù)后越差發(fā)病一開(kāi)始就全聾或接近全聾者，預(yù)后差開(kāi)始治療的時(shí)間越早，預(yù)后越好復(fù)發(fā)主要出現(xiàn)在低頻下降型伴有眩暈的全聾型患者預(yù)后不佳預(yù)后304.梅尼埃病1861年由法國(guó)醫(yī)生普羅斯佩·梅尼埃(ProsperMénière)首次報(bào)道，該疾病是一種以間歇發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性漸進(jìn)性聽(tīng)力下降、耳鳴和耳脹滿感為典型臨床表現(xiàn)的內(nèi)耳疾病。1938年Hallpick和Cairns發(fā)現(xiàn)此病的病理變化為膜迷路積水患者好發(fā)年齡在40-60歲，多屬于散發(fā)病例。單耳患病者約85%,隨病程延長(zhǎng)，可累及雙耳。4.梅尼埃病31正常人梅尼埃病正常人梅尼埃病32聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏發(fā)作性眩暈波動(dòng)性漸進(jìn)性感音性聽(tīng)力下降耳脹滿感臨床癥狀耳鳴聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏發(fā)作性眩暈波動(dòng)性漸進(jìn)性感音性聽(tīng)力下降耳脹滿感臨床癥狀33眩暈多為無(wú)先兆突發(fā)旋轉(zhuǎn)性眩暈發(fā)作前可有輕微耳脹滿感，耳鳴患者常自感身體或周圍物體沿一定方向與平面旋轉(zhuǎn)，或?yàn)閾u晃浮沉感持續(xù)20分鐘-12小時(shí)常伴惡心，嘔吐，出冷汗，面色蒼白及血壓下降等植物神經(jīng)反射癥狀無(wú)意識(shí)障礙發(fā)作間歇期可為數(shù)日，數(shù)周，數(shù)月，可伴不平衡感或不穩(wěn)感。眩暈34波動(dòng)性漸進(jìn)性感音性聽(tīng)力下降波動(dòng)性聽(tīng)力減退，早期低頻為主隨著發(fā)作次數(shù)越多，聽(tīng)損逐漸加重。晚期不可逆的感音神經(jīng)性聾。早期后期波動(dòng)性漸進(jìn)性感音性聽(tīng)力下降早期后期35常見(jiàn)耳源性眩暈36耳鳴間歇性或持續(xù)性多在眩暈發(fā)作之前出現(xiàn)，發(fā)作時(shí)加劇眩暈發(fā)作前后可有變化多次發(fā)作可使耳鳴轉(zhuǎn)為永久性早期低調(diào)（吹風(fēng)樣，流水樣，發(fā)動(dòng)機(jī)轟鳴樣，排風(fēng)扇轉(zhuǎn)動(dòng)聲）后期高調(diào)（蟬鳴聲，哨聲）耳鳴37耳脹滿感及聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏發(fā)作時(shí)患耳脹悶感或壓迫感（游泳進(jìn)水樣，里面有東西塞著）發(fā)作時(shí)常被忽略變音（聲音變調(diào)了）自聽(tīng)過(guò)響，畏聲。感耳脹滿感及聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏38檢查：發(fā)作期可見(jiàn)自發(fā)性水平眼震或水平略帶扭轉(zhuǎn)性眼震甩頭試驗(yàn)：患側(cè)陽(yáng)性純音檢查早期低頻感音性下降，波動(dòng)明顯。晚期中重度感音性下降前庭雙溫試驗(yàn)：初次發(fā)作間歇期可正常多次發(fā)作患側(cè)前庭功能減退或喪失耳蝸電圖：-SP/AP＞0.4VEMP:患側(cè)潛伏期延長(zhǎng)/閾值升高甘油試驗(yàn)：服用甘油或靜脈輸入甘油果糖純音檢查氣導(dǎo)聽(tīng)力改善內(nèi)耳MRI釓造影：可顯示膜迷路積水檢查：392017年梅尼埃病診療指南明確診斷：

兩次或兩次以上眩暈發(fā)作，每次持續(xù)20分鐘至12小時(shí)病程中至少一次聽(tīng)力學(xué)檢查證實(shí)患耳有低頻到中頻的感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降患耳有波動(dòng)性耳部癥狀：聽(tīng)力下降、耳鳴或耳悶脹感排除了其它疾病引起的前庭疾?。呵巴バ云^痛、突發(fā)性聾、BPPV

迷路炎、前庭神經(jīng)炎、后循環(huán)缺血。2017年梅尼埃病診療指南40疑似診斷：兩次或兩次以上眩暈發(fā)作，每次持續(xù)20分鐘至24小時(shí)患耳有波動(dòng)性耳部癥狀：聽(tīng)力下降、耳鳴或耳悶脹感排除了其它疾病引起的前庭疾?。呵巴バ云^痛、突