臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識

臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識contents01#ONE沖管與封管02#TOW敷料更換與導(dǎo)管固定03#THREE輸液接頭04#FOUR靜脈導(dǎo)管拔除05#FIVE教育培訓(xùn)06#SIX感染預(yù)防與控制沖鋒管的時機(jī)與目的

間斷護(hù)士及每次輸液前及治療結(jié)束后，應(yīng)回抽并沖洗導(dǎo)管，以評估導(dǎo)管功能，并將附著在管腔內(nèi)的藥液、血液沖入體內(nèi)，降低堵管風(fēng)險；采用正壓封管方式進(jìn)行封管，以減少血液反流進(jìn)入管腔，降低堵管，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等風(fēng)險。輸液治療過程中，輸注粘稠、高滲、中藥制劑、抗生素等對血管刺激較大的液體后，宜進(jìn)行沖管；連續(xù)輸注的藥液不相容時，應(yīng)在2種藥物輸注之間進(jìn)行沖管，以免產(chǎn)生沉淀堵塞導(dǎo)管。沖封管的工具與操作一般選擇10ml注射器或10ml管徑的預(yù)充導(dǎo)管沖洗器，一次性預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器可減少導(dǎo)管相關(guān)感染和回血率，但不應(yīng)使用其稀釋藥物。應(yīng)采用脈沖式?jīng)_管，即“推-停-推”方法沖洗導(dǎo)管。無損傷針針尖斜面宜與輸液港港座出口方向相反，使其沖管效果最佳。采取正壓封管方法，防止導(dǎo)管內(nèi)血液反流。沖封管的量與頻次導(dǎo)管沖管液量應(yīng)以沖凈導(dǎo)管及附加裝置腔內(nèi)藥物為目的，原則上應(yīng)為導(dǎo)管及附加裝置內(nèi)腔容積和的2倍以上。封管液量應(yīng)為導(dǎo)管及附加裝置管腔容積的1.2倍。暫不使用的外周靜脈導(dǎo)管，應(yīng)間隔24h沖封管1次。治療間歇期的PICC，至少1周沖封管1次，治療間歇期的輸液港，一般4周沖封管1次。雙腔及多腔導(dǎo)管宜單手同時沖封管。抗菌性封管液當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染時，可使用抗生素封管液，不宜常規(guī)預(yù)防使用。聯(lián)合使用抗生素可延長導(dǎo)管留置時間，減少封管液更換次數(shù)。對長期使用中心靜脈通路、多次中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染病史、化療致中性粒細(xì)胞減少的革蘭陽性菌感染等中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染高?；颊呒安扇☆A(yù)防措施后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率仍較高的患者，可預(yù)防性使用抗生素封管。封管期結(jié)束后應(yīng)將中心血管通路裝置內(nèi)腔中的所有抗生素封管液抽出，不可將抗生素沖入血管內(nèi)。敷料更換與導(dǎo)管固定評估：評估患者病情、局部情況和過敏史。評估患者自我管理導(dǎo)管的能力和向醫(yī)護(hù)人員報告穿刺處異常的意愿。每日評估敷料/固定裝置的完整性，患者的皮膚情況、舒適度及皮膚損傷的潛在風(fēng)險、敷料更換指征/時機(jī)：應(yīng)根據(jù)敷料的種類確定敷料及固定裝置更換的頻率，紗布敷料至少每2d更換1次，透明敷料至少每5~7d更換1次，若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血及敷料出現(xiàn)卷邊、松動、潮濕、污染、完整性受損時及時更換。輔助外固定裝置一人一用一更換。皮膚消毒選用濃度>0.5%的葡萄糖酸氯已定乙醇溶液（年齡<2個月應(yīng)慎用），有效碘濃度不低于0.5%的聚維酮碘溶液或2%的碘酊溶液和75%乙醇溶液，以穿刺碘為中心擦拭消毒皮膚，并自然待干。對于皮膚完整性受損的患者，先用無菌生理鹽水清洗，再用0.5%的聚維碘溶液消毒，自然干燥。皮膚消毒面積應(yīng)大于敷料面積。敷料選擇應(yīng)使用無菌紗布或無菌透明敷料覆蓋穿刺點，注明敷料的使用日期或更換日期?；颊叱龊苟?，穿刺點出血或滲液時可用紗布覆蓋，待出汗、出血或滲液問題解決后再使用其他類型敷料。對黏膠過敏，皮膚病變及皮膚完整性受損的患者，可選用紗布敷料，必要時可選擇水膠體等治療性敷料。固定方法導(dǎo)管固定應(yīng)不影響觀察穿刺點和輸液速度，且不會造成血液循環(huán)障礙、壓力性損傷及神經(jīng)壓迫，并應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說明。敷料或固定裝置應(yīng)與皮膚緊密貼合。透明敷料采用以穿刺點為中心無張力放置、塑性、撫壓得方法固定。外周靜脈導(dǎo)管和輸液港無損傷使用透明敷料固定；中心靜脈導(dǎo)管使用黏膠類敷料或縫線固定，透明敷料覆蓋；PICC可使用具有黏膠劑的固定裝置固定，透明敷料覆蓋。皮膚病變，過敏或禁忌使用醫(yī)用膠粘劑的患者，可使用紗布敷料保護(hù)穿刺點，管狀紗網(wǎng)固定導(dǎo)管。穿刺部位保護(hù)必要時可使用輔助固定裝置（部位保護(hù)用具或物理固定裝置）來增加導(dǎo)管固定的牢固度，但不建議常規(guī)使用。應(yīng)明確輔助固定裝置的使用指征，定期評估并記錄，使用應(yīng)不影響觀察和輸液速度，且不會造成血液循環(huán)障礙，壓力性損傷及神經(jīng)壓迫，一旦情況允許，盡早移除。向患者及家屬解釋物理固定裝置的必要性、方法和注意事項，必要時簽署知情同意書。應(yīng)對攜帶靜脈導(dǎo)管的患者做好健康教育。輸液接頭分類輸液接頭包括無針接頭，肝素帽和三通接頭，無針接頭按內(nèi)部機(jī)制可分為分隔膜接頭和機(jī)械閥接頭；按其功能可分為正壓接頭、恒壓接頭和負(fù)壓接頭，另外還有新型抗菌涂層接頭，如帶有納米銀涂層的無針接頭。輸液接頭應(yīng)用應(yīng)以螺口設(shè)計保證血管通路裝置與輸液接頭緊密連接。外周靜脈導(dǎo)管末端宜使用無針接頭宜選擇結(jié)構(gòu)簡單、外觀透明的無針接頭連接導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染高危患者可使用新型抗菌涂層接頭。加壓輸注液體時（3~5ml/s），應(yīng)評估輸液接頭能承受的壓力范圍（參照產(chǎn)品說明書）應(yīng)根據(jù)輸液接頭功能類型決定沖管，夾閉以及斷開注射器的順序（參照產(chǎn)品說明書）需要快速輸液時，不宜使用無針接頭，因其會降低輸注速度（包括晶體溶液及紅細(xì)胞懸液等）為降低感染風(fēng)險，應(yīng)減少三通接頭的使用?？捎妙A(yù)連接無針接頭的三通接頭或用帶無針輸液接頭的多通路連接管，代替三通接頭。輸液接頭消毒合適的消毒劑包括：75%乙醇溶液，濃度>0.5%的葡萄糖酸氯已定乙醇溶液，有效碘濃度不低于0.5%的聚維碘溶液。每次連接前應(yīng)用機(jī)械法用力擦拭消毒輸液接頭的橫截面和外圍。①無針接頭應(yīng)選用消毒棉片多方位用力擦拭5~15s并待干，消毒和待干時間根據(jù)無針接頭的設(shè)計和消毒劑的性質(zhì)決定（可參照產(chǎn)品說明書）②抗菌的無針接頭應(yīng)同樣采用機(jī)械法用力擦拭。使用含有乙醇或異丙醇的消毒帽可以降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險，消毒帽應(yīng)一次性使用。輸液接頭更換外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨靜脈留置針一同更換；PICC、CVC、輸液港附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)至少7d更換1次。更換無針輸液接頭的頻率不應(yīng)過于頻繁，一般5~7d更換1次（具體產(chǎn)品應(yīng)參照產(chǎn)品說明書）。以下情況應(yīng)立即更換輸液接頭：輸液接頭內(nèi)有血液殘留或有殘留物；完整性受損或被取下；在血管通路裝置血液培養(yǎng)取樣之前；明確被污染時。三通接頭應(yīng)與輸液裝置一起更換。靜脈導(dǎo)管拔除拔除時機(jī)：臨床治療不需要使用靜脈導(dǎo)管時，應(yīng)及時拔除。不宜僅以留置時間長短作為靜脈導(dǎo)管拔除依據(jù)。中心靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)不能處理的并發(fā)癥時應(yīng)拔除。外周靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)并發(fā)癥時應(yīng)拔除。拔除人員的資質(zhì)：外周靜脈導(dǎo)管應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員拔除。中心靜脈導(dǎo)管（包括PICC、CVC、輸液港）應(yīng)由接受專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員拔除。靜脈導(dǎo)管拔除中心靜脈導(dǎo)管拔除時的體位：拔管時應(yīng)將導(dǎo)管出口部位（如頸部、手臂）置于低于患者心臟水平處。拔管時宜將患者置于頭低仰臥位或仰臥位拔管時指導(dǎo)患者屏住呼吸，在拔除導(dǎo)管的最后部分進(jìn)行Val_x0002_salva（深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作），或在患者呼氣末屏氣狀態(tài)拔除。中心靜脈導(dǎo)管拔除后的處置：應(yīng)用無菌敷料密閉穿刺點至少24h，24h后評估穿刺點愈合情況。應(yīng)評估拔除導(dǎo)管的完整性，必要時與置管記錄的導(dǎo)管長度比較?；颊甙喂芎蟊３制脚P30min。健康教育健康教育對象包括患者及家屬或照顧者。為留置導(dǎo)管的患者提供持續(xù)的健康教育。根據(jù)患者年齡、病情、治療方案、導(dǎo)管類型、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平等情況給予個性化的健康教育。采用多種（如口頭解釋、示教和回復(fù)、書面說明、視頻包括網(wǎng)絡(luò)平臺）傳播和提供靜脈導(dǎo)管的健康教育內(nèi)容，方便患者及家屬或照護(hù)者獲取健康教育知識。為留置導(dǎo)管患者提供導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)知識，具體內(nèi)容包括但不限于：靜脈導(dǎo)管應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)；觀察穿刺點有無滲血、滲液等異常情況，周圍皮膚有無發(fā)紅、腫脹、疼痛、有無分泌物；觀察全身不適狀況，有無發(fā)熱等不適；觀察導(dǎo)管外露長度的變化，以及是否有打折、破損；觀察貼膜有無出現(xiàn)潮濕、脫落、卷邊情況；置管側(cè)手臂可以進(jìn)行適宜活動，如握拳、松拳，避免做肩關(guān)節(jié)大幅度甩手或向上伸展的動作，不應(yīng)提舉重物；沐浴時避免置管部位潮濕，可以使用防水套或保護(hù)膜包裹；穿脫衣服時應(yīng)注意保護(hù)導(dǎo)管，防止脫出，衣服的袖口不宜過緊。對患者及家屬或照護(hù)者進(jìn)行階段性健康教育效果的評估。維護(hù)人員的培訓(xùn)導(dǎo)管維護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)理論知識與技能培訓(xùn)，具體內(nèi)容包括但不限于；導(dǎo)管裝置的評估、護(hù)理；敷料的更換與導(dǎo)管的固定；沖管和封管；附加裝置的更換與消毒；穿刺部位的保護(hù)；感染的預(yù)防與控制；導(dǎo)管拔除；患者健康教育；護(hù)理記錄。導(dǎo)管維護(hù)人員應(yīng)具備識別導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的癥狀和體質(zhì)的能力。感染預(yù)防與控制管理要求建立健全規(guī)章制度，工作規(guī)范和操作標(biāo)準(zhǔn)，明確職責(zé)。操作人員須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)且考核合格，熟練掌握管路置入、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立靜脈置管及管路維護(hù)的專業(yè)靜療團(tuán)隊。操作環(huán)境清潔、寬敞、明亮；落實物品表面，空氣消毒規(guī)范。最大程度建立操作環(huán)境的無菌區(qū)域。醫(yī)療結(jié)構(gòu)及相關(guān)部門應(yīng)逐步開展導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)監(jiān)測結(jié)果采取感染預(yù)防與質(zhì)量改進(jìn)措施。手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安放位置及手消毒劑應(yīng)符合規(guī)范要求。在管路置入，使用與維護(hù)操作前、后，須執(zhí)行手衛(wèi)生。存在血液或其他體液等肉眼可見污染時，應(yīng)使用肥皂（皂液）和流動水洗手；無肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑代替洗手。高度懷疑或證實有暴露于潛在產(chǎn)生芽孢的病原體，懷疑或證明接觸炭疽桿菌時，首選肥皂和流動水洗手，肥皂和速干手消毒劑不應(yīng)同時使用。預(yù)防與控制執(zhí)行無菌技術(shù)操作，需遵守最大限度無菌屏障原則。妥善固定管路，避免因敷料及導(dǎo)管松動或移位而引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。緊急狀態(tài)下置管，若不能保證有效的無菌原則，導(dǎo)管應(yīng)在48h內(nèi)盡快拔除。定期進(jìn)行管路維護(hù)，當(dāng)敷料潮濕、松動、滲血、滲液或有明顯污染時，應(yīng)立即更換。保持管路連接端口清潔，在輸血和輸入血制品4h或停止輸液后，應(yīng)及時更換輸液管路，輸注特殊藥物時應(yīng)