急性心力衰竭

急性心力衰竭

Acuteheartfailure，AHF急性心力衰竭

Acuteheartfailure，AH1急性心力衰竭的定義由于急性心臟病變引起心排血量驟降，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。急性心力衰竭的定義2急性心力衰竭的分類急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克.而急性右心衰竭較少見，主要見于急性右心室梗死或大塊肺栓塞。急性心力衰竭的分類急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭3急性左心衰竭

（acuteleftventricularheartfailure）病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療急性左心衰竭

（acuteleftventricula4病因急性原發(fā)性心肌損害：見于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。病因急性原發(fā)性心肌損害：5病因急性左心室后負(fù)荷過(guò)重:多見于高血壓危象、惡性高血壓等。急性左心室前負(fù)荷過(guò)重：多見于急性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳頭肌壞死、腱索斷裂或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔等。病因急性左心室后負(fù)荷過(guò)重:多見于高血壓危象、惡性高血壓等。6誘因肺部感染、緩慢性或快速性心律失常、輸液過(guò)多過(guò)快、體力及精神負(fù)荷突然增加（如排便用力、情緒激動(dòng)）等。誘因肺部感染、緩慢性或快速性心律失常、輸液過(guò)多過(guò)快、體力及精7

發(fā)病機(jī)制心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱左室瓣膜急性反流心排血量急劇減少左室舒張末壓（LEVDP）升高

發(fā)病機(jī)制心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱8

肺靜脈壓力升高

肺毛細(xì)血管壓升高

急性肺水腫

呼吸困難泡沫痰咳嗽

肺靜脈壓力升高

肺毛細(xì)血管壓升高

9臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）主要表現(xiàn)為急性肺水腫1.癥狀：患者突發(fā)重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、強(qiáng)迫坐位、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咳白色或粉紅色泡沫痰。2.體征：兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心臟聽診可有奔馬律、心率增快，早期動(dòng)脈血壓常升高。臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）主10臨床表現(xiàn)---心源性休克SBp<80mmHg，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，大汗淋漓，皮膚濕冷，面色灰白，脈搏細(xì)速，尿量減少。臨床表現(xiàn)---心源性休克SBp<80mmHg，表情淡漠，反應(yīng)11輔助檢查心電圖

心率、心律、傳導(dǎo)異常、心肌缺血、心肌壞死等胸部X線

心影大小及外形，肺淤血：直接反映心功能狀況肺水腫：蝶形肺門，嚴(yán)重肺水腫時(shí)為彌漫滿肺的大片陰影輔助檢查心電圖12急性心力衰竭13輔助檢查超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)和檢測(cè)心房、心室、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能;診斷AMI的機(jī)械性并發(fā)癥及心包疾病;測(cè)定主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈血流速率評(píng)價(jià)心功能；評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓和檢測(cè)左心室前負(fù)荷;

超聲心動(dòng)圖對(duì)評(píng)價(jià)AHF和ACS患者心臟結(jié)構(gòu)和功能是必需的

輔助檢查超聲心動(dòng)圖14輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?判斷氧合(PO2)、肺通氣(PCO2)、酸堿平衡，在全部嚴(yán)重AHF患者水平均有一定下降；血漿B型鈉酸肽(BNP)：心力衰竭診斷的血漿標(biāo)志物作為心衰診斷的一種“排除性”檢查，可對(duì)呼吸困難進(jìn)行鑒別診斷

心衰危險(xiǎn)分層高危人群：有心衰表現(xiàn)，BNP水平有顯著增高者

評(píng)估心衰預(yù)后如BNP持續(xù)走高，預(yù)后不良輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)15疑似心衰急性起病非急性起病胸片ECG胸片可能ECGBNP/NTproBNP超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖BNP/NTproBNPECG正常和NTproBNP＜300pg/ml或BNP＜100pg/mlECG異常和NTproBNP≥300pg/ml或BNP≥100pg/mlECG異常和NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/mlECG正常和NTproBNP＜125pg/ml或BNP＜35pg/ml心衰不可能心衰不可能超聲心動(dòng)圖如證實(shí)心衰，則明確病因和啟動(dòng)適宜治療對(duì)于疑似HF患者的診斷流程圖

疑似心衰急性起病非急性起病胸片胸片BNP/NTpr16輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血漿B型鈉酸肽(BNP)：要選擇利鈉肽排除切點(diǎn)以減少假陰性率，同時(shí)減少不必要地申請(qǐng)做超聲心動(dòng)圖檢查。在急性情況下，利鈉肽水平升高的其它原因有急性冠脈綜合征、房性或室性心律失常、肺動(dòng)脈栓塞和伴有右心壓力升高、腎衰、敗血癥和重度COPD。在非急性情況下，利鈉肽水平升高和其它原因有老年(>75歲)、房性心律失常、左室肥大、COPD和慢性腎病。

輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)17診斷及治療診斷：典型的癥狀及體征AHF的診斷和治療通常同時(shí)進(jìn)行，尤其是對(duì)感覺(jué)特別不適的患者，治療必須迅速啟動(dòng)關(guān)鍵的治療是氧氣、利尿劑和血管擴(kuò)張劑治療目標(biāo)：改善患者的癥狀并穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)情況診斷及治療診斷：典型的癥狀及體征18急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅治療其來(lái)勢(shì)迅猛，情況危急，要求多種急救措施，同時(shí)到位急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難19治療搶救措施：急性肺水腫的搶救去除誘因基本病因的治療治療搶救措施：急性肺水腫的搶救20急性肺水腫搶救措施體位高流量吸氧嗎啡快速利尿血管擴(kuò)張劑正性肌力藥強(qiáng)心劑急性肺水腫搶救措施體位21搶救措施：密切監(jiān)測(cè)患者的生命指征

體位：坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。高流量吸氧：鼻導(dǎo)管6-8L/min，嚴(yán)重者無(wú)創(chuàng)通氣、侵入性通氣

搶救措施：密切監(jiān)測(cè)患者的生命指征22搶救措施：?jiǎn)岱龋?~5mg靜脈注射，必要時(shí)間隔15min1次，共2~3次。擴(kuò)張小血管、鎮(zhèn)靜。用藥注意事項(xiàng)：嚴(yán)密觀察療效（肺水腫是否緩解）和不良反應(yīng)（有否呼吸抑制），有顱內(nèi)壓增高、顱腦損失、慢性肺心病代償失調(diào)等禁用。老年患者減量。

搶救措施：?jiǎn)岱龋?~5mg靜脈注射，必要時(shí)間隔15min1次23搶救措施：快速利尿：速尿20-40mg靜注，10分鐘內(nèi)起效，持續(xù)3~4小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)1次。尚有擴(kuò)張靜脈作用，利于肺水腫的緩解。搶救措施：快速利尿：24搶救措施：硝普鈉：動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張劑，靜注后2-5分鐘起效。用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。伴心源性休克者應(yīng)與多巴胺或多巴酚丁胺合用。注意事項(xiàng)：從小劑量開始，直至達(dá)到所需效果。避光；每24小時(shí)更換一次新配液體，減少氰化物產(chǎn)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整滴用量,停藥時(shí)宜逐漸減量。搶救措施：硝普鈉：動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張劑，靜注后2-5分鐘起效。用25搶救措施：硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量。

注意事項(xiàng)：從小劑量開始，逐漸增加劑量。根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；間歇給藥，每天要有8-12小時(shí)無(wú)硝酸酯期，以免產(chǎn)生耐藥性。搶救措施：硝酸甘油：26搶救措施：正性肌力藥

多巴胺小劑量（小于2ug/kg.min,iv）可降低外周阻力擴(kuò)張腎、冠脈和腦血管；較大劑量（大于2ug/kg.min）可增強(qiáng)心肌收縮力和心輸出量。大劑量（大于5ug/kg.min）可興奮α受體而增加左室后負(fù)荷和肺動(dòng)脈壓而對(duì)患者有害。

搶救措施：正性肌力藥多巴胺27搶救措施：正性肌力藥多巴酚丁胺：可增加心輸出量，在15ug/kg.min以下劑量，心率及外周血管阻力基本無(wú)變化，可根據(jù)尿量和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量，最高可用至20ug/kg.min。過(guò)大劑量多巴酚丁胺可使心律失常發(fā)生率增加，應(yīng)特別注意。搶救措施：正性肌力藥多巴酚丁胺：可增加心輸出量，在15u28搶救措施：洋地黃類藥物

適用于快速心房顫動(dòng)、已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。對(duì)于嚴(yán)重單純二尖瓣狹窄所致肺水腫者無(wú)效。急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)不宜用。搶救措施：洋地黃類藥物29搶救措施：機(jī)械輔助治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏

心室輔助裝置

搶救措施：機(jī)械輔助治療30搶救措施：

超濾單純靜脈超濾有時(shí)被用于除掉心衰患者的液體，但通常保留用于對(duì)利尿劑無(wú)效或抵抗的患者。搶救措施：超濾31去除誘因有感染者強(qiáng)有力抗生素控制感染；心律失常----及時(shí)糾正，除原發(fā)病的治療外，必要時(shí)可用抗心律失常藥或電復(fù)律。避免快速大量補(bǔ)液，避免體力及精神負(fù)荷。去除誘因有感染者強(qiáng)有力抗生素控制感染；32基本病因的治療高血壓者迅速降壓；冠心病者擴(kuò)張冠脈，改善冠脈供血，降低心肌氧耗量?；静∫虻闹委煾哐獕赫哐杆俳祲?；33急性心衰/肺水腫靜脈袢利尿劑低氧血癥給嗎啡給氧嚴(yán)重焦慮/呼吸困難是否是否是測(cè)收縮壓（SBP）SBP＜85mmHg或休克SBP85—100mmHgSBP＞100mmHg給予無(wú)血管擴(kuò)張作用的正性肌力藥給予血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油觀察對(duì)治療有良好反應(yīng)繼續(xù)上述治療是再次評(píng)估臨床情況否SPO2＜90%尿量＜20ml/hSBP＜85mmHg否否停用無(wú)血管擴(kuò)張劑；停β阻滯劑（如有低灌注）；無(wú)血管擴(kuò)張作用的正