幽門(mén)螺旋桿菌HP根除-課件

第五次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌

根除指征與治療羅湖區(qū)中醫(yī)院袁媛2017-111ppt課件第五次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌

根除指征與治療羅湖區(qū)中醫(yī)院袁媛1p1一、HP根除指征【陳述1】不管有無(wú)癥狀和并發(fā)癥，HP胃炎是一種感染性疾病。證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%。HP感染者中僅約15%-20%發(fā)生消化性潰瘍，5%-10%發(fā)生HP相關(guān)消化不良，約1%發(fā)生胃惡性腫瘤，多數(shù)感染者并無(wú)癥狀和并發(fā)癥，但所有HP感染者幾乎都存在慢性活動(dòng)性胃炎

HP胃炎不管有無(wú)癥狀或并發(fā)癥，根除治療對(duì)象可擴(kuò)展至無(wú)癥狀者。2ppt課件一、HP根除指征【陳述1】不管有無(wú)癥狀和并發(fā)癥，HP胃炎是2精品資料精品資料3你怎么稱(chēng)呼老師？如果老師最后沒(méi)有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒(méi)有學(xué)問(wèn)無(wú)顏見(jiàn)爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥(niǎo)說(shuō)早早早……”幽門(mén)螺旋桿菌HP根除--ppt課件4【陳述2】根除HP的獲益在不同個(gè)體之間存在差異證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%。根除HP獲益大促進(jìn)消化性潰瘍愈合和降低潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率使約80%早期胃MALT淋巴瘤獲得緩解

胃癌發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體獲益高于低風(fēng)險(xiǎn)者多次根除治療失敗后治療難度增加，應(yīng)再次評(píng)估治療的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比，進(jìn)行個(gè)體化處理。目前我國(guó)HP感染率約50%，現(xiàn)階段仍然需要根除HP指征。5ppt課件【陳述2】根除HP的獲益在不同個(gè)體之間存在差異5ppt課件56ppt課件6ppt課件6【陳述3】HP“檢測(cè)和治療”策略對(duì)未經(jīng)調(diào)查消化不良處理是適當(dāng)?shù)?。策略的?shí)施應(yīng)取決于當(dāng)?shù)厣舷滥[瘤發(fā)病率、成本-效益比和患者意愿等因素。它不適用于年齡>35歲、有報(bào)警癥狀、有胃癌家族史或胃癌高發(fā)區(qū)患者。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：條件；共識(shí)水平：100%。優(yōu)點(diǎn)：不需要胃鏡檢查；在胃鏡檢查費(fèi)用高和上消化道腫瘤發(fā)病率低的地區(qū)實(shí)施有較高成本-效益比的優(yōu)勢(shì)。缺點(diǎn)：漏檢上消化道腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)胃鏡檢查費(fèi)用較低，胃癌發(fā)病率地區(qū)差異高發(fā)地區(qū)：西北三省、東南沿海、東北三省由北向南、由沿海向內(nèi)地逐漸下降7ppt課件【陳述3】HP“檢測(cè)和治療”策略對(duì)未經(jīng)調(diào)查消化不良處理是適7【陳述4】HP胃炎可在部分患者中引起消化不良癥狀。證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%【陳述5】在做出可靠的功能性消化不良診斷前，必須排除HP相關(guān)消化不良。證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%8ppt課件【陳述4】HP胃炎可在部分患者中引起消化不良癥狀。8ppt8【陳述6】HP胃炎伴消化不良癥狀的患者，根除HP后可使部分患者的癥狀獲得長(zhǎng)期緩解，是優(yōu)選選擇。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%2005年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)功能性胃腸病羅馬Ⅳ京都共識(shí)均推薦9ppt課件【陳述6】HP胃炎伴消化不良癥狀的患者，根除HP后可使部分患9【陳述7】HP感染是消化性潰瘍主要病因，不管潰瘍是否活動(dòng)和是否有并發(fā)癥史，均應(yīng)該檢測(cè)和根除HP。證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%。消化性潰瘍，包括DU和GU，是1994年全球首次HP感染處理共識(shí)推薦的根除指征。HP感染是約90%以上DU和70%-80%的GU病因，根除HP使HP陽(yáng)性消化性潰瘍不再是一種慢性、復(fù)發(fā)性疾病，而是可以完全治愈。10ppt課件【陳述7】HP感染是消化性潰瘍主要病因，不管潰瘍是否活動(dòng)和10【陳述8】根除HP是局部階段胃MALT淋巴瘤的一線治療。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%HP陽(yáng)性的局部階段（LuganoⅠ/Ⅱ期）胃MALT淋巴瘤根除HP后，60%-80%的患者可獲得緩解。有t(11,18)易位的胃MALT淋巴瘤根除HP后多數(shù)無(wú)效，這些患者需要輔助化學(xué)治療和（或）放射治療。11ppt課件【陳述8】根除HP是局部階段胃MALT淋巴瘤的一線治療。1111【陳述9】服用阿司匹林或NSAID增加HP感染患者發(fā)生消化性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%。阿司匹林、NSAID和HP感染是消化性潰瘍和潰瘍并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Meta分析結(jié)果顯示，服用NSAID增加HP感染者發(fā)生消化性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)；服用NSAID前根除HP可降低潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。服用低劑量阿司匹林是否增加HP感染者潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)結(jié)論不一，多數(shù)研究結(jié)果提示增加潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期服用前根除HP可降低潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。12ppt課件【陳述9】服用阿司匹林或NSAID增加HP感染患者發(fā)生消12【陳述10】長(zhǎng)期服用PPI會(huì)使HP胃炎分布發(fā)生改變，增加胃體胃炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，根除HP可降低這種風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%。HP胃炎一般表現(xiàn)為胃竇為主胃炎。長(zhǎng)期服用PPI者胃酸分泌減少，HP定植從胃竇向胃體位移，發(fā)生胃體胃炎,增加胃體黏膜發(fā)生萎縮風(fēng)險(xiǎn)。胃體黏膜萎縮可顯著增加胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。13ppt課件【陳述10】長(zhǎng)期服用PPI會(huì)使HP胃炎分布發(fā)生改變，增加胃13【陳述11】有證據(jù)顯示HP感染與不明原因的缺鐵性貧血、ITP、VB12缺乏癥等疾病相關(guān)。在這些疾病中，應(yīng)檢測(cè)和根除HP。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：條件；共識(shí)水平：100%。HP感染與成人和兒童的不明原因缺鐵性貧血密切相關(guān)，根除HP可提高血紅蛋白水平，在中-重度貧血患者中更顯著，與鐵劑聯(lián)合應(yīng)用可提高療效。HP陽(yáng)性ITP患者根除HP后，約50%成人患者和約9%兒童患者血小板水平可得到提高，檢測(cè)和根除HP已被國(guó)際相關(guān)共識(shí)推薦，但美國(guó)血液病學(xué)會(huì)相關(guān)指南并不推薦兒童患者常規(guī)檢測(cè)和根除HP。有研究顯示,HP感染可能與VB12吸收不良相關(guān)，但VB12缺乏者多與自身免疫相關(guān)，根除HP僅起輔助作用14ppt課件【陳述11】有證據(jù)顯示HP感染與不明原因的缺鐵性貧血、ITP14【陳述12】HP胃炎可增加或減少胃酸分泌，根除治療可逆轉(zhuǎn)或部分逆轉(zhuǎn)這些影響。證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度；強(qiáng)；共識(shí)水平：100%。HP胃炎中，胃竇為主的非萎縮性胃炎胃酸分泌常增加，這些患者發(fā)生十二指腸潰瘍風(fēng)險(xiǎn)增加；而累及胃體的胃炎尤其伴有胃黏膜萎縮者胃酸分泌減少，這些患者發(fā)生胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加。根除HP消除了胃炎，可逆轉(zhuǎn)或部分逆轉(zhuǎn)上述胃酸分泌改變。伴有下食管括約肌功能不全的胃體胃炎患者根除HP后胃酸恢復(fù)性增加，可增加胃食管反流病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但這些患者如不根除HP則發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)增加?！皟珊ο鄼?quán)取其輕”，應(yīng)該根除HP。15ppt課件【陳述12】HP胃炎可增加或減少胃酸分泌，根除治療可逆轉(zhuǎn)或15【陳述13】HP與若干胃十二指腸外疾病呈正相關(guān)或負(fù)相關(guān)，但這些相關(guān)的因果關(guān)系尚未證實(shí)。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：條件；共識(shí)水平：90.4%。除上述胃腸外疾病外，HP感染還被報(bào)道可能與其他若干疾病呈正相關(guān)或負(fù)相關(guān)。呈正相關(guān)的疾病包括冠心病、腦卒中、老年癡呆癥、帕金森病、肥胖、結(jié)腸腫瘤和慢性蕁麻疹等；呈負(fù)相關(guān)的疾病包括哮喘、食管腺癌和肥胖等。但這些報(bào)道的相關(guān)性并不完全一致，其因果關(guān)系尚不明確16ppt課件【陳述13】HP與若干胃十二指腸外疾病呈正相關(guān)或負(fù)相關(guān)，但這16【陳述14】根除HP可顯著改善胃黏膜炎性反應(yīng)，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生發(fā)生和發(fā)展，部分逆轉(zhuǎn)萎縮，但難以逆轉(zhuǎn)腸化生。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%。HP感染誘發(fā)慢性活動(dòng)性胃炎，根除HP使胃黏膜活動(dòng)性炎性反應(yīng)得到消退，慢性炎性反應(yīng)也可不同程度消退。HP感染誘發(fā)的炎性反應(yīng)與胃黏膜萎縮和（或）腸化生發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。17ppt課件【陳述14】根除HP可顯著改善胃黏膜炎性反應(yīng)，阻止或延緩胃黏17二、根除治療【陳述1】HP對(duì)克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢(shì)，耐藥率有一定的地區(qū)差異。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%。HP耐藥可分原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥,后者指治療失敗后耐藥。我國(guó)近些年報(bào)道的HP原發(fā)耐藥率克拉霉素、左氧為20%-50%，甲硝唑?yàn)?0%-70%。HP可對(duì)這些抗生素發(fā)生二重、三重或更多重耐藥，報(bào)道的克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率>25%。總體上，這些抗生素的耐藥率已很高，但存在一定的地區(qū)差異。18ppt課件二、根除治療【陳述1】HP對(duì)克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐18【陳述2】目前HP對(duì)阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%。目前我國(guó)HP對(duì)阿莫西林、四環(huán)素（0%-5%）和呋喃唑酮（0%-1%）的耐藥率仍很低。目前應(yīng)用這些抗生素根除HP尚不需要顧慮是否耐藥。這些抗生素應(yīng)用后不容易產(chǎn)生耐藥，因此治療失敗后仍可應(yīng)用。19ppt課件【陳述2】目前HP對(duì)阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低19【陳述3】HP對(duì)克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率>15%地區(qū)，經(jīng)驗(yàn)治療不推薦含克拉霉素和甲硝唑的非鉍劑四聯(lián)療法。證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%。隨著克拉霉素三聯(lián)療法根除率下降，HPMaastricht-4共識(shí)已推薦用非鉍劑四聯(lián)方案（PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑）替代前者。非鉍劑四聯(lián)方案根據(jù)其給藥方法不同分為序貫療法（前5或7d口服PPI+阿莫西林，后5或7d口服PPI+克拉霉素+甲硝唑）、伴同療法（10或14d同時(shí)服用4種藥物）和混合療法（前5或7d與序貫療法相同，后5或7d與伴同療法相同）。這3種療法中，伴同療法服用藥物數(shù)量最多，相對(duì)療效最高。20ppt課件【陳述3】HP對(duì)克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率>15%地區(qū)，經(jīng)驗(yàn)20【陳述4】目前推薦鉍劑四聯(lián)（PPI+鉍劑+2種抗生素）作為主要的經(jīng)驗(yàn)性治療根除HP方案（推薦7

種方案）。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%。第4次全國(guó)HP感染處理共識(shí)推薦了包括經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案在內(nèi)的5種方案。此后，我國(guó)的研究又拓展了2種鉍劑四聯(lián)方案。這些方案的根除率均可達(dá)到85%-94%，極大多數(shù)研究采用了14d療程，含甲硝唑方案中的甲硝唑劑量為1600mg/d。我國(guó)拓展的部分鉍劑四聯(lián)方案療效已被國(guó)外研究驗(yàn)證，被Maastricht-5共識(shí)和多倫多共識(shí)推薦。21ppt課件【陳述4】目前推薦鉍劑四聯(lián)（PPI+鉍劑+2種抗生素）作為21表2推薦的幽門(mén)螺桿菌根除四聯(lián)方案中

抗生素組合、劑量和用法22ppt課件表2推薦的幽門(mén)螺桿菌根除四聯(lián)方案中

抗生素組合、劑量和用法22【陳述5】除含左氧氟沙星的方案不作為初次治療方案外，根除方案不分一線、二線，應(yīng)盡可能將療效高的方案用于初次治療。初次治療失敗后，可在其余方案中選擇一種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療。方案的選擇需根據(jù)當(dāng)?shù)氐腍P抗生素耐藥率和個(gè)人藥物使用史，權(quán)衡療效、藥物費(fèi)用、不良反應(yīng)和其可獲得性。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%。不論用于其他疾病或根除HP治療，曾經(jīng)應(yīng)用過(guò)克拉霉素、喹諾酮類(lèi)藥物和甲硝唑者，其感染的HP有潛在耐藥可能。23ppt課件【陳述5】除含左氧氟沙星的方案不作為初次治療方案外，根除方案23【陳述6】含左氧氟沙星的方案不推薦用于初次治療，可作為補(bǔ)救治療的備選方案。證據(jù)質(zhì)量：很低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：95.2%。左氧氟沙星屬氟喹諾酮類(lèi)藥物，與其他喹諾酮類(lèi)藥物有交叉耐藥。目前我國(guó)HP左氧氟沙星耐藥率已達(dá)20%-50%。盡管左氧氟沙星三聯(lián)方案聯(lián)合鉍劑可在一定程度上克服其耐藥，但高耐藥率勢(shì)必降低其根除率。為了盡可能提高初次治療根除率，借鑒國(guó)際共識(shí)不推薦含左氧氟沙星方案用于初次治療。24ppt課件【陳述6】含左氧氟沙星的方案不推薦用于初次治療，可作為補(bǔ)救24【陳述7】補(bǔ)救方案的選擇應(yīng)參考以前用過(guò)的方案，原則上不重復(fù)原方案。如方案中已應(yīng)用克拉霉素或左氧氟沙星則應(yīng)避免再次使用。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%。經(jīng)驗(yàn)治療推薦7種鉍劑四聯(lián)方案，初次治療可選擇6種方案（不選含左氧氟沙星方案）；初次治療失敗后，補(bǔ)救治療避免選擇已用過(guò)的方案，可選含左氧氟沙星方案，因此仍有6種方案可供選擇。克拉霉素和左氧氟沙星應(yīng)避免重復(fù)使用。本共識(shí)推薦的含克拉霉素或左氧氟沙星方案無(wú)重復(fù)；但含甲硝唑的方案有2種，會(huì)有重復(fù)應(yīng)用可能。重復(fù)應(yīng)用甲硝唑需優(yōu)化劑量（甲硝唑增加至1600mg/d），如初次治療已用了優(yōu)化劑量，則不應(yīng)再次使用。25ppt課件【陳述7】補(bǔ)救方案的選擇應(yīng)參考以前用過(guò)的方案，原則上不重復(fù)原25【陳述8】推薦經(jīng)驗(yàn)性鉍劑四聯(lián)治療方案療程為10或14d證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：100%。本共識(shí)推薦的7

種經(jīng)驗(yàn)治療方案的臨床試驗(yàn)均采用了14d

療程，根除率>90%，因此盡可能將療程延長(zhǎng)至14d應(yīng)該是合適的選擇。但鑒于我國(guó)HP耐藥率有可能存在顯著的地區(qū)差異，如果能夠證實(shí)當(dāng)?shù)啬承┓桨?0d療程的根除率接近或達(dá)到90%，則仍可選擇10d療程。26ppt課件【陳述8】推薦經(jīng)驗(yàn)性鉍劑四聯(lián)治療方案療程為10或14d26p26【陳述9】不論初次治療或補(bǔ)救治療，如需選擇含克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星的三聯(lián)方案，應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；共識(shí)水平：95.2%。耐藥對(duì)根除率影響較大的是3種三聯(lián)療法（PPI+阿莫西林+克拉霉素，PPI+阿莫西林+左氧，PPI+阿莫西林+甲硝唑）。目前我國(guó)HP對(duì)阿莫西林耐藥率很低，可基本忽略，但對(duì)克拉霉素、左氧和甲硝唑的耐藥率已很高。用上述3種方案，敏感菌株感染者14d療程的根除率>95%,而耐藥菌株感染者的根除率僅為20%-40%。因此在高耐藥率地區(qū)（如克拉霉素耐藥率>15%，左氧耐藥率>10%）應(yīng)用上述方案前同時(shí)行克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑3種藥物的藥物敏感試驗(yàn)具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)。27ppt課件【陳述9】不論初次治療或補(bǔ)救治療，如需選擇含克拉霉素、甲硝27然而，目前采用以下策略的經(jīng)驗(yàn)治療也能獲得高根除率：①選擇低耐藥率抗生素（阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮）組成的方案；②上述3種三聯(lián)方案中加上鉍劑，可額外提高耐藥菌株根除率30%-40%；③優(yōu)化甲硝唑劑量。與經(jīng)驗(yàn)治療四聯(lián)方案相比，基于藥物敏感試驗(yàn)的三聯(lián)方案應(yīng)用藥物數(shù)量少，不良反應(yīng)可能會(huì)降低。但藥敏試驗(yàn)增加了費(fèi)用，其準(zhǔn)確性和可獲得性也是影響其推廣的因素。因此藥敏試驗(yàn)在根除HP治療中的成本-效益比尚需進(jìn)一步評(píng)估，其適用于一線、二線還是三線治療仍有爭(zhēng)議。28ppt課件然而，目前采用以下策略的經(jīng)驗(yàn)治療也能獲得高根除率：①選擇低耐28【陳述10】抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，可提高根除率。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：條件；共識(shí)水平：100%。目前推薦的根除HP方案均含有PPI。PPI在根除HP治療中的主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃內(nèi)pH從而增強(qiáng)抗生素的作用，包括降低最小抑菌濃度、增加抗生素化學(xué)穩(wěn)定性和提高胃液內(nèi)抗生素濃度。PPI的抑酸作用受藥物作用強(qiáng)度、宿主參與PPI代謝的CYP2C19基因多態(tài)性等因素影響。選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，可提高根除率。29ppt課件【陳述10】抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩(wěn)定、療效29【陳述11】青霉素過(guò)敏者推薦的鉍劑四聯(lián)方案抗生素組合為:①四環(huán)素+甲硝唑;②四環(huán)素+呋喃唑酮；③四環(huán)素+左氧氟沙星；④克拉霉素+呋喃唑酮；⑤克拉霉素+甲硝唑；⑥克拉霉素+左氧氟沙星。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：條件；共識(shí)水平：100%。在推薦的7種鉍劑四聯(lián)方案中，5種方案抗生素