小兒慢性心功能不全的診治現(xiàn)狀及展望

小兒慢性心功能不全的診治現(xiàn)狀及展望武漢市兒童醫(yī)院武漢市婦女兒童醫(yī)療中心心血管內(nèi)科彭靜小兒慢性心功能不全的診治現(xiàn)狀及展望武漢市兒童醫(yī)院武漢市婦女1心衰發(fā)生發(fā)展機制是心室重塑初始心肌損傷負(fù)荷過重梗死,炎癥神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活去甲腎上腺素血管緊張素Ⅱ醛固酮、內(nèi)皮素心室重塑心肌細(xì)胞肥大細(xì)胞外基質(zhì)變化疾病進(jìn)展癥狀,并發(fā)癥死亡

心衰發(fā)生發(fā)展機制是心室重塑初始心肌損傷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活心2治療理念慢性心衰的治療自世紀(jì)年代以來已有重大的轉(zhuǎn)變：從旨在改善短期血液動力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復(fù)性策略，以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì),延緩或防止心肌重塑的發(fā)展從采用強心、利尿、擴血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并積極應(yīng)用非藥物的器械治療

治療理念慢性心衰的治療自世紀(jì)年代以來已有重大的轉(zhuǎn)變3小兒心衰與成人的區(qū)別小兒并非成人縮影心臟解剖、病理生理與成人不同病因、臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)也不盡相同

小兒心衰與成人的區(qū)別小兒并非成人縮影4小兒心衰與成人的區(qū)別小兒尤其是新生兒肌漿網(wǎng)稀少，其鈣鈉交換及對鈣離子升高的反應(yīng)不成熟小兒心肌收縮蛋白的重鏈構(gòu)成、收縮力、對正性肌力藥與負(fù)性肌力藥的反應(yīng)亦與成人不同小嬰兒特別是新生兒心功能儲備量低,心肌順應(yīng)性低小兒自主神經(jīng)處于發(fā)育階段，交感神經(jīng)處優(yōu)勢地位

小兒心衰與成人的區(qū)別小兒尤其是新生兒肌漿網(wǎng)稀少，其鈣鈉交換及5小兒心衰與成人的區(qū)別先天性心臟病左向右分流患兒因體循環(huán)有效血容量不足，啟動腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增多，因此左心心排量增多，患兒處于“超容循環(huán)”。

小兒心衰與成人的區(qū)別先天性心臟病左向右分流患兒因體循環(huán)有6慢性心衰的病因疾病譜的構(gòu)成成人：冠心病，高血壓，風(fēng)濕性心瓣膜病,心肌病小兒：先天性心臟病()，心肌病，肺動脈高壓

慢性心衰的病因疾病譜的構(gòu)成7小兒心衰程度的評估紐約心臟病學(xué)會()心功能分級方案改良心衰分級計分法

小兒心衰程度的評估紐約心臟病學(xué)會()心功能分級方案8心功能分級方案級:體力活動不受限制。學(xué)齡期兒童能夠參加體育課，并且能和同齡兒童一樣活動。不存在繼發(fā)性生長障礙。

級:體力活動輕度受限。休息時無任何不適，但一般活動可引起疲乏、心悸或呼吸困難。學(xué)齡期兒童能夠參加體育課，但活動量比同齡兒童小?？赡艽嬖诶^發(fā)性生長障礙。

級:體力活動明顯受限。少于平時一般活動即可出現(xiàn)癥狀，例如步行，就可感到疲乏、心悸或呼吸困難。學(xué)齡期兒童不能參加體育活動，存在繼發(fā)性生長障礙。Ⅳ級:不能從事任何體力活動，休息時亦有心衰癥狀，并在活動后加重。存在繼發(fā)性生長障礙。

心功能分級方案級:體力活動不受限制。學(xué)齡期兒童能夠參加體育9嬰兒心衰分級評分（改良評分）

嬰兒心衰分級評分（改良評分）10分子標(biāo)志物末端型利鈉肽原()評估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后(類，級)、評價慢性心衰的治療效果(Ⅱ類，級)

分子標(biāo)志物末端型利鈉肽原()11對于先天性心臟病合并慢性心功能不全患兒，心臟彩超測量結(jié)果因受心臟結(jié)構(gòu)、心內(nèi)分流、瓣膜反流等因素影響，與有時很難準(zhǔn)確反映心功能水平，而具有較高的敏感性和特異性，同時可評估其預(yù)后。

對于先天性心臟病合并慢性心功能不全患兒，心臟12

我院對例左向右分流型先心病合并慢性心功能不全患兒的回顧性分析研究顯示：

以血清作為區(qū)分有無心衰的臨界點,診斷心衰的靈敏度為,特異度為

、、的曲線下面積分別為、、,對兒童先心心衰的診斷敏感度顯著高于、。

我院對例左向右分流型先心病合并慢性心功13

我院對例小兒擴張性心肌病合并慢性心功能不全患兒的回顧性分析研究顯示：病例組心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患兒血清水平依次顯著升高(<)；病例組與、值呈負(fù)相關(guān)(、,<)。血清水平與患兒心力衰竭及嚴(yán)重程度存在明顯的相關(guān)性，在該病早期診斷、危險分層、病情評估上具有重要的臨床意義。

我院對例小兒擴張性心肌病合并慢性心功能14藥物治療小兒慢性心衰基礎(chǔ)藥物治療主要包括洋地黃類藥物β受體阻滯劑醛固酮拮抗劑

藥物治療小兒慢性心衰基礎(chǔ)藥物治療主要包括15:有阻斷及抑制緩激肽分解的作用，從而逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)及減低心臟前后負(fù)荷，改善心肌功能。

:有阻斷及抑制緩激肽分解的作用，從而逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)及減低心臟16適用于慢性心衰患兒（心功能級、級、Ⅳ級），除非有禁忌證或不能耐受(類，級)對于存在心臟基礎(chǔ)疾病具有心衰高危因素的患兒（心功能級）用預(yù)防心衰(Ⅱ類，級)

適用于慢性心衰患兒（心功能級、級、Ⅳ級），除非有禁忌17洋地黃類增強心肌收縮力調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌，抑制交感的過度激活，增強副交感作用，減輕后負(fù)荷

洋地黃類增強心肌收縮力18洋地黃類洋地黃類藥物在成人慢性心衰僅適用于已應(yīng)用利尿劑、(或)、β受體阻滯劑和醛同酮受體拮抗劑，≤％，仍持續(xù)有癥狀的患者在小兒因其疾病譜和病理生理的不同，洋地黃類藥物屬于一線藥物，在慢性心衰中適用于心功能級、級、Ⅳ級患兒（除外洋地黃禁忌癥)

洋地黃類洋地黃類藥物在成人慢性心衰僅適用于已應(yīng)19β受體阻滯劑治療小兒慢性心衰的一線藥物(類，級)

β受體阻滯劑治療小兒慢性心衰的一線藥物20β受體阻滯劑急性藥理作用：負(fù)性肌力，負(fù)性傳導(dǎo)生物學(xué)效應(yīng)：延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)阻斷心衰時交感神經(jīng)的過度激活,恢復(fù)β受體的正常功能，使之上調(diào)抑制心肌肥厚、細(xì)胞凋亡及氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善心肌細(xì)胞生物學(xué)特性

β受體阻滯劑急性藥理作用：負(fù)性肌力，負(fù)性傳導(dǎo)21β受體阻滯劑不同心力衰竭患者尤其是兒童對β受體阻滯劑的敏感性不同，所以β受體阻滯劑的使用必須個體化，起始劑量宜小，逐漸遞增，其“目標(biāo)劑量”是在臨床實驗中的有效劑量或患兒能夠承受的最大劑量。

β受體阻滯劑不同心力衰竭患者尤其是兒童對β受體阻滯劑的敏感22小兒用量①美托洛爾():為選擇性β一受體阻滯劑，初始劑量(·)，每周遞增次，每次增加(·)，最大耐受量(·)，分次口服，持續(xù)時間至少個月以上，至心臟縮小到接近正常為止;②卡維地洛():為非選擇性β受體阻滯劑，并有受體阻滯作用，故兼有擴血管作用，可降低肺楔壓。初始劑量(·)，分次口服，每周遞增次，每次增加(·)，最大耐受量一(·)，分次口服，維持時間同上。

小兒用量①美托洛爾():為選擇性β一受體阻滯劑，初始劑量(·23β受體阻滯劑國內(nèi)相關(guān)研究表明在小兒及合并慢性心衰的治療中卡維地洛組與美托洛爾組比較，卡維地洛組療效優(yōu)于美托洛爾組，其、、的改變均有顯著差異(<),證明卡維地洛在改善心室重塑方面較美托洛爾效果更顯著。

β受體阻滯劑國內(nèi)相關(guān)研究表明在小兒及合并慢性心衰的治療中卡24β受體阻滯劑成人：有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的Ⅱ～級、Ⅳ級心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用小兒：β受體阻滯劑在心功能Ⅱ～級時為首選藥物，心功能Ⅳ級及急性心衰禁用

β受體阻滯劑成人：有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的Ⅱ～級、Ⅳ級心衰患者25醛固酮拮抗劑可以進(jìn)一步抑制腎素一血管緊張素系統(tǒng)的作用，阻斷心肌及間質(zhì)重構(gòu)，同時阻斷醛固酮()的效應(yīng)。醛固酮拮抗劑適用于心功能一Ⅳ級常用藥物為螺內(nèi)酷(安體舒通)

醛固酮拮抗劑可以進(jìn)一步抑制腎素一血管緊張素系統(tǒng)的作用，阻斷心26利尿劑利尿劑的使用同成人一致，適用于有循環(huán)充血液體潴留證據(jù)的所有心衰患者(類，級)。

利尿劑27利尿劑對于肺靜脈異位引流等伴有肺瘀血的先心合并慢性心功能不全應(yīng)首選利尿劑利尿劑長期使用會激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，使血管緊張素分泌增多，故應(yīng)在存在水鈉潴留時使用，水腫消退后即停藥，或與類同時應(yīng)用

利尿劑28目前還不主張將血管緊張素受體阻斷劑()作為小兒慢性心衰的首選藥物，僅適用于對不耐受或效果不佳者

29重組人類重組人類（奈西利肽）可明顯降低全身血管阻力及肺毛細(xì)血管楔壓（),降低醛固酮、兒茶酚胺、內(nèi)皮素水平，升高心排指數(shù)，具有利尿、利鈉，降低心臟前后負(fù)荷的作用。

重組人類30重組人類

國外報道其在兒童擴張性心肌病的治療應(yīng)用中，通過監(jiān)測患兒的中心靜脈壓發(fā)現(xiàn)應(yīng)用奈西利肽可顯著改善患兒的血流動力學(xué)狀況

重組人類31小結(jié)心功能級或改良法無心衰:心功能級或改良法輕度心衰:、β受體阻滯劑、地高辛心功能級或改良法中度心衰:、β受體阻滯劑、地高辛、醛固酮拮抗劑、利尿劑

心功能Ⅳ級或改良法重度心衰:、地高辛、醛固酮拮抗劑、利尿劑

小結(jié)32非藥物治療膜肺()的應(yīng)用指征為心功能不全及因肺部疾病顯著缺氧者。主動脈內(nèi)球囊反搏():適用于心臟手術(shù)后或心肌炎、心肌病等并發(fā)心衰者藥物不能控制時，在小嬰兒由于主動脈順應(yīng)性好而療效較差。

非藥物治療膜肺()的應(yīng)用指征為心功能不全及因肺部疾病顯著缺33目前隨著復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)和小兒心臟移植的開展，進(jìn)一步推動了體外左心室輔助裝置()的應(yīng)用。終末期心功能衰竭的長期治療復(fù)雜先天性心臟病圍術(shù)期心肌病心臟移植前的過渡期

目前隨著復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)和小兒心臟移植的開展，進(jìn)一步推動34非藥物治療國外等對例特發(fā)性擴張型心肌病的年治療經(jīng)驗中,置入后年的成活率高達(dá)(±)。等回顧了匹滋堡醫(yī)院年間所有植入搏動泵的例小兒應(yīng)用情況,其中擴張型心肌病例,心肌炎例,心臟術(shù)后泵衰竭例。例經(jīng)輔助后成功進(jìn)行了心臟移植。認(rèn)為現(xiàn)有的適用于小兒心臟移植過渡期。

非藥物治療國外等對例特發(fā)性擴張型心肌病的年治療經(jīng)驗中,置入35非藥物治療隨著嬰幼兒復(fù)雜先天性心臟病外科治療的發(fā)展,更多地被用于術(shù)后心力衰竭。冠狀動脈起源于肺動脈糾治術(shù)和大動脈轉(zhuǎn)位術(shù)后出現(xiàn)左心室功能低下是恰當(dāng)?shù)倪x擇。單心室患兒行術(shù)后可能會發(fā)展為循環(huán)衰竭,則需要長期的心室輔助治療。

非藥物治療隨著嬰幼兒復(fù)雜先天性心臟病外科治療的發(fā)展,36非藥物治療目前適用于小兒的左心室輔助裝置離心泵減少血細(xì)胞破壞和降低炎癥反應(yīng)小兒研究的熱點搏動型泵可減少血細(xì)胞破壞和降低炎癥反應(yīng)軸流泵體積小、安裝方便、感染率低及血栓發(fā)生風(fēng)險低

非藥物治療目前適用于小兒的左心室輔助裝置37非藥物治療行左心室輔助的入選基本標(biāo)準(zhǔn):()心臟術(shù)后嚴(yán)重低心排血量,心功能無法通過藥物及主動脈內(nèi)球囊反搏等措施恢復(fù)者;()心排出指數(shù)≤(·)及肺毛細(xì)血管嵌頓壓≥()者;()終末期心臟病,作為等待心臟移植期間的過渡。

非藥物治療行左心室輔助的入選基本標(biāo)準(zhǔn):38植入式長期輔助裝置是小兒研制的方向,中小型氣動膜泵,微型離心泵與軸向葉輪泵是近年來正研制的新裝置。為成人設(shè)計的完全植入性用于兒童的關(guān)鍵是設(shè)備的小型化及大小匹配問題。這些裝置可避免感染,但目前由于它們體積大,尚無在小兒中應(yīng)用的報道。

植入式長期輔助裝置是小兒研制的方向,中小型氣動膜泵,微型離心39展望隨著小兒使用經(jīng)驗的增加，期待更加完善的長期輔助支持裝置在國內(nèi)應(yīng)用于慢性心功能不全患兒以提高生存率，改善生活質(zhì)量。

展望隨著小兒使用經(jīng)驗的增加，期待更加完善的長期輔助支持裝40展望開展藥理基因組研究以探索不同藥物個體化治療途徑研究細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)，有可能將有關(guān)的信號傳導(dǎo)途徑作為新的治療靶點，發(fā)揮更有效的治療作用

展望開展藥理基因組研究以探索不同藥物個體化治療途徑41展望心肌重塑過程包括肥厚、纖維化、激動收縮偶聯(lián)改變、凋