肝硬化上消化道出血及護(hù)理查房

關(guān)于肝硬化上消化道出血及護(hù)理查房

基本資料孫孟忠男性48歲已婚個(gè)體第2頁,共22頁，2024年2月25日，星期天

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入院時(shí)主要病史主訴：確診肝硬化22年，嘔血伴黑便1天，總量約1500ml患者于22年前因血小板減少，體檢腹部B超提示“肝硬化，脾腫大，脾功能亢進(jìn)”，5年前因嘔血黑便，在上海醫(yī)院行“脾臟切除術(shù)+斷流術(shù)”，3年前開始反復(fù)出現(xiàn)嘔血黑便，每年1-2次，均在上海松江醫(yī)院住院治療，血止出院（具體治療不詳）。20天前無明顯誘因下解黑便一次，量少，約50-100克，呈柏油樣，無嘔血，自服“田七粉”大便轉(zhuǎn)黃，未引起患者重視，1天前無明顯誘因下出現(xiàn)嘔血2次，含血塊，伴解柏油樣大便3次，總量約1500ml，感頭暈心悸，無明顯腹痛腹脹，無畏寒發(fā)熱，無暈厥，無胸悶、胸痛，無咳嗽、咳痰，遂來我院急診，急診擬“上消化道出血”收住入院。第3頁,共22頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理查體T36.5oC，P92次/分，R20次/分，BP98/60mmHg。神志清楚，精神軟，重度貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。兩肺未聞及干濕性羅音。HR92次/分，心律齊，腹平軟，右上腹及左上腹手術(shù)疤痕，無壓痛，無反跳痛，腹部未及腫塊，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音6-7次/分。雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。第4頁,共22頁，2024年2月25日，星期天

輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查生化提示白蛋白34.5g/L,尿素11.68mmol/L,余基本正常。血常規(guī)報(bào)告示白細(xì)胞8.5*109/L，血紅蛋白43g/l，血小板327*109/L心電圖、胸片、凝血譜未見明顯異常B超、

第5頁,共22頁，2024年2月25日，星期天

既往史肝硬化病史已20余年，否認(rèn)“氣管炎”“高血壓”、“冠心病”、“糖尿病”“腎病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病接觸史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，20年前有“膽囊結(jié)石切除術(shù)”5年前“脾切除”史，否認(rèn)其他手術(shù)、外傷、中毒史，曾有輸血史，并曾有輸血后“溶血反應(yīng)”，否認(rèn)成癮藥物服用史，預(yù)防接種史不詳，近期無預(yù)防接種史。第6頁,共22頁，2024年2月25日，星期天

社會(huì)心理史出生于紹興，20余年前久住上海松江，建筑工地承包工。初中文化程度，曾有煙酒嗜好，煙約每日1包，黃酒約每日2斤，已戒10余年。育有1兒子，配偶及兒子均體健性格隨和，家庭和睦，家屬對(duì)患者關(guān)心，心理支持良好。第7頁,共22頁，2024年2月25日，星期天

健康功能形態(tài)評(píng)估健康感知——健康管理形態(tài):患者初中文化建筑包頭對(duì)疾病及用藥知識(shí)有一定了解，因疾病時(shí)間較長(zhǎng)出現(xiàn)了麻痹不重視的現(xiàn)象。間斷服用PPI制劑及利尿劑營養(yǎng)——代謝形態(tài)：因嘔血禁食。排泄形態(tài):解黑便，小便正常。活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形態(tài)：出血期間絕對(duì)臥床休息，有頭暈，協(xié)助生活護(hù)理。睡眠休息形態(tài)：能配合臥床休息，睡眠欠佳。認(rèn)知——感知形態(tài)：患者認(rèn)知感知狀況良好。自我感知——自我概論形態(tài)：患者自我感知良好，人際關(guān)系良好。角色——關(guān)系形態(tài)：患者能較快進(jìn)入病人角色。性——生殖形態(tài)：25歲結(jié)婚，育有1兒子，配偶及兒子均體健。應(yīng)對(duì)——應(yīng)激耐受形態(tài)：患者精神軟弱，能在家屬協(xié)助下解決問題經(jīng)濟(jì)狀況良好，家屬對(duì)患者關(guān)心心理支持良好。價(jià)值——信念形態(tài)：無宗教信仰。第8頁,共22頁，2024年2月25日，星期天

治療經(jīng)過入院完善三大常規(guī)、血生免、腫瘤標(biāo)志物、凝血譜，腹部B超、胃鏡等相關(guān)檢查。予暫禁食，泮托拉唑針40mgbid靜滴抑酸、荷莫塞針1.2qd靜滴止血，垂體后葉素60IU加入50ml生理鹽水10ml每小時(shí)，硝酸甘油10mg加入50ml生理鹽水中微泵8ml每小時(shí)及奧曲肽0.3mg加50ml生理鹽水中微泵8ml每小時(shí)靜注。補(bǔ)充液體，輸血。第9頁,共22頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理經(jīng)過一級(jí)護(hù)理，病危通知絕對(duì)臥床休息禁食吸氧病情觀察用藥護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥及觀察護(hù)理健康宣教第10頁,共22頁，2024年2月25日，星期天

我對(duì)該病人所進(jìn)行的護(hù)理評(píng)估你認(rèn)為完善嗎？還需要評(píng)估哪些內(nèi)容？第11頁,共22頁，2024年2月25日，星期天

存在的護(hù)理問題

第12頁,共22頁，2024年2月25日，星期天體液不足：與失血過多、液體人量不足有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與出血、貧血所致虛弱有關(guān)。特定知識(shí)缺乏：與缺乏指導(dǎo)有關(guān)潛在并發(fā)癥：肝性腦病第13頁,共22頁，2024年2月25日，星期天目前病人的首要問題為體液量不足，故圍繞液體量不足實(shí)施護(hù)理1迅速建立靜脈通道，盡量選用大號(hào)針頭行靜脈輸液。同時(shí)抽血作交叉配血、備血。掌握輸液速度，開始擴(kuò)容階段輸液速度應(yīng)稍快，必要時(shí)給予輸血。2實(shí)施一級(jí)護(hù)理，禁食，囑病人絕對(duì)臥床休息，平臥位，保持安靜。盡量減少搬動(dòng)，協(xié)助病人滿足生活需要。3嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，面色，四肢末梢循環(huán)，開始每0．5h或1h測(cè)血壓、脈搏1次，病情穩(wěn)定后可酌情延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間；注意有無繼續(xù)出血現(xiàn)象，觀察嘔吐物，大便的量、次數(shù)、顏色，腹部癥狀體征腸鳴音的變化。4遵醫(yī)囑，按時(shí)給予止血藥物等治療，并觀察用藥后的效果5做好病人的心理疏導(dǎo)，經(jīng)常給予病人言語性和非言語性安慰，減輕病

人的恐懼，及時(shí)清理血跡和嘔吐物，避免不良刺激。第14頁,共22頁，2024年2月25日，星期天

病人入院以后給予止血和支持療法，護(hù)士應(yīng)如何配合治療?第15頁,共22頁，2024年2月25日，星期天護(hù)士在使用垂體后葉素需注意哪些問題？垂體后葉素和硝酸甘油聯(lián)合使用的意義？護(hù)士在使用奧曲太時(shí)需注意哪些問題？奧曲太與施他寧之間的區(qū)別？了解特利加壓素心得安第16頁,共22頁，2024年2月25日，星期天如果病人需要插三腔二囊管護(hù)士該如何護(hù)理?第17頁,共22頁，2024年2月25日，星期天護(hù)士如何判斷出血已停止或仍有活動(dòng)性出血？第18頁,共22頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡下治療措施套扎治療硬化治療組織黏合劑治療第19頁,共22頁，2024年2月25日，星期天介入治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)