脊髓損傷的康復(fù)

關(guān)于脊髓損傷的康復(fù)

第一節(jié)脊髓損傷的臨床診治

脊髓損傷是因各種致病因素(外傷、炎癥、腫瘤等)引起的脊髓的橫貫性損害，造成損害平面以下的脊髓神經(jīng)功能(運動、感覺、括約肌及自主神經(jīng)功能)的障礙。第2頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(一)病因分類1.外傷性脊髓損傷原因分析

第3頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

2．非外傷性脊髓損傷

(1)發(fā)育性病因：這包括脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等。

(2)獲得性病因：主要包括感染(脊柱結(jié)核、脊柱化膿。巨感染、橫貫性脊髓炎等)，腫瘤(脊柱或脊髓的腫瘤)，脊柱退化性疾病，代謝性疾病及醫(yī)源性疾病等。

(一)病因分類第4頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

脊髓損傷程度脊髓功能部分保留區(qū)(PPZ，partialpreservationzone)完全脊髓損傷患者在脊髓損傷水平以下大約1～3個脊髓節(jié)段中仍有可能保留部分感覺或運動功能，脊髓損傷水平與脊髓功能完全消失的水平之間的脊髓節(jié)段，稱為脊髓功能部分保留區(qū)。(二)神經(jīng)功能分類第5頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

2．脊髓損傷程度(1)完全性脊髓損傷：在脊髓損傷平面以下的最低位骶段，感覺、運動功能完全喪失。骶部的感覺功能包括肛門皮膚黏膜交界處感覺及肛門深感覺，運動功能是肛門指檢時肛門外括約肌的自主收縮。(二)神經(jīng)功能分類第6頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(2)不完全性脊髓損傷：脊髓損傷后，損傷平面以下的最低位骶段(S3～5)仍有運動或(和)感覺功能存留。不完全性脊髓損傷提示脊髓損傷平面未發(fā)生完全性的橫貫性損害，臨床上不完全性脊髓損傷有不同程度的恢復(fù)的可能。(二)神經(jīng)功能分類第7頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(2)不完全性脊髓損傷：臨床上不完全性脊髓損傷，特別是不完全性頸髓損傷常表現(xiàn)為以下5種臨床綜合征：脊髓中央綜合征、前脊髓損傷綜合征、半橫斷綜合征(Brown—Sequardsyndrome)、圓錐損傷綜合征、馬尾綜合征。(二)神經(jīng)功能分類第8頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(3)脊髓損傷綜合征

1)脊髓中央綜合征：脊髓中央部分損害，主要臨床表現(xiàn)為上肢運動障礙比下肢運動障礙嚴(yán)重，運動障礙比感覺障礙嚴(yán)重，鞍區(qū)感覺(鞍區(qū)是指人體的會陰部、肛門和大腿后部的一個馬鞍形的區(qū)域，由骶2到5椎及尾神經(jīng)支配)有殘留等。

第9頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(二)神經(jīng)功能分類(3)脊髓損傷綜合征2)前脊髓損傷綜合征：脊髓前柱和側(cè)柱損害為主，臨床主要表現(xiàn)為損傷平面以下不同程度的運動和溫痛覺障礙，而本體感覺(是指肌、腱、關(guān)節(jié)等運動器官本身在不同狀態(tài)（運動或靜止）時產(chǎn)生的感覺（例如，人在閉眼時能感知身體各部的位置）。因位置較深，又稱深部感覺)存在。

第10頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(二)神經(jīng)功能分類(3)脊髓損傷綜合征3)半橫斷(Brown—Sequard)綜合征：脊髓半側(cè)損害，主要臨床表現(xiàn)為受損平面以下同側(cè)的運動及本體感覺障礙，對側(cè)的溫痛覺障礙。第11頁,共81頁，2024年2月25日，星期天4)圓錐損傷綜合征：脊髓圓錐和椎管內(nèi)腰段脊神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)除運動、感覺障礙外，通常為無反射性膀胱和腸道運動障礙，下肢反射消失。骶段神經(jīng)反射如球海綿體反射和排尿反射、肛門反射有時仍可保留。(二)神經(jīng)功能分類第12頁,共81頁，2024年2月25日，星期天5)馬尾綜合征：椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)除相應(yīng)的運動或感覺障礙外，無反射性膀胱及腸道運動障礙，下肢功能包括反射活動喪失。(二)神經(jīng)功能分類第13頁,共81頁，2024年2月25日，星期天二、臨床處理(一)脊髓損傷急救處理急救階段的處理對脊柱脊髓損傷患者來說是至關(guān)重要的。一個不完全性脊髓損傷患者可因急救處理不當(dāng)而成為完全陛脊髓損傷，一個完全性脊髓損傷患者可因急救處理不當(dāng)造成脊髓損傷水平升高。第14頁,共81頁，2024年2月25日，星期天二、臨床處理(一)脊髓損傷急救處理特別對于頸髓損傷患者來說，上升一個頸髓節(jié)段意味著患者康復(fù)目標(biāo)的明顯降低和殘疾程度的明顯加重，而這一切后果可能是外科手術(shù)或康復(fù)訓(xùn)練所難以彌補的。第15頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

1．院前急救

是從受傷起至入院時為止，患者在受傷現(xiàn)場及轉(zhuǎn)運至醫(yī)院過程中的診療救治。院前急救是脊柱脊髓損傷急救的關(guān)鍵階段。脊髓損傷患者傷后第一年死亡者中，90％死于現(xiàn)場轉(zhuǎn)運途中，23％～26％患者在院前急救過程中脊髓損傷明顯加重。第16頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(1)初步診斷第一步是確定有無脊柱、脊髓損傷和致命陛復(fù)合損傷。第二步是現(xiàn)場體格檢查。體檢應(yīng)按ABCS順序進行。

A：AirWay(氣道)：清醒患者只要問其姓名聽回答，即可知有無呼吸道阻塞。意識障礙者應(yīng)仔細檢查上呼吸道，如有阻塞應(yīng)及時排除，必要時應(yīng)用口咽通氣管、氣管插管。第17頁,共81頁，2024年2月25日，星期天B：Breath(呼吸)：包括呼吸頻率與呼吸方式C：Circulation(循環(huán))：注意觀察血壓、心率及末梢循環(huán)情況。要鑒別失血性休克和脊髓損傷引起的低血壓。S：Spine(脊柱)：檢查過程中應(yīng)保持脊柱穩(wěn)定，盡量少移動患者。應(yīng)作重點、系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)感覺、運動、反射等檢查，包括鞍區(qū)感覺檢查并作記錄。第18頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(2)制動穩(wěn)定在完全性脊髓損傷尚無有效治療方法的情況下，防止二次損傷是至關(guān)重要的。制動位置有兩種選擇：一種是保持受傷后的體位，這可避免移動時再次損傷脊髓；另一種是中立位制動。在變化到中立體位時應(yīng)觀察患者有無疼痛或神經(jīng)損害是否加重，不要強行改變體位。第19頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(3)移離現(xiàn)場：只有在可靠的制動固定后，患者才可從受傷現(xiàn)場被救護人員細心移動撤離，這是一條重要原則。(4)轉(zhuǎn)運：應(yīng)選擇最近的、能處理脊柱脊髓損傷的醫(yī)院，不應(yīng)常規(guī)逐級轉(zhuǎn)院，以免浪費時間延誤救治。第20頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

2．院后急救

急診診斷處理：在了解全部病史的同時，重新進行ABCS的急診診查工作，同時建立生命維持系統(tǒng)，確?；颊呱w征平穩(wěn)和主要器官系統(tǒng)的基本功能。第21頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

(二)脊髓損傷的藥物治療甲潑尼龍(methylprednisolone，MP)：第1小時15分鐘內(nèi)一次性靜脈輸入MP30mg／kg作為沖擊量治療，間隔45分鐘以后按5．4mg／(kg·h)維持23小時。用藥必須在傷后8小時內(nèi)開始，超過8小時給藥非但無效，反而可能有害。第22頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

(二)脊髓損傷的藥物治療甲潑尼龍(methylprednisolone，MP)：該治療對于嚴(yán)重脊髓損傷及不完全性損傷均有療效，治療時間越早越能提高治療反應(yīng)，這是因為脊髓損傷后繼發(fā)性缺血和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)等在傷后頭幾個小時內(nèi)劇烈演變，至12～24小時以后基本趨于穩(wěn)定。第23頁,共81頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)節(jié)甘酯(monosialotetr-ahexosyganglioside，GM一1)全名為單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯。其可通過血腦屏障，在神經(jīng)損傷區(qū)濃度最高。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用是：保護細胞膜，維持細胞內(nèi)外離子的平衡，防止細胞內(nèi)Ca積聚；降低脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，消除自由基對細胞膜的損害；促進軸突生長。其作用既可減輕急性脊髓損傷的繼發(fā)損傷，又可促進神經(jīng)軸突的恢復(fù)。因其于傷后72小時之后仍可應(yīng)用，故可作為MP治療后的繼續(xù)治療藥物。

第24頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(三)脊髓損傷的外科治療1．外科治療基本目標(biāo)

(1)脊柱骨折的復(fù)位

(2)重建脊柱穩(wěn)定性

(3)有效的椎管減壓

(4)早期康復(fù)

2．外科手術(shù)治療的適應(yīng)證對脊柱骨折合并脊髓損傷的患者，如無手術(shù)禁忌證，可考慮手術(shù)治療。第25頁,共81頁，2024年2月25日，星期天三、并發(fā)癥的防治(一)運動系統(tǒng)并發(fā)癥1．關(guān)節(jié)攣縮：是關(guān)節(jié)周圍的皮膚、肌肉、肌腱或韌帶等病變所致的運動障礙，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動范圍受限。發(fā)生的機制：疏松結(jié)締組織發(fā)生短縮變成致密結(jié)締組織，失去彈性和伸縮性能，這一過程發(fā)生在關(guān)節(jié)囊和周圍的筋膜、肌肉結(jié)締組織層和韌帶等處。第26頁,共81頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防

1)早期關(guān)節(jié)被動活動：每天把全部關(guān)節(jié)都活動一遍，而對每一關(guān)節(jié)都要活動5次。

2)夾板的使用和肢體功能位的保持：常用的夾板是預(yù)防足下垂的足托和預(yù)防腕部畸形的前臂手托。第27頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

治療

1)矯正方法(伸展法)2)外科治療：保守治療無效，出現(xiàn)明顯攣縮而不能生活自理者，可采用外科治療。第28頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(一)運動系統(tǒng)并發(fā)癥2．骨質(zhì)疏松：脊髓損傷患肢的骨質(zhì)疏松系廢用綜合征的表現(xiàn)之一。防治的方法強調(diào)早期康復(fù)訓(xùn)練站立或行走，如每天站立或行走達2小時以上，將可防治骨質(zhì)疏松。三、并發(fā)癥的防治第29頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(一)運動系統(tǒng)并發(fā)癥

3．異位骨化：是發(fā)生在軟組織內(nèi)的異常位置的骨形成。部位以髖關(guān)節(jié)附近為最多見，膝、肩、肘關(guān)節(jié)少見。至今其發(fā)生原因不明，局部損傷(主要是關(guān)節(jié)的過度牽拉引起的損傷)可能是誘因。早期治療是進行輕柔的ROM訓(xùn)練。而后期可手術(shù)切除以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度。三、并發(fā)癥的防治第30頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(一)運動系統(tǒng)并發(fā)癥4．痙攣：痙攣發(fā)生于上運動神經(jīng)元脊髓損傷患者，痙攣以截癍水平面以下的肌肉張力升高、牽張反射過敏和肌肉痙攣為特點。痙攣可因內(nèi)在和外在因素誘發(fā)加重，這包括體位改變、壓瘡、泌尿系感染、膀胱結(jié)石、便秘及情緒激動。任何痙攣的異常加重，都應(yīng)檢查患者是否存在以上各種病理情況。三、并發(fā)癥的防治第31頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(二)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1．呼吸功能障礙及呼吸衰竭(1)脊髓損傷后呼吸功能障礙的原因

1)呼吸肌癱瘓

2)呼吸道阻塞

3)胸部復(fù)合傷及脊髓損傷后嚴(yán)重腹脹影響膈肌的呼吸運動。第32頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(二)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1．呼吸功能障礙及呼吸衰竭(2)呼吸衰竭診斷：可見輔助呼吸肌參與呼吸、咳嗽的驅(qū)動力減弱，頸髓損傷者甚至出現(xiàn)反常呼吸，聽診可發(fā)現(xiàn)兩肺呼吸音明顯減弱。動脈血氣分析：Pa02低于8kPa(60mmHg)，合并呼吸道阻塞時，PaC02高于6．7kPa(50mmHg)。第33頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(3)呼吸衰竭的治療：對于上頸段脊髓損傷后四肢癱瘓、呼吸無力、通氣量很低的病人，及早做氣管切開并給予吸氧。如有下列情況，更應(yīng)積極采取氣管切開措施：①C1-3脊髓損傷伴膈肌麻痹需立即進行復(fù)蘇和終身的通氣支持者。②呼吸道嚴(yán)重感染，痰液黏稠、量多而又不易排出時。③合并顱腦損傷、意識不清或胸部損傷呼吸更為困難者。④老年四肢癱患者且伴有慢性心、肺、腎功能不全者。第34頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(4)呼吸衰竭的康復(fù)：

1)呼吸鍛煉

2)增加胸壁運動

3)保持呼吸道清潔第35頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(三)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥1．深靜脈血栓原因：脊髓損傷病人由于運動受限和長期臥床，下肢靜脈壁處于松弛狀態(tài)，靜脈內(nèi)血液較長時間淤滯則易形成血栓。第36頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(三)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥1．深靜脈血栓診斷：下肢深部小靜脈叢血栓形成多發(fā)生于腓腸肌或比目魚肌，故可出現(xiàn)小腿腓腸肌飽滿緊韌感、壓痛、踝關(guān)節(jié)部分腫脹。查體可見患肢腓腸肌壓痛。髂股靜脈血栓形成可出現(xiàn)較嚴(yán)重的患肢腫脹、充血、淺靜脈曲張和體溫升高。查體可見患肢周徑明顯增加，大腿相差4-6cm，小腿相差2～4cm，沿股靜脈走行部位均有壓痛，甚至皮色紫紺、起水皰、脈搏增快、血壓下降等。多普勒超聲波或體積描記法檢查可見血管內(nèi)栓塞征象。第37頁,共81頁，2024年2月25日，星期天治療：凡病程不超過3天者，最好采用溶栓療法，可選尿激酶或鏈激酶等。如病程已超過3天，則應(yīng)預(yù)防血栓滋長，期望血栓消退或進一步機化。第38頁,共81頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防及康復(fù)：盡量避免在下肢靜脈輸液，特別是刺激性液體。適當(dāng)抬高床腳有助于靜脈血回流，協(xié)助患者每日進行下肢被動運動，如以踝關(guān)節(jié)為中心，使足做±30°活動，發(fā)揮腓腸肌泵的作用。第39頁,共81頁，2024年2月25日，星期天2．直立性低血壓原因：脊髓損傷后，特別是T5以上水平的脊髓損傷后，交感神經(jīng)功能受到損害。當(dāng)自身變換體位后，血液因重力作用流向下肢時，機體不能通過交感神經(jīng)反射調(diào)節(jié)血管張力、增加外周阻力和增加心排出量而對血壓變化產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)。此外，長期臥床或肢體癱瘓引起的靜脈回流障礙和心輸出量減少也是加重直立性低血壓的原因。第40頁,共81頁，2024年2月25日，星期天2．直立性低血壓

防治：直立性低血壓出現(xiàn)時，應(yīng)立即改變體位至臥位或頭低位，癥狀可立即緩解。定期變換體位，對刺激血管收縮反應(yīng)有重要作用，定期逐步抬高床頭的訓(xùn)練可緩解直立性低血壓。因直立性低血壓而影響康復(fù)訓(xùn)練者，可應(yīng)用腹帶和高質(zhì)量長腿彈力襪。第41頁,共81頁，2024年2月25日，星期天3．低心率治療：若心率不低于50次／分，不引起明顯的血液動力學(xué)障礙，可先觀察而不急于處理。若心率降至50次／分以下，可小量應(yīng)用膽堿能神經(jīng)拮抗劑如654-2或阿托品以提高心率。經(jīng)上述處理心率仍低于40-50次／分，可考慮安裝臨時起搏器。第42頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(四)消化系統(tǒng)并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍預(yù)防和治療：具體措施包括：留置胃管，糾正酸堿平衡和低血容量性休克；輸入新鮮血；使用抗酸和保護胃黏膜的藥物，維持胃內(nèi)DH在4～5或更高，其他止血措施與一般上消化道出血的處理相同。便秘截癱病人的嚴(yán)重便秘主要是由于缺乏胃結(jié)腸反射，結(jié)腸蠕動減慢(主要是在左半結(jié)腸)以及直腸的排便反射消失而使水分過多被吸收所致。造成這一情況的直接原因是由于骶髓(S2-4)的副交感神經(jīng)中樞失去了高級中樞的聯(lián)系所致。治療的關(guān)鍵是促進腸蠕動，尤其是促進左半結(jié)腸的蠕動及訓(xùn)練排便反射。調(diào)整飲食習(xí)慣，增加含纖維的食物，必要時應(yīng)用緩瀉劑、灌腸、針灸等。第43頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(五)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥

排尿的脊髓反射中樞位于脊髓圓錐內(nèi)S2-4節(jié)段。脊髓中樞接受大腦皮質(zhì)高級中樞的控制，脊髓損傷后，造成皮質(zhì)高級中樞和控制排尿的脊髓反射中樞之間聯(lián)系的障礙或脊髓反射中樞的損害，發(fā)生神經(jīng)性膀胱并導(dǎo)致排尿障礙及一系列泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。第44頁,共81頁，2024年2月25日，星期天1．脊髓損傷后的排尿障礙

(1)脊髓休克期的排尿障礙：嚴(yán)重脊髓損傷后，立即發(fā)生損傷平面以下所有的神經(jīng)活動的抑制。膀胱逼尿肌完全性麻痹，失去收縮能力。尿道括約肌張力也降低，但不完全喪失，致使尿道阻力仍高于膀胱壓力。因而患者出現(xiàn)尿潴留，可持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。第45頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(2)脊髓休克期后的排尿障礙

1)骶髓以上損傷：位于骶髓部的排尿中樞完整，隨著脊髓休克逐漸恢復(fù)，逼尿肌出現(xiàn)反射性收縮，收縮時間逐漸延長，張力增高，甚至出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(detrusorhyperreflexDH)。達到一定程度，便可產(chǎn)生不自主性排尿，這種排尿很不充分，膀胱并不能將尿液排空，存留有大量的殘余尿。

第46頁,共81頁，2024年2月25日，星期天2)圓錐或骶神經(jīng)根完全性損傷：逼尿肌無收縮和無反射(detrusorareflexDA)，膀胱成為無收縮能力的貯尿囊，只能通過增加腹壓(用力屏氣或手指壓迫下腹部)或用導(dǎo)尿管來排尿，患者出現(xiàn)排尿困難或充溢性尿失禁。第47頁,共81頁，2024年2月25日，星期天3．泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的治療(1)治療目標(biāo)：低壓膀胱，保持一定膀胱容量(低壓者600ml，高壓者350～400m1)，選擇一個合理排尿方式，保持無泌尿系感染。第48頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(2)治療方法

1)留置導(dǎo)尿：留置導(dǎo)尿時，應(yīng)定期更換導(dǎo)尿管和尿袋，保持尿道口的清潔。

2)間歇性導(dǎo)尿：每4～6小時導(dǎo)尿一次，要求每次導(dǎo)尿時膀胱容量不超過500ml。3．泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的治療第49頁,共81頁，2024年2月25日，星期天3)反射性排尿：每次導(dǎo)尿前，應(yīng)配合使用各種輔助方法進行膀胱訓(xùn)練，建立排尿反射機制。導(dǎo)尿次數(shù)可根據(jù)排尿恢復(fù)情況逐漸減少，殘余尿量少于100ml以下時，可停止導(dǎo)尿。3．泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的治療第50頁,共81頁，2024年2月25日，星期天對膀胱高壓患者，不能盲目長期應(yīng)用反射排尿，應(yīng)根據(jù)尿流動力學(xué)檢查結(jié)果服用可降低膀胱壓力的藥物，必要時可進行尿道括約肌切開術(shù)。3．泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的治療第51頁,共81頁，2024年2月25日，星期天藥物治療可選用：①羥丁酸(Ditropan尿多靈)：為乙酰膽堿能受體阻滯劑，可松弛逼尿肌，緩解膀胱痙攣，增加膀胱容量，緩解尿急、尿頻、尿痛、尿失禁等癥狀。②酚芐明：為腎上腺素能受體阻滯劑，可阻斷位于膀胱部及尿道平滑肌處的受體，降低尿道阻力。3．泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的治療第52頁,共81頁，2024年2月25日，星期天4)腹壓排尿：部分患者(骶髓或骶神經(jīng)損傷)表現(xiàn)為逼尿肌無反射(自主性膀胱)，此類患者藥物治療可試用鹽酸烏拉膽堿，為擬副交感藥，具有抗膽堿脂酶而使逼尿肌收縮，可增高膀胱張力、減少膀胱容量和促進排尿，同時，可應(yīng)用手法擠壓下腹部或屏氣法(valsave法)，腹壓排尿后，應(yīng)定期測定殘余尿量。如殘余尿量多于100ml，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用間歇性導(dǎo)尿術(shù)。3．泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的治療第53頁,共81頁，2024年2月25日，星期天5)手術(shù)治療：包括兩方面：膀胱尿道的結(jié)構(gòu)性手術(shù)和膀胱尿道的神經(jīng)性手術(shù)。6)泌尿系統(tǒng)感染的治療：如發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)膿細胞計數(shù)>10個／每高倍視野，細菌計數(shù)≥100000／ml，應(yīng)考慮泌尿系統(tǒng)感染。治療原則包括：根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏實驗結(jié)果選擇敏感抗生素；保持排尿通暢，必要時留置尿管；在排尿通暢的基礎(chǔ)上多飲水，膀胱沖洗的效果不能肯定。3．泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的治療第54頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(六)壓瘡1．壓瘡的原因局部壓迫及持續(xù)壓迫時間過長是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的兩個主要原因。壓瘡形成的兩個主要因素即單位面積皮膚所受壓力(即壓強)的大小與受壓時間長短之間有一定的相互關(guān)系。在很大的壓強下作用較短的時間，或在較小壓強下持續(xù)作用較長時間，都可引起壓瘡。皮膚壓強超過60mmHg，作用時間超過1小時，就可發(fā)生組織細胞結(jié)構(gòu)的改變。第55頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(六)壓瘡

對皮膚的壓力包括垂直壓力和剪刀力。垂直壓力可由體重壓力或外力作用引起(如不合適的衣褲、鞋、支具等)。而剪刀力則因不正確的翻身、運送引起。第56頁,共81頁，2024年2月25日，星期天2．壓瘡的分型(1)潰瘍型壓瘡：首先累及皮膚表層，逐步向深層發(fā)展，組織壞死，形成潰瘍。潰瘍型壓瘡多見，壓瘡邊緣多形成皮下潛腔，滲出較多。

第57頁,共81頁，2024年2月25日，星期天2．壓瘡的分型(2)滑囊炎型：主要發(fā)生在坐骨結(jié)節(jié)滑囊部位。早期為局部充血腫脹，可抽出黃色或血色液體，表現(xiàn)為滑囊炎。皮膚表面早期沒有明顯破潰，皮下深層組織壞死較廣泛，又稱“閉合性壓瘡”。第58頁,共81頁，2024年2月25日，星期天3．壓瘡的分度(1)潰瘍型:

工度：壓瘡局限于表皮及真皮層。

Ⅱ度：壓瘡深達皮下脂肪層。

Ⅲ度：壓瘡深達肌層。

Ⅳ度：壓瘡累及或通過竇道達到骨或關(guān)節(jié)。第59頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(2)滑囊炎型:I度：滑囊及皮膚紅腫充血，可抽出黃色或血色炎性滑液，但皮膚無明顯破潰。

Ⅱ度：局部皮膚壞死潰破，外口小，內(nèi)腔大，滲出感染重。

Ⅲ度：皮膚潰破外口增大，深層組織壞死，累及骨組織及附近深部組織，形成竇道。3．壓瘡的分度第60頁,共81頁，2024年2月25日，星期天4．壓瘡的預(yù)防定時翻身或變換體位是預(yù)防壓瘡的基本方法。

1)選擇良好的坐墊和床墊

2)改善全身營養(yǎng)狀況

3)保持衛(wèi)生第61頁,共81頁，2024年2月25日，星期天5．壓瘡的治療發(fā)生壓瘡后，應(yīng)按照以下三方面進行綜合治療，不應(yīng)只注重壓瘡創(chuàng)面的局部處理。首先是要解除對壓瘡區(qū)域的壓迫，否則任何療法均無效。其次是要全面處理可能的壓瘡誘發(fā)因素，如全面改善病人的營養(yǎng)狀況，補充必要的營養(yǎng)成分或微量元素如鋅等；糾正貧血或低蛋白血癥；改善心、肺、腎功能，治療水腫及控制糖尿病等。在此同時，對壓瘡本身進行局部處理。第62頁,共81頁，2024年2月25日，星期天可分為保守治療和手術(shù)治療兩種方法。(1)保守方法：I度、Ⅱ度壓瘡原則上應(yīng)采用保守療法。具體采取增加翻身次數(shù)，換藥，清創(chuàng)和抗感染等措施。第63頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(2)手術(shù)治療：Ⅲ度、Ⅳ度壓瘡可先行保守治療，定期剪除壞死組織，定期換藥促進愈合。合并感染的壓瘡可增加換藥次數(shù)，局部沖洗及全身或局部應(yīng)用敏感抗生素，必要時切開引流以控制感染。對經(jīng)長期保守治療不愈合、創(chuàng)面肉芽老化、創(chuàng)緣疤痕組織形成，合并有骨髓炎或感染、深部竇道形成者，在經(jīng)過適當(dāng)時間保守治療清潔傷口準(zhǔn)備后，應(yīng)考慮手術(shù)治療。5．壓瘡的治療第64頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)治療的原則是：在改善全身狀況及清潔局部創(chuàng)面的基礎(chǔ)上，徹底切除全部壓瘡(包括染的骨組織)，利用血運良好的皮瓣或肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面。5．壓瘡的治療第65頁,共81頁，2024年2月25日，星期天(八)自主神經(jīng)反射亢進自主神經(jīng)反射亢進于脊髓損傷后，自主神經(jīng)系統(tǒng)中交感與副交感的平衡失衡所引起，脊髓損傷水平以下的刺激一旦引起交感神經(jīng)腎上腺素能的介質(zhì)突然釋放就會發(fā)生。第66頁,共81頁，2024年2月25日，星期天1．臨床癥狀：主要癥狀是頭痛，有時是劇烈的跳痛，患者可能出現(xiàn)視物不清、惡心、胸痛.呼吸困難。伴有面部潮紅、多汗，有時出皮疹。(八)自主神經(jīng)反射亢進第67頁,共81頁，2024年2月25日，星期天2．誘因：對脊髓損傷平面以下麻痹區(qū)域刺激是自主神經(jīng)反射亢進誘因，特別是骨盆內(nèi)臟器官(膀胱、直腸等)擴張，其他誘因如壓瘡、膀胱結(jié)石、泌尿系統(tǒng)感染、急腹癥。(八)自主神經(jīng)反射亢進第68頁,共81頁，2024年2月25日，星期天4．治療：立即抬高床頭或采用坐位以降低顱內(nèi)壓力，使用利多卡因膠凍導(dǎo)尿或排空直腸，立即檢查和排除一切可能的自主神經(jīng)反射亢進的因。應(yīng)用心痛定10mg舌下含服，必要時10～20分鐘后重復(fù)應(yīng)用。(八)自主神經(jīng)反射亢進第69頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（九）低鈉血癥創(chuàng)傷性頸髓損傷合并高位截癱患者早期低鈉血癥發(fā)生率較高，尤其合并中樞性高熱患者。損傷早期發(fā)生低鈉血癥,并得不到及時糾正,會使已恢復(fù)的神經(jīng)功能再次喪失或進一步加重神經(jīng)系統(tǒng)損傷。嚴(yán)密觀察應(yīng)仔細、認(rèn)真觀察病情，發(fā)現(xiàn)患者倦怠、淡漠、惡心、嘔吐、血壓下降，應(yīng)高度懷疑低鈉血癥，及時監(jiān)測，早期診斷第70頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（九）低鈉血癥1.及時檢測頸髓損傷患者入院后立即進行血液和尿的檢測，了解血鈉情況，尿液的檢測包括24h尿鈉測定，尿密度測定，記24h尿量。一般認(rèn)為頸髓損傷低鈉血癥多于傷后2～15d發(fā)生，尿鈉在低鈉血癥之前6～12h明顯升高。第71頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（九）低鈉血癥2.積極預(yù)防(1)持續(xù)低流量吸氧(0.5～3.0L/min)2～3周。頸髓損傷患者均有不同程度的呼吸功能障礙，缺氧及高碳酸血癥使肺內(nèi)小氣道阻塞致肺動脈高壓，右心房內(nèi)壓升高，心肌牽張力增大，刺激心房，肌內(nèi)心鈉素感受器引起血漿心房肽(ANP)增加。ANP水平越高，血鈉越低,二者呈顯著負(fù)相關(guān)。因此，糾正頸髓損傷后低氧血癥可降低ANP水平，從而糾正低血鈉。第72頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（九）低鈉血癥(2)合理飲食指導(dǎo)。護士應(yīng)耐心開導(dǎo)病人，鼓勵病人進食，給予合理飲食安排，在滿足病人飲食習(xí)慣、口味偏好的基礎(chǔ)上應(yīng)盡量食用一些含鹽稍重的食物。(3)藥物治療。低鈉血癥的嚴(yán)重程度與頸髓損傷程度及發(fā)熱明顯相關(guān)。因此頸髓損傷、全癱并中樞性高熱者早期預(yù)防用藥是防止低鈉血癥的關(guān)鍵。一般預(yù)防劑量,靜脈補鈉4～8g/d,如果已發(fā)生低鈉血癥者，根據(jù)血鈉降低的嚴(yán)重程度,靜脈補鈉12.50～21.08g/d。第73頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（十）心理問題1.痛苦、焦慮、恐懼的心理病人多為中、青年人。他們不論來自農(nóng)村還是城鎮(zhèn)，都處于家庭和事業(yè)的頂峰，因事故的沉重打擊，悲痛萬分，表現(xiàn)為激動、痛哭、焦慮、恐懼的心理，有的病人不思茶飯，甚至有輕生的念頭，情感脆弱，易激怒，有攻擊對抗行為，如拒絕治療護理，拒絕見人，破壞物品等。為此，我們在心理護理上要注意：①在生活上給予幫助是此期的首要任務(wù)。病人的痛苦首先是在精神上，但隨之而來的是肉體上的痛苦，以及隨后的肉體—精神交錯的痛苦，如進食、排泄等等痛苦，每時每刻會反作用地引起精神痛苦。所以首先要從幫助病人日常生活的困難著手，關(guān)懷與體貼，并