腎小球腎炎繼發(fā)性腎小球疾病

關(guān)于腎小球腎炎繼發(fā)性腎小球疾病腎小球腎炎概述定義：病變主要累及雙腎腎小球；臨床表現(xiàn)為血尿，蛋白尿，高血壓等；病因，病理，發(fā)病機(jī)制，病程，預(yù)后多樣化。分類：原發(fā)，繼發(fā)，遺傳第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性腎小球腎炎的臨床分型原發(fā)性腎小球腎炎的病理分型同一病理可有多種臨床表現(xiàn)同一臨床表現(xiàn)可由多種病理類型引起腎活檢是確定病理類型的重要手段病理和臨床相結(jié)合第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制

免疫機(jī)制是始發(fā)機(jī)制，炎癥介質(zhì)（補(bǔ)體，白介素，活性氧）參與，慢性進(jìn)程有非免疫非炎癥機(jī)制參與。第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天免疫反應(yīng)炎癥反應(yīng)非免疫機(jī)制：高血脂，大量蛋白尿體液免疫細(xì)胞免疫（無IC沉積，炎細(xì)胞在小球浸潤）循環(huán)IC:在血循環(huán)中形成CIC原位IC:游離抗體-固定抗原炎癥細(xì)胞:單核巨嗜，中性粒，嗜酸粒，血小板腎小球固有細(xì)胞（系膜，內(nèi)皮，上皮）炎癥介質(zhì)第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)一、蛋白尿正常人<150-200mg/d，陰性病人>150-200mg/d，陽性，稱為蛋白尿大量蛋白尿：>3.5g/d第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腎小球?yàn)V過膜：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，基底膜，臟層上皮細(xì)胞(足細(xì)胞)

分子屏障電荷屏障第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二、血尿3個(gè)RBC/高倍視野，（鏡下）血尿1L尿含1mL血，肉眼血尿特點(diǎn)：無痛，全程分類：單純性血尿；伴蛋白尿，管型尿（RBC管型）相差顯微鏡（變形RBC）尿RBC容積分布曲線（非對稱，體積?。C(jī)理：斷裂基底膜擠出；腎小管各段不同滲透壓和PH作用臨床表現(xiàn)第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天三、水腫基本病生改變：水鈉潴留分類腎病性水腫：大量蛋白尿血漿蛋白低膠體滲透壓降低水分從血管進(jìn)入組織間隙腎炎性水腫：小球?yàn)V過下降小管吸收正常球-管失衡臨床表現(xiàn)第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天四、高血壓1）鈉、水潴留－血容量增加2）腎素分泌增多－血管收縮3）腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少－血管擴(kuò)張減少五、腎功能損害急性，慢性臨床表現(xiàn)第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床分型1.急性腎小球腎炎2.急進(jìn)性腎小球腎炎3.慢性腎小球腎炎4.隱匿性腎小球腎炎5.腎病綜合征第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天急性腎小球腎炎定義：起病急，以急性腎炎綜合癥為臨床表現(xiàn)，患者出現(xiàn)血尿，蛋白尿，水腫，高血壓，可伴一過性氮質(zhì)血癥。病因：-溶血鏈球菌“致腎炎菌株”，呼吸道或皮膚感染發(fā)病機(jī)制：細(xì)菌的致病抗原形成循環(huán)IC或原位IC，激活補(bǔ)體，吸引炎細(xì)胞浸潤，刺激內(nèi)皮及系膜細(xì)胞增生。第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病理：1.內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生2.免疫病理：IgG和C3顆粒狀沉積于毛細(xì)血管壁和系膜區(qū)3.電鏡：上皮下駝峰狀電子致密物沉積第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1.兒童多見2.前驅(qū)感染1-3周后起病3.幾乎都有血尿，可伴輕、中度蛋白尿4.大多數(shù)有水腫和高血壓，與水鈉潴留有關(guān)5.腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致少尿，輕度氮質(zhì)血癥6.實(shí)驗(yàn)室檢查：C3及總補(bǔ)體下降，8周內(nèi)恢復(fù)正常；ASO增高第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天治療1.一般治療：臥床，低鹽<3g/d2.治療（摘除）感染灶3.對癥治療：利尿，降壓4.透析：重癥，內(nèi)科治療效果差預(yù)后絕大多數(shù)1-4周內(nèi)好轉(zhuǎn)少數(shù)遷延至一年極少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天急進(jìn)性腎小球腎炎定義：以急性腎炎綜合癥為表現(xiàn)，腎功能急劇惡化（數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)），早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰，病理為新月體性腎炎。病因：1.原發(fā)性2.繼發(fā)于全身性疾?。⊿LE）3.在其他病理類型基礎(chǔ)上形成廣泛新月體第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天I（抗GBM）型II（免疫復(fù)合物）型III（非免疫復(fù)合物）型ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）IV（抗GBM+，ANAC+）V（ANCA-）免疫病理分型第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腎小球囊腔內(nèi)有大新月體形成，早期為細(xì)胞性，后期為纖維性I型：IgG和C3線狀沉積II型：IgG和C3顆粒狀沉積III型：

無或微量IC第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

急性腎炎綜合癥早期出現(xiàn)少尿或無尿進(jìn)行性腎功能惡化并發(fā)展成尿毒癥實(shí)驗(yàn)室檢查：I型有抗GBM抗體+，II型血CIC+，III型ANCA+B超:雙腎增大第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一、強(qiáng)化（挽救）治療1）血漿置換主要適用于I型，III型2）甲強(qiáng)龍沖擊伴CTX治療二、替代治療透析，腎移植預(yù)后：差治療第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天慢性腎小球腎炎定義：以蛋白尿，血尿，高血壓，水腫為主要臨床表現(xiàn)，病程遷延，病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退臨床表現(xiàn)：1.蛋白尿，血尿，高血壓，水腫（病史1年以上）2.尿蛋白1-3/d，可見管型3.血壓升高4.腎功能減退（急性加重）第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天1.控制血壓限鹽：<3g/d標(biāo)準(zhǔn)尿蛋白

1g/dBP<125/75mmHg尿蛋白<1g/dBP<130/80mmHg選擇延緩腎功能惡化，具有腎保護(hù)作用的降壓藥：ACEI，ARB（血管緊張素受體拮抗劑）ACEI：擴(kuò)張出球小動(dòng)脈強(qiáng)于擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，降低腎小球內(nèi)高壓力，高灌注和高濾過，是慢性腎炎患者控制高血壓的首選藥物治療第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2.限制蛋白和磷的攝入3.抗血小板藥4.糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物5.避免加重因素（感染，抗生素）治療第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天隱匿性腎小球腎炎定義：無癥狀性血尿或（和）蛋白尿，無水腫，高血壓及腎功能損害。單純性蛋白尿：尿蛋白定量<1g/d，無血尿。措施：1.定期（3-6個(gè)月）檢查2.保護(hù)腎功能3.去除感染源（摘除扁桃體）4.中醫(yī)第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（病理確診）血尿蛋白尿腎功能實(shí)驗(yàn)室其他系統(tǒng)急性++++0+

C3，8周內(nèi)恢復(fù)無急進(jìn)性+++++

肺出血慢性0

++0

++正常

C3不低無Alport0

++0

++正常

基因異常耳，眼，家族史SLE++++++++正常

C3，不恢復(fù)皮疹，關(guān)節(jié)痛，血液系統(tǒng)第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合癥定義：尿蛋白>3.5g/d血白蛋白<30g/L水腫，血脂升高綜合征診斷不等于最終診斷：年齡，性別，原發(fā)病第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病理類型

1.微小病變：腎小球臟層上皮細(xì)胞足突廣泛融合，無電子致密物，免疫熒光陰性血尿少，激素治療敏感，易復(fù)發(fā)2.系膜增生性腎炎：系膜細(xì)胞及基質(zhì)彌漫增生，IgA或非IgA型血尿明顯，第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天3.系膜毛細(xì)血管性腎炎：系膜細(xì)胞及基質(zhì)重度增生，插入到內(nèi)皮細(xì)胞與基膜間，形成雙軌血尿明顯，早期出現(xiàn)高血壓及貧血，C3持續(xù)降低，治療反應(yīng)差。4.膜性腎?。夯啄ぴ龊駱O易出現(xiàn)血栓栓塞，部分可自行緩解病理類型

第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天5.局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）：節(jié)段性硬化（系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管塌陷）血尿明顯，早期有腎功能減退，高血壓及小管功能障礙，療效差。并發(fā)癥感染，血栓及栓塞，急性腎功能衰竭，蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂與繼發(fā)性NS鑒別紫癜，SLE,DM，淀粉樣變，骨髓瘤病理類型及并發(fā)癥

第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天1.利尿：速尿2.糖皮質(zhì)激素：1mg/kg/d×8-12周；每2-3周減原量的10％，10-15mg維持半年-1年。3.其他免疫抑制劑：CTX,CSA。治療第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天IgA腎病又稱Berger病，為我國最常見的原發(fā)性腎小球腎炎病理類型病理：系膜增生，IgA沉積為主牛津分型。臨床：無癥狀血尿伴或不伴蛋白尿特點(diǎn)：前驅(qū)感染時(shí)間短，血IgA可增高，混合性血尿，腰酸痛明顯治療和預(yù)后：各不相同第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性腎小球疾病由其他系統(tǒng)的原發(fā)病引起的腎小球損害為主的腎臟疾病1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡2）糖尿病腎病3）多發(fā)性骨髓瘤第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性紅斑狼瘡1.系統(tǒng)疾病，診斷標(biāo)準(zhǔn)（1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂標(biāo)準(zhǔn)，4/11）2.有無腎臟累及是決定病人長期預(yù)后的重要因素3.高發(fā)人群：育齡期女性（13：1（14-39歲）-4：1（40-59歲）），但男性一旦發(fā)病，往往更重4.臨床表現(xiàn)：蛋白尿往往明顯，1/4SLE患者有NS范圍蛋白尿，一半的LN患者表現(xiàn)為大量蛋白尿第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天LN病理分型（ISN/RPS2003）1.輕微系膜性（光鏡正常，熒光或電鏡顯示IC存在）2.系膜增生性（光鏡下即可見）3.局灶性（受累腎小球少于50%）4.彌漫性（受累腎小球大于或等于50%）5.膜性（基底膜彌漫增厚）6.嚴(yán)重硬化性（超過90%的腎小球硬化）第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天1.激素2.免疫抑制劑：CTX,MMF,AZA,CSA,FK506,雷公藤3.誘導(dǎo)期（4-6月），維持期（6-12月）4.藥物的副作用治療第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病1.西方國家引起ESRD的首位病因2.我國的發(fā)病率逐年增長3.是糖尿病全身微血管病變之一4.發(fā)病隱匿，臨床進(jìn)展呈慢性5.發(fā)病機(jī)制：遺傳因素、早期高灌注、高血糖、高血壓等6.特征性病理改變：基底膜增厚，系膜基質(zhì)增多第36頁,共39頁，2024年2月25日，星期天DN臨床分期1.腎