腹腔鏡下異位妊娠的治療

關(guān)于腹腔鏡下異位妊娠的治療異位妊娠指受精卵著床于正常子宮體腔以外的任何部位，其中以輸卵管妊娠最為常見，占95%以上。其他有卵巢妊娠、腹腔妊娠、殘角子宮妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠甚至陰道妊娠者，均較少見。第2頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天美國(guó)異位妊娠比率增加的原因

1.性行為導(dǎo)致的輸卵管感染和損傷的普遍增加2.一些異位妊娠較診斷提早，否則將自然吸收3.避孕措施失敗發(fā)生率增加導(dǎo)致異位妊娠4.輸卵管絕育技術(shù)的應(yīng)用增加了異位妊娠的可能性5.輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用6.輸卵管手術(shù)的應(yīng)用，包括由于輸卵管妊娠進(jìn)行的輸卵管切除術(shù)、由于不育進(jìn)行的輸卵管整復(fù)術(shù)第3頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天異位妊娠的診斷異位妊娠的診斷方法可分為臨床診斷、輔助診斷、綜合診斷和腹腔鏡診斷四種。第4頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天異位妊娠的治療目前由于B超的廣泛應(yīng)用、血β-HCG測(cè)定及腹腔鏡診斷推廣應(yīng)用，80%的異位妊娠可以在未破裂前得到診斷。異位妊娠的早期診斷給保守治療創(chuàng)造了條件，以甲氨蝶呤（MTX)為主的藥物治療和腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已成為異位妊娠治療的主流。第5頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天一．期待療法：1、病情穩(wěn)定，無明顯癥狀；2、異位妊娠包塊直徑小于3厘米，無胎心活動(dòng)，腹腔內(nèi)出血無或<100ml；3、血β-HCG小于1000mIU/ml且呈下降趨勢(shì)者。第6頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、藥物治療目前應(yīng)用甲氨蝶呤（MTX)治療已得到廣泛的承認(rèn)。此外還有用5-FU、天花粉和中藥治療，近年來不斷有米非司酮成功治療異位妊娠的報(bào)道。MTX可肌肉注射、靜脈注射和病灶局部注射。以往認(rèn)為以手術(shù)治療為主的輸卵管間質(zhì)部妊娠及子宮頸妊娠，若能早期發(fā)現(xiàn)，MTX治療成功率可達(dá)83%。第7頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天MTX治療注意事項(xiàng)

1.反應(yīng)性HCG升高：用藥后1～3天半數(shù)患者HCG升高，4～7天時(shí)下降；2.反應(yīng)性腹痛：用藥后1周左右，約半數(shù)以上患者出現(xiàn)一過性腹痛，多于4～12小時(shí)內(nèi)自行緩解，可能系輸卵管妊娠流產(chǎn)所致，應(yīng)仔細(xì)鑒別，不要誤認(rèn)為是治療失敗行手術(shù)干預(yù)；3.附件包塊增大：56%患者有；4.異位妊娠破裂：多見于有過足月產(chǎn)的患者，與血HCG水平無明顯關(guān)系，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)手術(shù)。第8頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天MTX治療的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、白細(xì)胞減少等，多次給藥法副反應(yīng)高于單次給藥法。MTX即使多次用藥對(duì)輸卵管組織也無傷害，治療后輸卵管通暢率達(dá)75%。第9頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天Tulandi和Sammour從循證醫(yī)學(xué)角度分析，認(rèn)為和手術(shù)治療相比藥物治療恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者健康及生活質(zhì)量有不良影響。第10頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、手術(shù)治療第11頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天除非婦女病情不穩(wěn)定，否則腹腔鏡檢查比剖腹手術(shù)更應(yīng)優(yōu)先選擇。盡管生殖功能方面的預(yù)后，包括宮內(nèi)妊娠和異位妊娠再發(fā)生率是類似的，但是腹腔鏡檢查更加經(jīng)濟(jì)，痊愈時(shí)間也更短。

——《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》2008版第12頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天絕大多數(shù)異位妊娠患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)是最好的手術(shù)途徑，即使是嚴(yán)重內(nèi)出血的患者，也不是手術(shù)禁忌，主要取決于術(shù)者對(duì)腹腔鏡操作的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于子宮殘角妊娠等，腹腔鏡下縫合等操作困難時(shí)，應(yīng)立即開腹手術(shù)。

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北京協(xié)和醫(yī)院第13頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天保守性手術(shù)包括輸卵管傘端妊娠物擠出術(shù)、輸卵管切開妊娠物清除術(shù)、輸卵管造口（開窗）妊娠物清除術(shù)及節(jié)段切除端端吻合輸卵管成型術(shù)。第14頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天1．輸卵管傘端妊娠物擠出術(shù)易導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠，應(yīng)引起注意。2．輸卵管傘端切開術(shù)損壞輸卵管傘的拾卵功能，多不主張用。第15頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．輸卵管線形切開術(shù)（開窗造口術(shù)）是一種最適合輸卵管妊娠的保守性手術(shù)，選擇適應(yīng)癥為：1）.患者有生育要求，生命體征平穩(wěn)。2）.輸卵管的妊娠囊直徑〈6cm，輸卵管壺腹部妊娠者更適宜。禁忌癥為輸卵管妊娠破裂大出血，患者明顯呈休克狀態(tài)者。第16頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天在異位妊娠上方平行輸卵管系膜的邊界做直線切口。妊娠物通常會(huì)從切口擠出，再被小心除去或沖洗出來。微小的出血區(qū)域用電凝處理，切口可不縫合，通過繼發(fā)愈合來治愈。

Pauerstein等研究表明，67%的輸卵管妊娠位于管腔內(nèi)，其余位于管腔外或?yàn)榛旌闲?，因此大約1/3的病例輸卵管切開取出孕囊后輸卵管腔是完整的。第17頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天4．節(jié)段切除端端吻合輸卵管成型術(shù)操作復(fù)雜，效果不明確，臨床很少用。若僅切除妊娠膨大的輸卵管部分，保留傘端輸卵管，因而保留了潛在的生育能力，但是由于輸卵管損傷較多，術(shù)后吻合多有困難。效果不及MTX注射或輸卵管開窗術(shù)，故目前很少被采用。第18頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：出血比開腹手術(shù)少；術(shù)后粘連少；術(shù)后通暢率80%

——k.塞姆第19頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第20頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第21頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第24頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第26頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第27頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第28頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第29頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第30頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第31頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第32頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第33頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸卵管切除術(shù)輸卵管切除可以通過腹腔鏡操作，破裂和未破裂的異位妊娠均適用。在切除輸卵管時(shí)，建議在輸卵管間質(zhì)部的外1/3以外處切斷，這樣的角切除術(shù)是為了將在殘余的輸卵管內(nèi)再次發(fā)生妊娠的幾率降至最低。第34頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第35頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第36頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第37頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第38頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天宮角妊娠1、在沒有做好充分準(zhǔn)備時(shí)，在分離粘連過程中不要人為造成破裂；2、在對(duì)病灶進(jìn)行處理時(shí)盡量保證切口完整、整齊；3、盡快徹底的清除妊娠組織；4、盡快縫合止血；5、局部注射MTX，防止持續(xù)性異位妊娠。第39頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天持續(xù)性異位妊娠輸卵管妊娠行保守手術(shù)后，殘余滋養(yǎng)葉細(xì)胞有可能繼續(xù)生長(zhǎng)，再次發(fā)生出血，引起腹痛等，稱為持續(xù)性輸卵管妊娠（persistentectopicpregnancg，PEP）。第40頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)所有保守治療者術(shù)后均應(yīng)密切監(jiān)察HCG水平，如術(shù)后HCG升高、術(shù)后1天HCG下降小于50%或術(shù)后12天