肩袖損傷診斷

關(guān)于肩袖損傷診斷肩關(guān)節(jié)的MRI檢查技術(shù)

MRI最常用的適應(yīng)征是懷疑有肩袖的撕裂或撞擊綜合征時(shí)。

肩關(guān)節(jié)的MRI檢查要根據(jù)臨床癥狀的不同采用不同掃描序列

1）肩袖損傷-冠狀位掃描為主。

2）盂唇損傷、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定-以橫斷面為主。常用的檢查序列是三個(gè)面的T1WI和T2WI的檢查。FOV12-26cm,象素128×256，3－5mm／1mm層厚層間距。

第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肩關(guān)節(jié)的檢查技術(shù)

可以采用快速自旋回波或梯度回波序列-連續(xù)掃描采用T2W脂肪抑制序列將更好顯示損傷的部位-因?yàn)榭梢愿舾械仫@示水腫。第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肩關(guān)節(jié)解剖

肱骨、肩胛骨、鎖骨構(gòu)成二個(gè)關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)是一個(gè)球窩關(guān)節(jié)，其中肱骨頭是肩關(guān)節(jié)盂的四倍大，這使得關(guān)節(jié)的活動度很大，同時(shí)也增加了關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性。

第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肩關(guān)節(jié)解剖

肩關(guān)節(jié)周圍的滑囊：肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下滑囊。第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肩袖(或稱旋轉(zhuǎn)袖)的組成

上部-岡上肌肌腱，止于大結(jié)節(jié)的上小面。后部－岡下肌肌腱和小圓肌肌腱，岡下肌肌腱止于大結(jié)節(jié)的中小面，小圓肌肌腱止于大結(jié)節(jié)的下小面。前部－肩胛下肌肌腱岡上肌肌腱，止于小結(jié)節(jié)。4個(gè)肌腱均和關(guān)節(jié)囊相融合。第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天正常肩袖的MRI表現(xiàn)

正常的肩袖韌帶在MRI上為均勻的低信號，是肌腱的延續(xù)：肩胛下肌肌腱小圓肌肌腱岡上肌肌腱岡下肌肌腱第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天正常肩袖的MRI表現(xiàn)危險(xiǎn)區(qū)（肩袖的少血管區(qū)）-信號增高：距離大結(jié)節(jié)附著點(diǎn)1cm處的岡上肌肌腱信號有增高（為中等信號）。這一部位對應(yīng)于岡上肌肌腱的危險(xiǎn)區(qū)（肩袖的少血管區(qū)）。典型的表現(xiàn)是：在質(zhì)子加權(quán)中可以為信號增高，但是在T2WI中無信號的增高，這和肩袖撕裂的信號增高不同。第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天正常肩袖的MRI表現(xiàn)原因：這種信號改變對表著肩袖的退行性變。Kjellin等發(fā)現(xiàn)相同的信號改變對表著粘液樣變性。體位引起的偽影（魔角效應(yīng)）-Erickson等描述了魔角效應(yīng)（magicanglephemomenon）,當(dāng)肌腱的走向和磁場的方向成55度角時(shí)可產(chǎn)生這一現(xiàn)象。部分容積效應(yīng)：David等發(fā)現(xiàn)信號改變是由于肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)岡上肌和岡下肌重疊所致，此時(shí)位于二個(gè)肌腱之間的軟組織的信號和上述的中等信號一致。第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：有肩袖撕裂的患者通常有肩關(guān)節(jié)的慢性疼痛。肩關(guān)節(jié)疼痛的原因很多，大多和肩袖的異常及肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定有關(guān)。大多數(shù)（92％）的撕裂是慢性的，而小部分的（8％）是急性的。典型的疼痛位于肩關(guān)節(jié)的前外側(cè)，當(dāng)關(guān)節(jié)前曲和上舉時(shí)疼痛加劇。常見的是晚上睡眠時(shí)疼痛。體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)肌力的減退和彈響。第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

肩袖撕裂的原因：1）撞擊綜合征-即肱骨頭和喙鎖弓之間的撞擊是最為常見的誘因。2）急性和慢性損傷-運(yùn)動和過度應(yīng)用。3）在肩袖危險(xiǎn)區(qū)因缺血引起的原發(fā)性退行性改變也是肩袖撕裂的原因之一。在大多數(shù)的情況下，肩袖撕裂是一種自然的慢性損傷的結(jié)果，而肩關(guān)節(jié)的急性損傷比較少，盡管交通性損傷越來越多。有90%以上的肩袖撕裂是由于慢性的撞擊綜合征引起的或在撞擊綜合征的基礎(chǔ)上的輕微的損傷引起。第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天Neer將肩袖的慢性改變的病理過程分為3期：

I期：肩袖的水腫或出血，尤其是岡上肌肌腱。

II期：是炎性過程向纖維化過程轉(zhuǎn)化。

III期：肩袖的撕裂。第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肩袖撕裂（Rotatorcufftear）肩袖撕裂的手術(shù)分級：部分撕裂根據(jù)撕裂的厚度分級：

I級；撕裂的深度小于3mm；

II級：撕裂的深度在3－6mm；

III級：撕裂的深度大于6mm。完全性撕裂根據(jù)裂口的大小分為：小型撕裂：裂口小于2cm；中等度撕裂：裂口在2－4cm；大的撕裂：裂口在4－5cm；巨大的撕裂：裂口大于5cm。第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肩袖撕裂（Rotatorcufftear）肩袖撕裂患者的MRI檢查：重要的是要評價(jià)肩袖和周圍的結(jié)構(gòu)。分析撕裂的大小、韌帶的邊緣、肌肉的萎縮和骨質(zhì)的改變。撕裂的大小肌腱的退縮第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

在分析肩關(guān)節(jié)的MRI圖像時(shí)，很重要的一點(diǎn)是和普通的X線平片相比較并發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性的骨質(zhì)的改變，尤其肩鎖關(guān)節(jié)，如肱骨頭和喙鎖弓間的關(guān)系、肩峰的形態(tài)，肩胛骨的正位片或軸位片對于骨質(zhì)的繼發(fā)性改變的觀察也很有用。在常規(guī)的X線平片中，肱骨頭和肩峰間的距離是>=7mm，如果少于7mm往往提示有肩袖的撕裂。第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肩袖損傷的MRI分級

分級MRI表現(xiàn)0級正常，表現(xiàn)為均勻一致的低信號1級T1WI或PDWI上見有線形的或散在性的信號增高但形態(tài)正常2級T1WI或PDWI上見有信號增高并見肩袖的變細(xì)或不規(guī)則3級T2WI上信號增高涉及整個(gè)肌腱，肌腱連續(xù)性中斷第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肩袖損傷的MRI分級1級

又稱為肌腱炎，這時(shí)肩袖的連續(xù)性是完整的，但是在岡上肌肌腱內(nèi)見信號的增高。1級的信號改變在質(zhì)子加權(quán)圖像中顯示最為清晰，為中等信號。這種信號的改變最為可能是由于水腫、炎癥反應(yīng)和出血所引起。在這一級中，滑囊內(nèi)通常是沒有液體的，肩袖和三角肌間的脂肪層是清晰可見的。和MRI相比不同，在這一級中，關(guān)節(jié)造影檢查是正常的。第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肩袖損傷的MRI分級2級

T1WI或PDWI上見有信號增高并見肩袖的變細(xì)或不規(guī)則，對應(yīng)于Neer的

II期－纖維化，對應(yīng)于手術(shù)的部分撕裂?；覂?nèi)通常有積液。變細(xì)滑囊內(nèi)積液T1WI變細(xì)第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肩袖損傷的MRI分級3級

T2WI上信號增高涉及整個(gè)肌腱，肌腱連續(xù)性中斷，對應(yīng)于Neer的III期－撕裂，對應(yīng)于手術(shù)的完全性撕裂。滑囊內(nèi)多有積液。岡上肌肌腱連續(xù)性中斷第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肩袖撕裂

根據(jù)撕裂的程度可分為：部分撕裂：

關(guān)節(jié)囊面部分撕裂（60％）滑囊面部分撕裂（40％）

完全撕裂滑囊面部分撕裂關(guān)節(jié)囊面部分撕裂完全撕裂第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天部分撕裂第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

肩袖的滑囊面的部分撕裂的影像學(xué)檢查困難，文獻(xiàn)報(bào)道其MRI診斷的準(zhǔn)確率為20％，如果采用滑囊造影可提高診斷的準(zhǔn)確率。

第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肩袖完全撕裂

第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肩袖完全撕裂

第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

肌腱炎和肌腱的粘液樣變性的MRI表現(xiàn)均為1級的信號改變，鑒別是困難的。這些改變均是由于年齡的增長和慢性損傷所致。鑒別的要點(diǎn)是：如果僅有T1WI和PDWI的信號增高而在T2WI上無信號增高就代表著粘液樣變性，否則就是肌腱炎或撕裂。第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肩袖撕裂的MRI表現(xiàn)直接征象－如上所述的1－3級改變。間接征象－肩峰－三角肌下滑囊內(nèi)積液，肩峰－三角肌下脂肪層消失直接征象間接征象第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肩峰下滑囊積液第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肩峰下、三角肌下滑囊積液

第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肩關(guān)節(jié)MR造影的表現(xiàn)第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天正常肩袖MR關(guān)節(jié)造影的表現(xiàn)第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天部分撕裂MRI造影的表現(xiàn)

韌帶變細(xì)，其關(guān)節(jié)面緣見龕影形成，其診斷的準(zhǔn)確率高于其他的檢查方法：第50頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肩袖完全撕裂MRI造影表現(xiàn)

肩峰－三角肌下滑囊被造影劑充盈，比CT造影更為清晰地顯示肩袖的斷端、裂口、肌腱的退縮、肌肉的萎縮。T1WI＋CT1WI＋C第51頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肩袖完全撕裂

肩袖撕裂的大小可以通過描述受累的肌腱大數(shù)目來估計(jì)。最為簡單的方法是在冠狀面和矢狀面上或關(guān)節(jié)造影中測量。

第52頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肩袖完全撕裂

MR造影第53頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肩袖完全撕裂

MR造影第54頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肩袖完全撕裂

MR造影第55頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

用常規(guī)的MRI檢查來鑒別小的完全性撕裂和部分撕裂也是比較困難的，盡管有報(bào)道采用脂肪抑制序列可提高診斷的準(zhǔn)確率，但是最為準(zhǔn)確和有效的方法是關(guān)節(jié)造影