經(jīng)方加減治療肝膽病舉隅

關(guān)于經(jīng)方加減治療肝膽病舉隅一、慢性病毒性肝炎

（一）病因病機(jī)

一因四機(jī)：一因：指慢性病毒性肝炎的原始病因多為濕熱夾毒

四機(jī)：慢性病毒性肝炎常表現(xiàn)為氣滯、血瘀、陰虛、陽(yáng)損四種病機(jī)變化，因而形成氣、血、陰、陽(yáng)的四段辨證方法。第2頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）臨床特征

1.氣分肝炎的基本臨床特征是：肝區(qū)痞脹或疼痛，胸悶脘痞，納差，惡心，厭油膩，身體困重，不耐勞作，多眠睡，小便黃赤。舌體大，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈弦或滑大。此外，望診尚可見(jiàn)到面生粉刺、面如蒙油垢，或顏面潮紅、白睛黃赤等征象。第3頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）臨床特征

2.血分肝炎的基本臨床特征是：肝區(qū)痞脹或疼痛，身體疲乏，不耐勞作，飲食基本正常。舌苔薄膩，舌體不大或見(jiàn)瘦小，脈弦細(xì)。有時(shí)血分肝炎可以無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，這是因?yàn)闈駸岫拘吧罘?，而不明顯地表現(xiàn)于外的緣故。第4頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）臨床特征

一般而言，轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）、球蛋白（GLO）升高，乙肝病毒五項(xiàng)為大三陽(yáng)者，多是病在氣分的標(biāo)志；而白蛋白（ALB）降低，或長(zhǎng)期乙肝五項(xiàng)為小三陽(yáng)而肝功能正常者，或其它肝功能指標(biāo)正常而單純表現(xiàn)為血膽紅素（BIL、D-BIL）升高且久久不降者，多是病在血分的標(biāo)志。第5頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）臨床特征3.病毒性肝炎的陰虛證型特征：多見(jiàn)于病毒性肝炎的中后期，病人常見(jiàn)五心煩熱，衄血，或遺精。舌質(zhì)紅或紅絳，脈象細(xì)數(shù)或弦細(xì)。常與血分肝炎證候兼見(jiàn)。第6頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）臨床特征4.病毒性肝炎的陽(yáng)虛證型特征：多見(jiàn)與病毒性肝炎的中后期，以脾氣虛寒，或肝熱脾寒為主要表現(xiàn)。病人可見(jiàn)大便溏瀉，一日2~5次甚至更多，腹脹（尤夜晚為甚），納呆，疲乏無(wú)力，或腰膝酸軟，四肢不溫，或見(jiàn)四肢輕微水腫。舌淡而胖，苔白膩，或見(jiàn)舌紅苔白，或見(jiàn)舌苔黃膩而質(zhì)淡嫩，脈弦細(xì)，或弦緩，或沉遲而弱。第7頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）治法方藥

慢性病毒性肝炎的最基本病機(jī)是濕熱挾毒損傷肝臟以及繼發(fā)的肝氣郁滯和血絡(luò)瘀阻，因而治療的關(guān)鍵是清利肝臟濕熱、解毒、理氣、活絡(luò)。第8頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）治法方藥1.氣分肝炎，可用柴胡解毒湯：柴胡15黃芩10茵陳蒿30土茯苓15風(fēng)尾草15草河車(chē)10炙甘草10土元10茜草10。此方功專(zhuān)清熱利濕解毒，以疏肝理氣，調(diào)理氣機(jī)為主，兼以疏通血絡(luò)。第9頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）治法方藥2.血分肝炎，可用柴胡活絡(luò)湯：柴胡解毒湯加當(dāng)歸15白芍15澤蘭10紅花10海螵蛸15。活血通絡(luò)、養(yǎng)血和血，目的是使藥物作用于血分。第10頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）治法方藥上二方的加減使用：（1）濕熱毒邪甚或肝膽火甚者，柴胡解毒湯加大金錢(qián)草、垂盆草、白花蛇舌草，名為“三草柴胡解毒湯”，以增清解濕熱毒邪之力；（2）肝區(qū)疼痛明顯者，合金鈴子散（川楝子、延胡索），以疏肝活血止痛；（3）大便不實(shí)而屬于脾氣虛者，加白術(shù)、茯苓健脾益氣；（4）兼有中寒者，加炮干姜溫中；第11頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）治法方藥（5）小便黃赤明顯者，加大金錢(qián)草、虎杖、車(chē)前子；（6）轉(zhuǎn)氨酶居高不下者，加垂盆草，并重用；（7）A/G倒置，重用土元、茜草；（8）病毒DNA陽(yáng)性者，加葉下珠；第12頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）治法方藥（9）濕熱較重，口渴喜飲、舌苔黃厚而膩，宜柴胡解毒湯加生石膏、滑石、寒水石，名“三石柴胡解毒湯”。有些慢性活動(dòng)性肝炎，ALT居高不下者，用柴胡解毒湯往往效果不顯，可使用本方治療，一般能取得較好效果。(10)舌苔白厚膩的，用柴平煎，或藿香正氣散。第13頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）治法方藥3.黃疸的治療：（1）濕熱蘊(yùn)毒較盛，黃色鮮明而濃，舌苔黃膩者，用柴胡解毒湯合茵陳蒿湯（茵陳蒿、梔子、大黃）。茵陳蒿清熱利濕退黃，為治療諸黃的專(zhuān)藥，無(wú)論陽(yáng)黃、陰黃，皆可使用。凡濕熱發(fā)黃，若服用茵陳蒿湯后，黃仍不退，正氣漸耗，脾胃之氣漸受損，陰分有伏熱，見(jiàn)手足心熱或五心煩熱等癥，則用柴胡解毒湯與梔子柏皮湯（梔子、黃柏、甘草）相合。第14頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）治法方藥黃疸的治療：（2）若濕熱黃疸，濕邪較盛，舌苔白膩或黃白相間，小便不利，納呆者，可用利濕退黃湯：茵陳蒿30~120秦艽10梔子10通草6茯苓15澤瀉10檳榔10藿香10滑石15甘草10連翹15陳皮10焦三仙各10板藍(lán)根30敗醬草30。第15頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）治法方藥（3）黃疸望診不甚明顯，或只有鞏膜微黃，而血液生化檢查膽紅素居高不下者，當(dāng)遵治黃必治血之古訓(xùn)，用《傷寒論》茵陳蒿湯合抵當(dāng)湯加減，組成逐血退黃湯：茵陳蒿30梔子10大黃12水蛭6虻蟲(chóng)6土元10茜草10土茯苓15草河車(chē)10板藍(lán)根30。此方降膽紅素有良效。服用后大便溏者，加生白術(shù)10。第16頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）治法方藥（4）黃疸見(jiàn)黃色灰暗，大便不實(shí)，腹脹，納差，舌苔白膩，為陰黃，當(dāng)溫化寒濕為治，用茵陳五苓散或茵陳術(shù)附湯、茵陳理中湯、茵陳四逆湯等方。第17頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）治法方藥4.肝區(qū)疼痛的治療：（1）若病人以肝區(qū)疼痛為主訴，或肝炎病愈后唯見(jiàn)肝區(qū)疼痛者（可叫做“肝炎后遺癥”），予柴胡止痛湯：柴胡10延胡索10川楝子10當(dāng)歸15白芍30劉寄奴10土元10茜草10皂角刺6片姜黃12海螵蛸10枳殼10紫菀10。第18頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）治法方藥如果脅下拘急疼痛，食少乏力，脈弦而緩，用柴胡劑不效，此多為土衰木乘，治宜小建中湯培土而伐肝緩肝。待其痛止后，如果病情需要，再用疏肝之劑。第19頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）治法方藥（2）慢性遷延性肝炎，右脅放射性疼痛，上達(dá)肩背，下抵腰部，或見(jiàn)右臂與手指麻木，脈弦而緩，可用《傷寒論》柴胡桂枝湯加羌活10獨(dú)活10片姜黃12桃仁10紅花10。第20頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）治法方藥（3）肝區(qū)疼痛不甚，而是以痞塞硬滿(mǎn)為主，用《傷寒論》小柴胡加減方：小柴胡湯去大棗加牡蠣，有較好療效。第21頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）治法方藥5.慢性病毒性肝炎脾陽(yáng)虛損治法：肝（膽）熱脾寒病人往往出現(xiàn)肝功能持續(xù)異常，轉(zhuǎn)氨酶持久不下，大便溏瀉、腹脹而舌紅苔黃的情況。其治宜以《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯：柴胡10桂枝10干姜12牡蠣30花粉10黃芩4炙甘草10。體虛乏力，加黨參15或紅人參8；轉(zhuǎn)氨酶高者，加垂盆草15風(fēng)尾草15。第22頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）治法方藥6.慢性病毒性肝炎見(jiàn)陰虛血熱者，用柴胡鱉甲湯：柴胡3~5鱉甲20~30牡蠣30土元10茜草10沙參12玉竹12麥冬12生地15白芍10。集疏肝、養(yǎng)肝、柔肝、通絡(luò)、軟堅(jiān)于一爐，用于陰血虛型病毒性肝炎，或早期肝硬化見(jiàn)陰血不足者。鑒于柴胡有“劫肝陰”之弊，本方柴胡用量宜小，一般為3g，不超過(guò)6g。第23頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）治法方藥7.病毒性肝炎若癥狀消失，化驗(yàn)肝五項(xiàng)陰性，可用：茵陳蒿30大棗10個(gè)，煎飲代茶，吃棗。以善其后。第24頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）注意事項(xiàng)1.病毒性肝炎要慎用補(bǔ)法，尤其是在疾病的初期更是如此。2.飲食護(hù)理方面要嚴(yán)加注意，重要者有三：（1）注意飲食清淡，忌食葷腥油膩之物；（2）適當(dāng)休息，不可使腦力及體力過(guò)度疲勞；（3）節(jié)制房事，以免傷精虛母，而薄其恢復(fù)之望。第25頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、早期肝硬化

1.早期肝硬化一般多為肝氣郁滯，血絡(luò)瘀阻，臨床可用四逆散加味方：柴胡10白芍30枳殼10甘草6郁金6柏子仁10鱉甲12丹參15雞內(nèi)金6黨參15生白術(shù)10生麥芽12川厚樸10陳皮10。第26頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、早期肝硬化治療早期肝硬化要注意四環(huán)節(jié)：疏肝：四逆散、郁金之類(lèi)；養(yǎng)肝：首烏、枸杞、柏、棗仁類(lèi)；破積：鱉甲、丹參、雞內(nèi)金、黨參；調(diào)胃：陳皮、白術(shù)、厚樸、麥芽、甘草等。注意：鱉甲得黨參破積力更大，又不至于傷正，二者常相伍為用。在理肝氣的時(shí)候，一般均需加養(yǎng)肝陰之品，常用柏子仁、酸棗仁、何首烏、枸杞等品。第27頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、早期肝硬化2.若正氣虛弱，偏于氣虛，體疲乏力，或小兒、老人肝硬化，可用益氣消癥湯：白術(shù)10黨參12丹參10炒山藥30黃芪15三棱6莪術(shù)6制鱉甲18炮山甲10花粉10知母10雞內(nèi)金10。第28頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、早期肝硬化3.偏于陰虛，用上述柴胡鱉甲湯。本方用于慢性肝炎晚期、早期肝硬化，見(jiàn)蛋白倒置；或亞急性肝壞死，脾腫大。此為濕熱傷及陰分，可見(jiàn)肝脾腫大，口干咽燥，鼻衄，齒衄，舌紅無(wú)苔、少津，脈弦或細(xì)數(shù)。據(jù)證可加入丹皮10、丹參15、川楝10延胡10三棱10莪術(shù)10。第29頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、早期肝硬化4.病情緩，可用丸藥緩圖之：蒸首烏90當(dāng)歸90白芍120柏子仁80炒棗仁90枸杞100鱉甲60生牡蠣120三七參15鉤藤60雞內(nèi)金30生麥芽60。共研細(xì)面，煉蜜為丸，每服10克，一日三次。第30頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、肝硬化腹水

（一）虛證

1.肝硬化腹水陽(yáng)虛氣滯，證見(jiàn)腹?jié)M以“心下”為界，大便溏薄者，用《金匱要略》之桂枝去芍加麻辛附子湯：桂枝10炙甘草6生姜10大棗6生麻黃6細(xì)辛6炮附子10可酌加丹參30、白術(shù)10、三棱6。

2.腹脹而兩脅痞堅(jiān)，且大便溏薄者，用《傷寒論》柴胡姜桂湯。第31頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）虛證3.腹脹居中，其利益甚，用《傷寒論》理中湯。4.小腹墜脹，頭暈乏力，用補(bǔ)中益氣湯（《脾胃論》）。5.小腹脹甚，尿少欲出不能，用《傷寒論》真武湯。6.脾腎陽(yáng)虛，水濕不化，舌苔厚膩，水腫者，用實(shí)脾飲（《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》）。7.肝腎陰虛，血分有熱，用上述柴胡鱉甲湯。第32頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）實(shí)證證見(jiàn)腹大滿(mǎn)脹，按之疼痛，大便不通，溲短不利，神色不衰，舌苔厚膩，脈沉實(shí)任按，用消水丹合桂枝去甘草湯。甘遂10沉香10琥珀10枳實(shí)5麝香0.15。共研細(xì)末，裝入膠囊，0.4g/粒，4粒/次，晨起空腹用：桂枝10白芍10生姜10肥大棗20枚，煎湯送服。第3