肺癌的靶向治療觀察及護理

關(guān)于肺癌的靶向治療觀察及護理概述肺癌是目前發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一?？傮w5年生存率為8％～15％，晚期NSCLC如不經(jīng)治療，中位生存期約為4～5個月，1年生存率低于10％。治療方式有手術(shù)、放療、化療、分子靶向。分子靶向治療具有較好的分子選擇性，能高效并選擇性地殺傷腫瘤細(xì)胞，減少對正常組織的損傷，現(xiàn)已成為國內(nèi)外腫瘤治療領(lǐng)域的熱點。第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天肺癌的分型肺癌分類鱗狀細(xì)胞癌50%男性多見少見非小細(xì)胞肺癌，占肺癌總敉的80-85%腺癌女性相對是多見大細(xì)胞肺癌混合癌1.Title2.Title3.Title4.Title小細(xì)胞肺癌屬于未分化癌，約20~25%，自診斷起的中位生存期不足三個月多見第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天肺癌分期

Ⅰ-Ⅱ期肺癌為早中期肺癌中晚期（Ⅲ期）——出現(xiàn)頸部淋巴、縱膈淋巴、肺門淋巴等一處或多處轉(zhuǎn)移；

晚期（Ⅳ期）——出現(xiàn)腦、骨、肝、腸等一處或多處轉(zhuǎn)移。第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天晚期NSCLC的治療：我們走過的路1970198019902000中位生存(月)12+~6~2-4BSC鉑類單藥化療雙藥聯(lián)合化療靶向治療化療+靶向治療卡鉑*

1989厄洛替尼培美曲塞2004泰索帝二線1999紫杉醇吉西他濱1998長春瑞濱

1994泰索帝一線2003吉非替尼

2003一線二線三線順鉑*

1978~8-102011貝伐單抗*2006?？颂婺?/p>

2011克唑替尼*

201122+第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天晚期非小細(xì)胞肺癌進入個體化治療時代晚期NSCLC&PS0-1EFGR基因突變&ALK陰性&非鱗癌EFGR基因突變&ALK陰性&鱗癌Bevacizumab*適合Bevacizumab*不適合推薦紫杉醇/卡鉑+貝伐單抗或培美曲塞/順鉑+/-貝伐單抗推薦多西他賽或吉西他濱或紫杉醇聯(lián)合鉑類（順鉑或卡鉑）或諾維本/順鉑±西妥昔單抗*EGFR基因突變陽性EGFRTKI一線推薦Crizotinib一線或二線ELM4-ALK陽性UpdatedfromGandara,Herbstetal:ClinLungCancer2009推薦培美曲塞或多西他賽或吉西他濱或紫杉醇聯(lián)合鉑類（順鉑或卡鉑）或諾維本/順鉑±西妥昔單抗**貝伐單抗和西妥昔單抗目前在中國未獲得SFDA批準(zhǔn)用于NSCLC治療適應(yīng)癥第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

靶向治療的適應(yīng)癥及作用方式適用于治療既往接受化學(xué)治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌；具有敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌作用方式

1．單克隆抗體與生長因子或受體結(jié)合，從而競爭性地阻斷信號通路的傳導(dǎo)。

2．采用小分子化合物在細(xì)胞內(nèi)阻斷上述二個關(guān)鍵通路的酪氨酸激酶，達(dá)到抑制和阻斷信號通路的目的。

第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天肺癌靶向藥物目前研究最廣泛、最成熟的肺癌靶向藥物是以表皮生長因子（EGFR）為靶點的藥物，較常用的酪氨酸激酶抑制劑(EGFR—TKI)一口服制劑吉非替尼(易瑞沙)、厄洛替尼(特羅凱)和?？颂婺?凱美納)；以及EGFR單克隆抗體-——注射針劑西妥昔單抗(愛必妥)阿法替尼、尼達(dá)尼布，奧西替尼，9291第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)勢人群的選擇最初應(yīng)用未檢測優(yōu)勢人群東方，女性，不吸煙，腺癌EGFR的相關(guān)檢測EGFR的4個外顯子的突變檢測第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天肺癌靶向治療的不良反應(yīng)1皮膚毒性2胃腸道毒性3肺毒性4多器官功能障礙第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天一皮膚毒性皮膚毒性是EGFR—TKI最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率高達(dá)79％～88％，包括痤瘡樣皮疹、皮膚瘙癢、皮膚干燥、皮膚龜裂、色素沉著、甲溝炎、黏膜炎、毛發(fā)改變、光敏反應(yīng)等第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天痤瘡樣皮疹（皮疹的出現(xiàn)是治療有效的信號）發(fā)生率最高，厄洛替尼皮疹發(fā)生率75％，吉非替尼皮疹發(fā)生率為47％，西妥昔單抗發(fā)生率高達(dá)88％～100％。皮疹一般在服藥后的第7～10天出現(xiàn)，14天左右達(dá)到最嚴(yán)重，可在中斷治療4周后癥狀自動減輕或消失。主要分布在頭面部油脂分泌比較旺盛的部位，包括面部、前胸、后背、頭皮、腹部、臀部等，未見于手掌和足底，有刺痛感、伴瘙癢第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天皮膚干燥、皮膚瘙癢約有4％～35％的患者在治療過程中可出現(xiàn)皮膚干燥、粗糙以及皮膚瘙癢?；颊吣挲g大、有細(xì)胞毒性藥物應(yīng)用史、濕疹病史可使皮膚干燥癥狀加重，后期會出現(xiàn)皮膚龜裂伴疼痛皮損主要分布于手指及腳趾末端、甲皺、指節(jié)關(guān)節(jié)處。第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

甲溝炎

約有12％～15％的患者會發(fā)生甲溝炎，通常在4～8周時出現(xiàn)。以甲皺處的炎癥為特征，患者感到甲周疼痛，指甲脆弱、生長速度緩慢，有時會發(fā)生指甲斷裂。第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天黏膜炎4EGFR—TKI患者服藥后可出現(xiàn)口腔黏膜炎，表現(xiàn)為口干、口腔潰瘍；少數(shù)患者可出現(xiàn)角膜炎、結(jié)膜炎，外陰陰道炎、生殖器潰瘍等第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天毛發(fā)改變較罕見，僅有5％～6％的患者會出現(xiàn)，表現(xiàn)為脫發(fā)、面部多毛發(fā)或睫毛粗長癥狀第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天毛細(xì)血管擴張可散布于面頰、耳后、前胸、后背以及四肢，表現(xiàn)為在丘疹膿皰的部位周圍出現(xiàn)暗紅色斑點，一般數(shù)月后會自愈，可能留有局部色素沉著。第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天二胃腸道毒性最常見的為腹瀉，為劑量依賴性。且腹瀉的發(fā)生率與皮疹嚴(yán)重程度存在相關(guān)性。此外，EGFR—TKI治療可引起氨基轉(zhuǎn)移酶升高，多為無癥狀的肝功能損害第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三肺毒性可致間質(zhì)性肺病(ILD)，表現(xiàn)為活動性呼吸困難、干咳，伴有或不伴有發(fā)熱。少數(shù)病人服用吉非替尼后出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎和肺損傷。厄洛替尼最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是間質(zhì)性肺炎，發(fā)生率為0．4％～5．8％，性別、吸煙史、預(yù)先存在肺纖維化是導(dǎo)致ILD發(fā)生率增高的獨立危險因素。第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天四多器官功能障礙厄洛替尼可同時或先后導(dǎo)致嚴(yán)重的多器官功能衰竭。第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護理一用藥健康指導(dǎo)服用靶向藥物前，向家屬及患者詳細(xì)說明藥物的服用方法、注意事項及可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)。不可漏服或超量服用；明確減量或停藥是嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)治療失敗后的最終選擇，只有皮膚反應(yīng)持續(xù)2～4周仍無法消除時才中斷治療。以及出現(xiàn)皮疹時的處理措施。第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天二皮疹的評估1級，無伴隨癥狀的斑、丘疹或紅斑；2級，有瘙癢或其他伴隨癥狀的斑、丘疹或紅斑，局部脫屑或其他損害的面積<50％體表面積；3級，嚴(yán)重而廣泛的紅皮癥或斑、丘疹或皰疹；脫屑面積>50％體表面積；4級，廣泛表皮剝脫、潰瘍性或大皰性皮炎；5級，死亡。第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三皮疹的治療以抗生素和激素類藥物為主。l級皮疹：局部抗生素和弱糖皮質(zhì)激素藥物，如紅霉素、克林霉素、1％氫化可的松軟膏(不推薦用于面部)、甲硝唑軟膏等，避免使用乙醇擦洗(可促進皮疹惡化)。2級皮疹：可增加口服抗組胺藥和四環(huán)素。3級皮疹：推薦減少靶向藥物用量，對抗生素反應(yīng)不敏感者，可給予小劑量的異維A酸。若皮膚反應(yīng)持續(xù)2～4周仍無法消除時推薦停用靶向藥物，對皮疹的治療不能中斷。靶向治療藥物停用后皮疹明顯好轉(zhuǎn)或消失后，可從小劑量逐步恢復(fù)靶向治療。部分患者皮疹治療后，癥狀仍嚴(yán)重，才考慮改用其他抗癌治療方法。第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天皮疹中藥外治采用爐甘石洗劑擦洗；金銀花液熱濕敷；呋喃西林面膜濕敷；金銀花洗劑擦洗聯(lián)合外涂過氧化脂肪酸脂制劑。第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天皮疹的日常護理減少日曬時間，避免日光直曬及冷風(fēng)刺激；保持皮膚清潔干燥，每日宜用溫水或不含酒精的潤膚劑清潔皮膚，勿用堿性肥皂，柔軟毛巾擦拭；沐浴時不用過熱的水，沐浴后可涂抹溫和的潤膚露或維生素E軟膏；穿寬松、柔軟、棉質(zhì)的衣服，減少摩擦，并勤更換衣被；及時修剪指甲，勿抓撓皮膚，特別是有水皰和丘疹的部位，以免加重瘙癢或皮膚感染；甲溝炎應(yīng)以預(yù)防為主，選擇寬松透氣的軟底鞋，避免摩擦；有足癬者可以用溫水或使用鹽水泡足，并涂抹潤膚露，以預(yù)防足部皮疹；保持口腔清潔衛(wèi)生，每次進食后均應(yīng)漱口，可用生理鹽水漱口，也可用維生素B類噴劑；第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天四腹瀉的治療和護理西醫(yī)方面沒有十分有效的預(yù)防措施輕或中度腹瀉，無需停藥，可遵醫(yī)囑服用黏膜保護藥物如蒙脫石散，洛哌丁胺和抗菌藥物、雙歧桿菌，對于重度腹瀉導(dǎo)致脫水或有惡化趨勢的患者，可短期停藥。中醫(yī)藥治療腹瀉的方法有：清熱燥濕法、調(diào)和脾胃法、溫補腎脾法第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天四腹瀉的治療和護理注意觀察腹瀉的次數(shù)、顏色、性質(zhì)及量，監(jiān)測水電解質(zhì)平衡，防止脫水；腹部注意保暖，加強飲食衛(wèi)生，飲食以清淡、少油膩、低纖維素的食物為主，適當(dāng)多飲水；腹瀉期間注意肛周皮膚的護理，用溫水擦拭，若肛周皮膚紅腫可外涂氧化鋅軟膏或紅霉素軟膏；注意保護患者安全，防止出現(xiàn)突然眩暈跌倒等后果。第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天五間質(zhì)性肺炎的治療和護理

少數(shù)病人用藥期間會出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎。西醫(yī)治療主要以抗炎和激素為主。護理上指導(dǎo)患者進行有效呼吸功能鍛煉，出院后進行有計劃地運動鍛煉，可預(yù)防繼發(fā)感染。第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天六患者的自我管理患者選擇在家行靶向治療，干預(yù)措施包括幫助患者了解藥物重要性、克服心理問題及控制情緒等，的指導(dǎo)、疾病癥狀管理與識別、藥物不良反應(yīng)的觀察等，提高了患者的遵醫(yī)率，一定程度上降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率。第29頁,共31頁，2024年2月25日，星期天抗血管生成藥物的不良反應(yīng)1貝伐單抗最常見的不良反應(yīng)是