重癥護(hù)理記錄單書寫要求

關(guān)于重癥護(hù)理記錄單書寫要求依據(jù)第2頁,共21頁，2024年2月25日，星期天適用范圍（一）急、危、重癥患者。（二）病情突然發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)者。第3頁,共21頁，2024年2月25日，星期天基本要求（一）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。第4頁,共21頁，2024年2月25日，星期天基本要求（二）內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間具體到分鐘。第5頁,共21頁，2024年2月25日，星期天基本要求（三）書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆。病歷書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第6頁,共21頁，2024年2月25日，星期天基本要求（四）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)和頁數(shù)正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名蓋章。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第7頁,共21頁，2024年2月25日，星期天基本要求（五）護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名并蓋章。高級(jí)職稱護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的病歷的責(zé)任。進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊(cè)的護(hù)士審閱、修改并簽名并蓋章。第8頁,共21頁，2024年2月25日，星期天基本要求（六）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。因搶救急、危、重癥病人，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。重癥護(hù)理記錄單每日記錄一頁，術(shù)前記錄與術(shù)后記錄分開記錄，頁碼連續(xù)。第9頁,共21頁，2024年2月25日，星期天

具體書寫要求楣欄內(nèi)容要認(rèn)真填寫，一般護(hù)理項(xiàng)目部分：評(píng)估患者狀態(tài)在相應(yīng)的項(xiàng)目后面劃“∨”，交接班時(shí)交接班者應(yīng)查看患者相應(yīng)護(hù)理項(xiàng)目是否正確。第10頁,共21頁，2024年2月25日，星期天具體書寫要求2＊第11頁,共21頁，2024年2月25日，星期天具體書寫要求時(shí)間欄：記為“分/時(shí)”，例如：7時(shí)50分記為“50/7”第12頁,共21頁，2024年2月25日，星期天生命體征記錄詳細(xì)準(zhǔn)確，具體到分鐘，根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄。如病情平穩(wěn)，至少每1~2小時(shí)記錄一次，夜間至少每2小時(shí)記錄一次，體溫若無明顯變化，每日至少測(cè)量并記錄4次。氧流量/SpO2(%)欄：如氧流量3升/分，SpO295%，記為“3/95”具體書寫要求第13頁,共21頁，2024年2月25日，星期天具體書寫要求輔助呼吸，按病人實(shí)際情況在相應(yīng)項(xiàng)目后面劃“√”如為氣管插管記錄插管深度，根據(jù)說明欄項(xiàng)目選擇相應(yīng)代號(hào)在所列空格中填寫。如：選擇AC模式，PCV支持，可記為“1/A”√第14頁,共21頁，2024年2月25日，星期天具體書寫要求瞳孔按“直徑/對(duì)光反射”記。如直徑2.5mm，對(duì)光發(fā)射靈敏，記為“B/S”。第15頁,共21頁，2024年2月25日，星期天具體書寫要求血管置管，若有多條通路，以a.b…….標(biāo)記；如留置針，有兩枚均通暢局部無紅腫滲出，分別計(jì)為“Ⅱa/A，Ⅱb/A”第16頁,共21頁，2024年2月25日，星期天具體書寫要求切口敷料，可在相應(yīng)引流管所在列填寫，例如：“T管引流通暢，黃色無滲出”可記為“A/Ⅲ/WDN”。若無引流管，僅有切口，可在“切口敷料、各導(dǎo)管及出液量/色/性狀(ml）、相應(yīng)護(hù)理”自右向左數(shù)第二格標(biāo)記“切口敷料”字樣，并在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫相應(yīng)代碼。第17頁,共21頁，2024年2月25日，星期天入液量?jī)?nèi)詳細(xì)記錄入液項(xiàng)目及量，包括鼻飼量、食物含水量、飲水量、輸液、輸血。普通液體速度欄不填寫，泵入藥物在速度欄內(nèi)填寫調(diào)節(jié)的速度。第18頁,共21頁，2024年2月25日，星期天出入液量每8小時(shí)小結(jié)一次，24小時(shí)總結(jié)一次。日間小結(jié)用一藍(lán)橫線標(biāo)識(shí)，在藍(lán)橫線下頂格的項(xiàng)目欄內(nèi)標(biāo)記“日間小結(jié)”字樣，并在相應(yīng)入液量欄內(nèi)記錄輸血量及泵入液量。

夜間結(jié)束以雙紅橫線標(biāo)識(shí)，在雙橫線下頂格項(xiàng)目欄內(nèi)標(biāo)記“總結(jié)”字樣，總結(jié)24小時(shí)記錄輸血量及泵入液量和病情總結(jié)。第19頁,共21頁，2024年2月25日，星期天具體書寫要求病情欄內(nèi)客觀記錄病人24小時(shí)內(nèi)表格欄內(nèi)未涉及專科病情變化、護(hù)理措施及效果；病人特殊病情變化、急救措施及效果。24小時(shí)