急性肺栓塞新課件

急性肺栓塞急性肺栓塞新概述急性肺栓塞（Pulmonaryembolism,PE）是由內源性或外源性栓子（氣體、羊水、脂肪等）堵塞肺動脈而引起肺循環(huán)障礙的病理生理綜合征。

PE多繼發(fā)于下肢深靜脈血栓（Deepveinthrombosis，DVT），血栓脫落后順血液循環(huán)堵塞肺動脈而引起肺循環(huán)障礙。急性肺栓塞新肺栓塞肺血栓栓塞脂肪栓塞羊水栓塞空氣栓塞肺梗塞肺栓塞分類急性肺栓塞新概述-危險因素（2008ESC）

危險因素患者相關性環(huán)境相關性

強危險因素（暴露比0R>10)

骨折（髖或腿）★髖或膝關節(jié)置換★大型普外科手術★重大創(chuàng)傷★脊髓損傷★中等危險因素（暴露比0R2-9)

關節(jié)鏡膝手術★中心靜脈插管★化療★慢性心臟或呼吸衰竭★激素替代治療★惡性腫瘤★口服避孕藥★致癱性中風★妊娠/產后期★既往VTE史★血栓形成傾向★弱危險因素（暴露比0R<2)

臥床>3d★

久坐（如長時間乘坐汽車或飛機）★高齡★腹腔鏡手術（如膽囊切除術）★肥胖★妊娠/產前期★靜脈曲張★急性肺栓塞新病理生理肺栓塞肺動脈壓力右心負荷右心擴大左心功能肺血流肺泡表面活性物質毛細血管通透性肺泡萎陷、順應性右心功能心輸出量體循環(huán)淤血低血壓、休克通氣/血流失調低氧血癥、低碳酸血癥急性肺栓塞新臨床特點猝死急性肺心?。和蝗缓粑щy，瀕死感，紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷，突然栓塞2個肺葉以上的患者不能解釋的呼吸困難：梗塞面積較小，是提示死腔增加的唯一癥狀慢性反復性肺血栓栓塞基本上有五個臨床征候群肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血胸胸膜摩擦音或胸腔積液急性肺栓塞新癥狀高達90%的PE起于下肢。但大部分PE病人發(fā)病時并無下肢癥狀，有下肢血栓癥狀的病人不一定發(fā)生PE最常見的癥狀是氣急，呼吸困難心悸活動后明顯胸膜痛，胸膜炎樣胸痛和心絞痛樣胸痛咳嗽，咯血——痰中帶血或鮮血，但很少大量PE造成休克并不常見，可暈厥，甚至是唯一首發(fā)癥狀發(fā)熱(38.9℃以下)也可見于PE病人煩躁不安、驚恐或瀕死感急性肺栓塞新體征呼吸急促，R>20次/分是最常見的體征心動過速、第四心音、肺瓣音增強血壓變化，嚴重時血壓下降或休克紫紺發(fā)熱頸靜脈充盈或搏動肺部哮鳴音和細濕羅音，偶有血管雜音胸腔積液相應體征肺動脈瓣區(qū)P2亢進或分裂，P2>A2，三尖瓣收縮期雜音下肢靜脈血栓(DVT)：患肢腫脹，周徑增粗、疼痛或壓痛，淺靜脈擴張，

皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。急性肺栓塞新實驗室檢查及其它特殊檢查1.血常規(guī)，凝血分析，CK、CK-MB（除肺梗塞者外，血清酶多無改變，以除外心梗）。溶栓前還需查血型，作好輸血準備。2.D-二聚體：低于500μg/L可基本除外急性PTE；但D二聚體檢測缺乏特異性，手術、腫瘤、炎癥、感染、心腦血管病也可增高。急性肺栓塞新實驗室檢查及其它特殊檢查3.胸片：多有異常但缺乏特異性。如：(1)區(qū)域性肺血管紋理變細、稀疏或消失，部分肺野透亮度增加。(2)右心負荷增加表現(xiàn)：右下肺動脈干增寬或伴截斷征；肺動脈段膨??；右心室擴大。(3)典型的尖端指向肺門的楔形陰影少見；此外還可有肺不張或膨脹不全、病側隔肌抬高、少—中量胸腔積液。胸部X線不能確診或排除PE,但對鑒別診斷意義較大急性肺栓塞新實驗室檢查及其它特殊檢查4.心電圖：觀察到心電圖的動態(tài)改變更有意義64%有ST段下降，（其中40%T波倒置）典型改變：

I導S波加深，III導出現(xiàn)Q波及T波倒置。右心負荷增加表現(xiàn)：完全或不完全右束支阻滯，肺性P波，電軸右偏，順鐘向轉位。上述變化常于起病后5～24h內出現(xiàn)，大部分在數(shù)天或2～3周后恢復。心電圖檢查也作為與急性心肌梗死的鑒別的手段。

急性肺栓塞新實驗室檢查及其它特殊檢查5.動脈血氣分析：常低碳酸血癥、低氧血癥、PA-aO2增大。PaCO2和PA-aO2正常則肺栓塞可能性不大。血氣分析不足以診斷或排除PE。但是，如果病人出現(xiàn)缺氧，則發(fā)生并發(fā)癥的可能性加大，呼吸衰竭，心源性休克乃至死亡的危險性都增高。6.下肢深靜脈檢查：下肢靜脈B超：能反映血流受阻，準確率達93%。7.核素通氣/灌注掃描急性肺栓塞新實驗室檢查及其它特殊檢查8.超聲心動圖：診斷：直接征象為肺動脈內或右心血栓，間接征象為右心室擴張（71-100%）；右肺動脈內徑增加（72%）；左室徑變?。?8%）急性肺栓塞新實驗室檢查及其它特殊檢查螺旋CT肺動脈造影：可清晰地檢出段及段以上動脈腔內栓子，表現(xiàn)為動脈腔內充盈缺損或截斷征。

放射性核素肺通氣/灌注掃描：呈肺段分布的灌注缺損區(qū)，肺通氣顯像大致正常。對無肺通氣掃描的醫(yī)院，可用肺CT來代替通氣掃描。肺動脈造影:陽性表現(xiàn)為動脈腔內充盈缺損、截斷征、肺動脈分支缺支或粗細不均。急性肺栓塞新血漿D-二聚體（D-dimer）動脈血氣分析心電圖排除價值胸部X線平片超聲心動圖螺旋/電子束CTPA核素肺通氣/灌注掃描肺動脈造影（PAA）磁共振成像（MRPA）確診方法特殊檢查急性肺栓塞新診斷線索原因不明的突發(fā)性呼吸困難、紫紺，伴有頸靜脈怒張，胸痛或上腹痛，尤其在活動后突然發(fā)病且呈進行性加重者原因不明的暈厥，伴有嚴重呼吸困難、頸靜脈怒張、大汗、血壓下降病因不明的進行性肺動脈高壓或右心衰竭如P2明顯亢進和三尖瓣區(qū)收縮期雜音、頸靜脈怒張等體循環(huán)瘀血征象等心電圖呈SⅠQⅢTⅢ表現(xiàn)，或突然出現(xiàn)電軸右偏、胸前導聯(lián)QRS波呈順鐘向轉位，或右房右室肥大、右束支傳導阻滯表現(xiàn)者；胸前導聯(lián)巨大T波倒置血氣分析有低氧血癥、低碳酸血癥者

超聲發(fā)現(xiàn)四肢深靜脈血栓形成者急性肺栓塞新

可疑非高危PE的診斷流程圖

急性肺栓塞新

可疑高危PE的診斷流程圖

急性肺栓塞新急性肺栓塞新急性肺栓塞新鑒別診斷

急性心肌梗死氣胸哮喘主動脈夾層慢性心力衰竭肺炎

胸膜炎

ARDS

胸壁肌肉疼痛急性肺栓塞新治療治療原則救治休克、呼吸衰竭、急性右心衰盡早抗凝、溶栓及時處理并發(fā)癥預防靜脈血栓形成和反復栓塞急性肺栓塞新一般治療病后二天最危險，應嚴密監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖、血氣變化。絕對臥床，保持大便通常，避免用力；煩躁、驚恐者可予鎮(zhèn)靜劑，疼痛者給止痛劑；發(fā)熱、咳嗽可予相應的對癥處理。呼吸支持：吸氧、有支氣管痙攣時用氨茶堿、喘定；也可用酚妥拉明10-20mg溶于5%-10%葡萄糖注射液100-200ml靜滴，既解痙又擴張肺血管；嚴重呼吸衰竭低氧可短時間應用機械通氣。急性肺栓塞新一般治療循環(huán)支持：合并休克者給予多巴胺5-10g/kg/min、多巴酚丁胺3.5-10g/kg/min維持平均動脈壓＞80mmHg，尿量＞50mL/h。對于液體負荷療法應持審慎態(tài)度。有報道認為過大液體負荷可能會加重右室擴張進一步影響心排血量及體循環(huán)壓。急性肺栓塞新抗凝治療抗凝是PE治療的主要手段，但抗凝的作用并非針對已發(fā)生的PE，而是為了穩(wěn)定血栓，防止復發(fā)PE一旦發(fā)生PE，不僅治療開始時間越早越好，同樣重要的是，抗凝作用達到治療水平越快越越好是大部分肺栓塞的基本治療急性肺栓塞新最常用的抗凝劑：肝素或低分子量肝素及華法令肝素治療的對象是臨床情況(尤其是血流動力學）穩(wěn)定的病人不穩(wěn)定的病人(可能需要溶栓、腔靜脈濾器)，或出血危險高的病人不在此列肝素的主要副作用包括出血，血小板降低，和骨質疏松抗凝治療急性肺栓塞新抗凝治療禁忌證活動性內臟出血凝血機制障礙血小板減少證嚴重的未控制的高血壓急性細菌性心內膜炎嚴重肝腎功能不全、肝素過敏及近期手術史急性肺栓塞新抗凝藥物的選擇高危PE患者應首選使用普通肝素（Ⅰ類A級）非高危PE患者若合并嚴重腎功能損害（肌酐清除率小于30ml/min）,早期抗凝首選靜脈用普通肝素（不通過腎臟清除，并能很快逆轉）。其他非高危PE患者可以皮下應用低分子肝素急性肺栓塞新低分子量(LMW)肝素LMW肝素皮下注射的吸收較好；抗凝作用時間延長，每日兩次即可抗凝作用(抗凝血因子-Xa活性)可靠，無需隨體重調整劑量；無需實驗室檢查(孕婦除外)，因為抗-Xa因子活性水平與出血或血栓復發(fā)均沒有相關關系引起血小板降低的危險性較小急性肺栓塞新應用時要給予足夠的劑量，并維持足夠的時間以保證充分的抗凝，治療效果是部分凝血活酶時間（APTT）或凝血酶時間（ACT）為正常對照的1.5-2.5倍持續(xù)7-10天急性肺栓塞新

法華令：維生素K的對抗劑，阻止凝血因子的激活；用SH/LMWH的同時口服維生素K拮抗劑作為長期抗凝維持治療。因維生素K拮抗劑對已活化的凝血因子無效，起效慢，因此不適用于血栓形成的急性期。用國際標準化比率（INR）監(jiān)測；肝素開始應用同時或48小時后,加用華法令：3-6毫克，QN

；根據INR調整劑量，2-3之間?？诜鼓幬镏辽?-6個月?？鼓委熂毙苑嗡ㄈ翽TE溶栓治療溶栓藥物：尿激酶（UrokinaseUK）鏈激酶（StreptokinaseSK）重組組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑（栓體舒、recombinanttissue-typeplasminogenactivatorrt-PA)急性肺栓塞新溶栓適應癥與禁忌癥適應癥①是心源性休克、持續(xù)性動脈低壓的高危PE的一線治療方案（Ⅰ類A級)。②中危PE可在全面考慮出血風險增加的情況后使用（Ⅱb類B級）。③不應在低危病人中使用（Ⅲ類B級）中樞神經系統(tǒng)損傷或腫瘤新發(fā)嚴重創(chuàng)傷/手術/顱腦損傷（最近3周內）禁絕對忌癥最近1個月的胃腸道出血6個月內的缺血性卒中出血性卒中或任何時候原因不明的卒中已知出血急性肺栓塞新溶栓治療禁忌癥絕對禁忌癥：活動性內出血、近期的自發(fā)性顱內出血相對禁忌癥：

10天內大手術史或不能壓迫的血管穿刺史

2月內出現(xiàn)過缺血性中風

10天內出現(xiàn)過胃腸出血、15天內發(fā)生嚴重外傷控制不好的重度高血壓（＞180/110mmHg）近期心肺復蘇血小板＜100000/mm3

妊娠感染性心內膜炎糖尿病出血性視網膜病變嚴重肝腎疾病出血性疾病

急性肺栓塞新

① 溶栓前必須確定診斷;② 溶栓時間窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓時間限在5天之內，但現(xiàn)在已將溶栓時間窗延長至14天;③ 慎重考慮適應癥與禁忌癥;④ 溶栓前查血型和備血，輸血時濾出血塊;⑤ 溶栓前用一套管針做靜脈穿刺，保留到第二天。此間避免動、靜脈穿刺和有創(chuàng)檢查