護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀課件

2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動

—護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀主要內(nèi)容指導(dǎo)思想1活動范圍及主題2活動內(nèi)容3解讀護理工作的重點要求4護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀一、指導(dǎo)思想1深入貫徹落實黨的十七大、十七屆四中全會和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關(guān)精神。2堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀二、活動范圍及主題活動范圍全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)、采供血機構(gòu)，重點是公立醫(yī)院?；顒又黝}“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀三、活動內(nèi)容重在制度建設(shè)和宣傳教育，與醫(yī)院管理年活動、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以查促建、糾建并舉。內(nèi)容提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系。目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進核心護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀三、活動內(nèi)容序號評估一級要素分值1認(rèn)真落實各項醫(yī)療制度，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，實施臨床路徑管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。1202加強醫(yī)療機構(gòu)管理、強化服務(wù)意識、優(yōu)化服務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)水平，改善人民群眾看病就醫(yī)感受1003落實患者安全目標(biāo)，實施院務(wù)公開，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)1304加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理1005加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理，推進臨床合理用藥1506加強護理工作，落實基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量1007認(rèn)真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染1008加強實驗室生物安全和質(zhì)量控制1009加強安全生產(chǎn)責(zé)任制落實，保障醫(yī)療安全100合計10001000分評價標(biāo)準(zhǔn)要點護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀四、對護理工作的重點要求1.核心制度的知曉和落實（100分）：1.1醫(yī)療的八個核心制度：首診負(fù)責(zé)制、查房制度、疑難病例討論制度、

危重患者搶救制度、會診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、

交接班制度。1.2護理核心制度：十四個：護理質(zhì)量管理制度；病區(qū)管理制度；搶救工作制度；分級護理制度；護士值班與交接班制度；查對制度；給藥制度；護理查房制度；健康教育制度；護理會診制度；消毒隔離制度；護理安全管理制度；護理差錯、事故登記報告制度；手術(shù)訪視制度

重點掌握護理部下發(fā)的六個核心制度的指引：查對制度、交接班制度、差錯事故等級報告制度、危重癥病人搶救制度、輸血制度、給藥制度。（一）落實各項醫(yī)療制度，實施臨床路徑管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。（120分）護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀2.實施臨床路徑管理工作（20分）：

2.1成立臨床路徑管理實施小組

2.2配合醫(yī)療做好臨床路徑相關(guān)工作（一）落實各項醫(yī)療制度，實施臨床路徑管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。（120分）護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀四、對護理工作的重點要求1.開展志愿者醫(yī)院服務(wù)工作情況(6分)2.門診服務(wù)（52分）：預(yù)約、后結(jié)算、優(yōu)化服務(wù)（預(yù)案、標(biāo)識、導(dǎo)醫(yī)等）3.優(yōu)化出入院服務(wù)（12分）：陪檢系統(tǒng)、患者入、出院時有專人送入、送出病房（護理外勤建制度流程。病房：出入院流程、制度。）（二）強化服務(wù)意識、優(yōu)化服務(wù)流程（100分）護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀4.開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)（20分）4.1（5分）醫(yī)療機構(gòu)已啟動優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動，已制定優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作計劃，有明確具體的進度安排、切實可行的工作措施。未啟動該項工作扣5分。

4.2（5分）醫(yī)院加大對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的支持保障力度，明確醫(yī)院各有關(guān)部門職責(zé)，并能夠分工協(xié)作。未有支持保障措施的扣5分。

4.3（5分）醫(yī)療機構(gòu)已確定部分試點病房，并在試點病房實施責(zé)任制分工方式，責(zé)任護士對其負(fù)責(zé)的患者實施全面、全程的護理服務(wù)。未確定試點病房扣5分。

4.4（5分）醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動，在提升患者滿意度、和諧醫(yī)患關(guān)系、保障醫(yī)療安全等方面取得效果。未取得效果的扣5分。

（二）強化服務(wù)意識、優(yōu)化服務(wù)流程（100分）護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀制訂可行的實施方案護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀試點工作方案全院方案SICU方案護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀有計劃、分步驟選擇試點科室護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀首批十個試點科室情況科室床位數(shù)護士人數(shù)床護比新增護士數(shù)現(xiàn)床護比神經(jīng)內(nèi)科101361：0.3681：0.44心臟外科67211：0.3121：0.34心臟內(nèi)科91321：0.3571：0.43泌尿一科49121：0.2541：0.33普外二科81241：0.3031：0.33骨二科76261：0.3421：0.37神外ICU6101：1.6721：2ICU24561：2.33201：3.17SICU30651：2.1741：2.3RICU6111：1.8331：2.3護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀保障措施到位藥房組織專業(yè)人員將藥品下送到科室醫(yī)生工作站護理外勤組供應(yīng)室去科室收取物品、集中消毒、將消毒后的物品發(fā)放到科室特檢科、化驗室去科室收取標(biāo)本、送化驗單后勤物資部、器械科：下放制度科室臨時性外出工作由護理員承擔(dān)設(shè)備設(shè)施配備：醫(yī)院統(tǒng)一招標(biāo)為基礎(chǔ)護理重點科室配備洗頭車26臺，共購置吹風(fēng)機70套解決洗頭后干燥問題。護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀患者滿意度護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀不良事件—意外護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀不良事件—投訴0護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀1.落實患者安全目標(biāo)（60分）1.1制訂重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故（12分）1.1.1（2分）有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度，無報告制度的，扣2分；1.1.2（3分）醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后能及時報告，查看過去2年的報告記錄，無記錄或記錄不完全扣3分；記錄中所報告的重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故未按照有關(guān)規(guī)定及時上報，每發(fā)現(xiàn)1例，扣1分；（三）落實患者安全目標(biāo)，實施院務(wù)公開（130分）護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀1.1.3（4分）醫(yī)院職能部門能夠熟知與掌握“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”，抽查醫(yī)院2個職能部門的負(fù)責(zé)人、工作人員各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣

0.5分；1.1.4（3分）對全體員工進行“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”培訓(xùn)與教育，未做培訓(xùn)，扣3分；每年培訓(xùn)次數(shù)少于2次，扣1分；檢查醫(yī)療機構(gòu)培訓(xùn)教材（資料）、簽到表，每缺少1項，扣1分；參加培訓(xùn)人員數(shù)低于全體員工數(shù)的50%，扣2分。（三）落實患者安全目標(biāo)，實施院務(wù)公開護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀1.2嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性（11分）1.2.1(2分)建立健全各科室（部門）患者身份識別制度和程序(檢查文件，是否多部門共同協(xié)作制定，要求明確，做到同一項目同一要求標(biāo)準(zhǔn))，未建立相應(yīng)制度和程序的，扣2分；1.2.2(3分)能夠使用2種或以上確認(rèn)病人身份的方法，不符合要求的扣3分1.2.3(2分)有創(chuàng)診療活動前實施者親自與患者（或家屬）溝通，隨機抽查2位手術(shù)后在院患者，每發(fā)現(xiàn)1例實施者未親自與患者（或家屬）溝通，扣1分；1.2.4(4分)完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU之間）的患者識別措施，每發(fā)現(xiàn)1處關(guān)鍵流程未建立識別措施或措施不完善，扣2分。（三）落實患者安全目標(biāo)，實施院務(wù)公開護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀1.3建立和完善特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑（10分）1.3.1醫(yī)院有醫(yī)囑制度與執(zhí)行的流程（檢查文件）；

1.3.2建立有緊急情況下方可使用口頭醫(yī)囑的制度與執(zhí)行流程（檢查文件）

1.3.3建立有對口頭（電話）通知患者“危急值”或其它重要檢驗（包括醫(yī)技科室其它檢查）結(jié)果的制度和程序（檢查文件）；

以上每項缺少扣3分。隨機抽查醫(yī)師和護士各2名，每1人不知曉上述制度和程序扣1分。（三）落實患者安全目標(biāo)，實施院務(wù)公開護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀1.4手術(shù)室對嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤的執(zhí)行情況（15分）1.4.1（5分）醫(yī)療機構(gòu)建立圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)規(guī)范和制度，未建立的扣3分；抽查醫(yī)師和護士各2名，每1人不知曉上述規(guī)范和制度扣1分1.4.2（6分）實施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估。抽查當(dāng)日2例手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士，檢查手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行情況，1例不合格扣2分；1.4.3(4分)抽查外科2個病房各2份術(shù)后運行病歷，檢查《手術(shù)安全核查表》填寫情況，1例不合格扣1分。（三）落實患者安全目標(biāo)，實施院務(wù)公開護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀1.5病房與血透室對防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生的落實情況（12分）1.5.1（6分）醫(yī)院建立患者墜床與跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序，并有防范制度與措施，檢查文件，缺少1項扣2分；1.5.2（4分）檢查床位使用率前3位的3個科室的上述制度和措施的落實情況，1個科室不合格扣2分；1.5.3（2分）檢查2010年1月以來護理部的相關(guān)監(jiān)管和記錄情況，監(jiān)管及記錄不合格扣2分。（三）落實患者安全目標(biāo)，實施院務(wù)公開護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀2.院務(wù)公開（10分）

2.1向職工公開

2.2向患者公開（收費項目及標(biāo)準(zhǔn)、護理服務(wù)項目及標(biāo)準(zhǔn)、一日清單）（三）落實患者安全目標(biāo)，實施院務(wù)公開護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀公示護理服務(wù)內(nèi)容護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀3.重點科室管理（55分）3.1（7分）急診科是否獨立設(shè)置，配置、布局流程是否合理，能否滿足急診工作需要；人員是否相對固定（75%以上固定）；是否有急診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處理流程。每1項不合格扣3分；3.2（6分）急診科必備的急救儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)；急救藥品管理（有定期的檢查、定點放置、符合規(guī)定數(shù)量）情況；每1人不合格扣2分；3.3（5分）ICU有無完整的管理制度；ICU的人員、設(shè)備、設(shè)施配備情況；ICU患者是否符合收治標(biāo)準(zhǔn)，診療是否規(guī)范。發(fā)現(xiàn)1處不符合要求扣3分。（三）落實患者安全目標(biāo)，實施院務(wù)公開護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀4.1（5分）建立心血管介入診療“綠色通道”，完善緊急救治流程，確保急重癥患者能夠得到及時有效救治。未建立的扣5分。（四）加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理（100分）護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀1.檢查病房（區(qū)）、手術(shù)室麻醉藥品與第一類精神藥品基數(shù)管理、使用管理和記錄（重點檢查批號管理和防止內(nèi)部盜用的措施），不符合規(guī)定扣3分。2.檢查調(diào)劑室和病房，特殊藥品是否有警示標(biāo)志。未設(shè)置警示標(biāo)志的，發(fā)現(xiàn)1處扣1分。（五）藥事管理（150分）護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀1.貫徹落實《護士條例》，實施護理管理工作（40分）2.病房實施護士對患者的責(zé)任制護理，責(zé)任護士履行護理職責(zé)，對患者提供全面、全程、連續(xù)的護理服務(wù)。（40分）3.加強對急危重癥患者的護理。主要檢查ICU和急診搶救、留觀室（15分）4.醫(yī)院對臨床一線的支持系統(tǒng)。（5分）（六）加強護理工作，落實基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量。（100分）護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀1.貫徹落實《護士條例》，實施護理管理工作（40分）檢查方法與內(nèi)容應(yīng)對方案1.1（4分）根據(jù)醫(yī)院功能，建立完善的護理管理組織體系并有明確的職責(zé)分工，未建立組織體系的或工作職責(zé)不明確的，扣4分；抽查2位護理部工作人員對醫(yī)院護理管理組織體系建設(shè)和職責(zé)分工的掌握情況，不掌握或掌握不清，扣2分/人；1.三級管理構(gòu)架、委員會管理體制、分工明確2.召開了基礎(chǔ)護理示范工程啟動大會、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)專項研討會、績效專項研討會、夜班傾斜討論會、人力資源配置（新護士）、后勤（保潔）1.2（4分）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)定期召開會議，研究和協(xié)調(diào)解決護理工作方面的問題，檢查2010年以來的院長辦公會會議記錄，沒有相應(yīng)會議記錄的，扣4分；抽查2名醫(yī)院管理人員對醫(yī)院采取措施解決護理工作方面問題的情況，不知曉的，扣2分/人;護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀檢查方法與內(nèi)容應(yīng)對方案1.3（4分）醫(yī)院有護理工作發(fā)展的規(guī)劃和年度工作計劃,抽查近3年的護理工作發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，無發(fā)展規(guī)劃或工作計劃，扣4分；抽查2位護理部工作人員對醫(yī)院護理工作發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃情況的掌握情況，不掌握或掌握不清，扣2分/人；3.5年規(guī)劃、2008-2010年護理工作計劃4.根據(jù)院內(nèi)實情和各科特色，分別制定了各類疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及臨床護理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。1.4（4分）抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個病房的護理規(guī)章制度，各類疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及臨床護理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的建立和完善情況，未建立相應(yīng)規(guī)章制度、操作規(guī)程和服務(wù)規(guī)范的，發(fā)現(xiàn)1處扣4分；規(guī)章制度、操作規(guī)程和服務(wù)規(guī)范不完善的，發(fā)現(xiàn)1處扣2分；1.5（4分）抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各1個病房，護士長1人，護士2人科室護士崗位責(zé)任制、護士崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)，崗位管理等情況，不掌握或掌握不清，扣2分/人；；護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀我院構(gòu)建的護理人員能級管理模式框架臨床一線護理人員能級框架責(zé)任護士二級責(zé)任護士一級輔助護士護理員具有豐富的工作經(jīng)驗及能力，能獨立承擔(dān)責(zé)任班、中夜班，并具備護理急危重癥患者，指導(dǎo)下級護士、臨床帶教、教學(xué)、科研能力，包括總帶教、護士長助理、責(zé)任組長及高年資護士。有一定的工作能力，在一級責(zé)任護士的指導(dǎo)下完成責(zé)任班、中夜班工作。指在責(zé)任護士的指導(dǎo)下，進行輔助性護理工作，包括新分配進院的無證護士、進修護士和實習(xí)生等。由醫(yī)院招聘經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)合格上崗人員。護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀學(xué)歷：專科級以上畢業(yè)或中專畢業(yè)≥8年（最終學(xué)歷）職稱：護理師≥2年及主管以上工作年限：中專畢業(yè)≥8年，?？飘厴I(yè)≥5年，本科畢業(yè)≥3年工作經(jīng)歷：在本專業(yè)工作≥3年證書：有國家或自治區(qū)級護士執(zhí)業(yè)資格證書臨床護理人員各能級準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任護士二級責(zé)任護士一級輔助護士護理員學(xué)歷：中專畢業(yè)以上≥8年（最終學(xué)歷）職稱：護士≥5年及護師工作年限：中專畢業(yè)≥5年，?？飘厴I(yè)≥3年，本科畢業(yè)≥2年工作經(jīng)歷：在本專業(yè)工作≥2年證書：有國家或自治區(qū)級護士執(zhí)業(yè)資格證書學(xué)歷：省、市衛(wèi)生廳許可的護理專業(yè)學(xué)校畢業(yè)職稱：輔助護士工作年限：新分配或工作年限≤1年工作經(jīng)歷：在本專業(yè)工作不滿一年證書：無或在校期間考取執(zhí)業(yè)資格證書學(xué)歷：初中以上文化職稱：護理員工作年限：≥3月工作經(jīng)歷：下崗職工證書：培訓(xùn)合格證護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀理論考核：科內(nèi)考核≥90分，護理部考核≥85分（平均分）技能考核：科內(nèi)考核≥90分，護理部考核≥85分（平均分）年終考核：崗位能力考核及醫(yī)院統(tǒng)一德能勤績考核合格者臨床護理人員各能級考核標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任護士二級責(zé)任護士一級輔助護士護理員理論考核：科內(nèi)考核≥90分，護理部考核≥85分（平均分）技能考核：科內(nèi)考核≥90分，護理部考核≥85分（平均分）年終考核：崗位能力考核及醫(yī)院統(tǒng)一德能勤績考核合格者新分配護士：按照護理部培訓(xùn)計劃及考核標(biāo)準(zhǔn)進行進修、實習(xí)人員：按醫(yī)院進修管理辦法和實習(xí)大綱要求考核經(jīng)醫(yī)院規(guī)范培訓(xùn)，理論、技能考核合格者持證上崗護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀檢查方法與內(nèi)容應(yīng)對方案1.6（4分）護理部能夠按照臨床護理工作量對全院臨床科室護士進行合理配置和調(diào)配。檢查方法：查看全院護士分布情況一覽表，并實際抽查2個病房。全院病房護士與實際病床總數(shù)比低于0.4：1，ICU實際床位與護士比未達到1：2.5-3，扣4分。5.護理人員調(diào)配方案6經(jīng)濟策劃辦7.新護士培訓(xùn)（護理示教室、病房）?？谱o士培訓(xùn)（基地、各?？疲杭本?、重癥、手術(shù)室、傷口、靜脈、血凈、腫瘤等）1.7（4分）抽查2010年3月1日-7月31日的醫(yī)院護士工資、獎金情況一覽表，未實現(xiàn)護士薪酬分配合理和實現(xiàn)同工同酬的，扣4分。1.8（4分）制定并實施護士在職培訓(xùn)計劃，重點是新護士和專科崗位護士的培訓(xùn)情況。檢查近3年的護士在職培訓(xùn)工作計劃，沒有培訓(xùn)工作計劃，扣2分；抽查醫(yī)院5名護士對醫(yī)院護士在職培訓(xùn)的了解情況，不了解或了解不清，扣1分/人；護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀檢查方法與內(nèi)容應(yīng)對方案1.9（4分）醫(yī)院定期進行病人滿意度調(diào)查，對患者的投訴進行調(diào)查處理。抽查2010年3月1日-7月31日期間患者調(diào)查問卷和醫(yī)院對患者投訴的調(diào)查處理記錄，未定期進行患者滿意度調(diào)查，扣4分；開展了患者滿意度調(diào)查，但沒有針對患者投訴的調(diào)查和處理或沒有進行相應(yīng)記錄的，每發(fā)現(xiàn)1處，扣2分；8.我院建立了評價指標(biāo)：優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價表、基礎(chǔ)護理滿意度調(diào)查表、護士在床邊的工作時間。選用了問卷調(diào)查（滿意度問卷）、出院后投票箱、網(wǎng)絡(luò)平臺、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)專項檢查等評價形式。9.記錄不良事件并進行研討分析，建立改進措施。1.10（4分）有護理不良事件報告制度,并進行分析和改進。抽查醫(yī)院護理不良事件記錄，無記錄，扣4分；有記錄但沒有相應(yīng)分析和改進措施的，每發(fā)現(xiàn)1處，扣1分；護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀2.病房實施護士對患者的責(zé)任制護理，責(zé)任護士履行護理

職責(zé)，對患者提供全面、全程、連續(xù)的護理服務(wù)。（40分）檢查方法與內(nèi)容應(yīng)對方案2.1（3分）根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，細化分級護理標(biāo)準(zhǔn)，并向患者和社會公示。無細化分級護理標(biāo)準(zhǔn)，扣3分；抽查醫(yī)院門診，內(nèi)科、外科系統(tǒng)各2個病房護理分級的公示情況，發(fā)現(xiàn)1處未公示，扣1分；1.分級護理根據(jù)科室病種細化

2.排班模式：2.2（6分）病房實行責(zé)任護士或責(zé)任小組包干負(fù)責(zé)一定數(shù)量患者的責(zé)任制分工方式，為患者提供包括生活護理、病情觀察、用藥、治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)在內(nèi)的全面、全程的護理服務(wù)。抽查內(nèi)科、外科系統(tǒng)各2個病房，病房護士長、護士各1人對責(zé)任制分工方式的掌握情況，不掌握或掌握不清，每人扣1分；患者。護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀檢查方法與內(nèi)容應(yīng)對方案2.3（3分）病房護士長能夠根據(jù)患者護理分級情況、病情、護理難度、技術(shù)要求等要素對護士進行合理分工，合理排班。抽查2010年3月1日-7月31日內(nèi)科、外科系統(tǒng)各1個病房的護士排班表，存在夜班1人值全夜班等不合理現(xiàn)象，每發(fā)現(xiàn)1處，扣3分；3.護理部給定彈性排班的總體模式和指導(dǎo)原則，即按照責(zé)任制護理排班模式，將病人床位明確分配到每位責(zé)任護士，每人按照能級劃分分管不同人數(shù)、不同病情程度的患者。4.在能級管理模式框架里即規(guī)定了責(zé)任護士的職責(zé)制度及其準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)2.4（8分）責(zé)任護士掌握所負(fù)責(zé)患者的病情、觀察重點、治療要點、飲食和營養(yǎng)狀況、身體的自理能力等情況，并能夠與主管醫(yī)師相配合。對照病歷，抽查內(nèi)科、外科系統(tǒng)各2個病房，病房責(zé)任護士各2人對所負(fù)責(zé)患者情況的掌握程度，不掌握或掌握不清，每人扣2分；護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀檢查方法與內(nèi)容應(yīng)對方案2.5(5分)患者的護理級別與病情、自理能力相符。對照病歷和護理記錄，實地檢查內(nèi)科、外科系統(tǒng)各1個病房的1名患者，護理級別與病情、自理能力不相符，每發(fā)現(xiàn)1處，扣3分；2.6（5分）保障患者安全的制度和措施的落實情況，包括防范跌倒、壓瘡、管路護理等。抽查內(nèi)科、外科系統(tǒng)各2個病房的保障患者安全制度和措施的落實情況，無響應(yīng)落實措施，每發(fā)現(xiàn)1處，扣2分；護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀修訂完善安全目標(biāo)護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀制定指引下發(fā)，落實重點核心制度護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀檢查方法與內(nèi)容應(yīng)對方案2.7（5分）了解患者對護理工作的反映。檢查方法:召開康復(fù)期患者座談會，患者有投訴、意見的扣5分。7.院內(nèi)定期召開座談會，及時反饋試點工作中存在的問題并逐一協(xié)調(diào)落實。8.具體獎勵制度已在激勵、績效制度里做了詳細規(guī)定和公平分配制度。2.8（5分）護士長根據(jù)護士的工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度和患者滿意度等要素，對護士進行績效考核，并有激勵措施。抽查醫(yī)院2個病房的績效考核制度和有關(guān)激勵措施及落實情況，無績效考核制度和激勵措施，扣5分；有績效考核制度和激勵措施，但未落實，每發(fā)現(xiàn)1處，扣3分；護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀3.加強對急危重癥患者的護理。主要檢查ICU和急診搶救、

留觀室（15分）檢查方法與內(nèi)容應(yīng)對方案3.1（3分）有ICU護理管理相關(guān)工作制度、ICU疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，發(fā)現(xiàn)1處不合格，扣1分；

3.2（6分）護士能夠熟練掌握常見危重癥的護理和監(jiān)護技術(shù)，掌握并實施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的措施，能夠與患者進行溝通及心理護理。抽查4名護士對所負(fù)責(zé)患者的護理情況和常用技術(shù)、醫(yī)院感染控制措施的掌握情況，每發(fā)現(xiàn)1位不合格，扣3分；3.3（3分）急診搶救室的各種搶救物品和藥品處于完好備用狀態(tài)，每發(fā)現(xiàn)1處不合格，扣3分；3.4（3分）急診留觀室,護士能夠規(guī)范地實施對患者的安全管理、病情觀察和治療等工作。檢查方法：抽查2名急診留觀室護士對患者的護理情況，每發(fā)現(xiàn)1處不合格，扣0.5分；護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀4.醫(yī)院對臨床一線的支持系統(tǒng)。（5分）檢查方法與內(nèi)容應(yīng)對方案4.1（3分）醫(yī)院消毒供應(yīng)中心能夠為病房提供下收下送服務(wù),不合格扣3分；建立了護理后勤團隊，制定了減少非護理工作時間的計劃，實施了減輕護士工作量的措施

4.2（2分）病房使用的口服藥品、靜脈用藥由醫(yī)院統(tǒng)一配送，每發(fā)現(xiàn)1處不合格，扣1分；護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀1.供應(yīng)室（工作制度流程、資質(zhì)培訓(xùn)、防護措施、消毒滅菌標(biāo)識等合格情況）2.手術(shù)室（腔鏡處理）（七）醫(yī)院感染管理（100分）護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀3.新生兒3.1（2分）檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，無制度和措施，扣2分； 3.2（1分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，不符合扣1分； 3.3（3分）病房應(yīng)當(dāng)設(shè)有新生兒專用沐浴、配奶區(qū)域，不合格扣2分；沐浴用具及衣物消毒，配奶無菌操作規(guī)程符合要求，不合格扣1分;抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗與消毒，不合格扣1分;3.4（2分）每床面積（不少于3平方米）、床間距（不小于1米）、NICU每張床位面積（不少于一般新生兒床位的2倍）是否符合要求3.5（1分）應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的探視制度，限制探視人數(shù)，不合格扣1分；（七）醫(yī)院感染管理（100分）護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀3.新生兒3.6（1分）有專門的高危新生兒搶救區(qū)域，并有保護性隔離措施，不合格扣1分； 3.7（2分）應(yīng)當(dāng)有隔離制度對需要隔離的新生兒應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的隔離措施。查看1個新生兒隔離案例。1處不合格扣1分。3.8（1分）醫(yī)護人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求（詳細記錄新生兒病房的病床數(shù)和醫(yī)護人員的具體人數(shù)），不合格扣1分；3.9（2分）有合適的手衛(wèi)生設(shè)施包括病房入口處有洗手設(shè)施，不合格扣1分；現(xiàn)場觀察5名醫(yī)護人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣0.5分；3.10（2分）有醫(yī)院感染監(jiān)測的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，沒有相應(yīng)記錄和改進措施，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分；了解近3年來醫(yī)院內(nèi)新生兒感染情況； （七）醫(yī)院感染管理（100分）護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀4.重癥監(jiān)護室4.1（2分）檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，無制度和措施，扣2分； 4.2（1分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，不符合扣1分； 4.3（2分）抽查呼吸機的使用管理：呼吸機濕化裝置及管路的清洗消毒，每發(fā)現(xiàn)1處不合格扣1分； 4.4（2分）抽查1名醫(yī)生、1名護士對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管感染控制措施的了解情況，不掌握或掌握不清，扣1分/人； 4.5（3分）檢查上季度耐藥菌感染情況；抽查發(fā)熱、銅綠假單胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔離情況，如現(xiàn)場無感染病人，隨機考核醫(yī)護人員對耐藥菌感染病人的隔離措施是否符合要求； （七）醫(yī)院感染管理（100分）護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀4.重癥監(jiān)護室4.6（1分）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的，應(yīng)當(dāng)穿隔離衣并遵循有關(guān)規(guī)定，先查查看，不符合要求扣1分； 4.7（1分）醫(yī)護人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求，不符合扣1分； 4.8（1分）醫(yī)療廢物的處置應(yīng)當(dāng)規(guī)范，不合格扣1分； 4.9（2分）應(yīng)當(dāng)具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，不合格扣1分；現(xiàn)場觀察5名醫(yī)護人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣0.5分；4.10（2分）應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進措施,不合格扣2分。 （七）醫(yī)院感染管理（100分）護理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀5.血液透析室5.1（1分）應(yīng)當(dāng)經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并進行執(zhí)業(yè)登記，不符合要求扣1分； 5.2（1分）建立嚴(yán)格的接診制度，實行患者實名制管理，不符合要求扣1分； 5.3（1分）檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，無制度和措施扣1分； 5.4（2分）制定并落實血液透析室的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，明確工作人員崗位職責(zé)，1處不合格扣1分； 5.5（3