抗心律失常藥物治療建議和除顫儀使用

抗心律失常的藥物治療建議

和除顫儀的使用抗心律失常藥物分類（VaughanWilliams)Ⅰ類藥物：阻滯快鈉通道，減慢心肌傳導(dǎo)，有效終止鈉通道依賴的折返。對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，需慎用。

Ⅰa:減慢動作電位0期上升速度，延長動作電位時(shí)常；奎尼丁、普魯卡因。

Ⅰb:不減慢0期動作電位速度，縮短動作電位時(shí)程；利多卡因、美西律、苯妥英鈉。

Ⅰc：減慢0期動作電位，減慢傳導(dǎo)與輕微延長動作電位時(shí)程；佛卡尼、恩卡尼、普羅帕酮。易誘發(fā)致命性心律失常（室顫、室速）抗心律失常藥物分類（VaughanWilliams)Ⅱ類藥物：β受體阻滯劑，降低起博電流，抑制自律性，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。阻滯β1：美托洛爾，阿替洛爾阻滯β1β2：心得安抗心律失常藥物分類（VaughanWilliams)Ⅲ類藥物：鉀通道阻滯劑，延長心肌細(xì)胞動作電位時(shí)程、復(fù)極時(shí)間、有效不應(yīng)期，終止各種微折返，有效防顫、抗顫。胺碘酮：多通道阻滯，延長QT間期，目前較好的抗心律失常藥物，不足之處是心外副作用較多?？剐穆墒СＫ幬锓诸悾╒aughanWilliams)Ⅳ類藥物：鈣通道阻滯劑，阻滯鈣通道介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián)，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)；負(fù)性肌力作用較強(qiáng)。異搏定（維拉帕米）：心功能不全時(shí)不宜使用心律失常的藥物治療竇性心動過速：竇性心律大于100次/分心律失常的藥物治療竇速的處理原則：尋找并去除引起竇速的原因首選β受體阻滯劑不能使用β受體阻滯劑，可選用異搏定心律失常的藥物治療房性期前收縮：心律失常的藥物治療房性期前收縮的處理原則：

無器質(zhì)性心臟病者，去除病因，一般無需治療；癥狀十分明顯者，可考慮使用β受體阻滯劑

伴有心衰和缺血者，控制原發(fā)因素，不主張長期抗心律失常治療；

可誘發(fā)室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給于治療

心律失常的藥物治療室上速：心律失常的藥物治療室上速的處理原則：射頻消融；刺激迷走神經(jīng)，電復(fù)律；

異搏定：5-10mg/5-10miniv,15min后可重復(fù)5mg；

心律平（普羅帕酮）：1-2mg/kg,10mg/miniv;

西地蘭：起效慢；胺碘酮：有效率不高

心律失常的藥物治療房顫：心律失常的藥物治療房顫的處理原則：

陣發(fā)性房顫：可自行終止，無需處理；持續(xù)24小時(shí)以上則需轉(zhuǎn)復(fù)；

持續(xù)性房顫：不能自行終止但經(jīng)過治療可終止復(fù)律：1.處理誘發(fā)因素：高血壓、缺氧、心肌缺血、甲亢、膽囊炎等；

2.電復(fù)律，藥物準(zhǔn)備；心律失常的藥物治療

3.藥物復(fù)律：

有器質(zhì)性心臟?。喊返馔?，靜脈負(fù)荷量150mg，10min注入，10-15min后可重復(fù)，隨后1-1.5mg/min靜滴6小時(shí)，逐漸減量至0.5mg/min；

無器質(zhì)性心臟?。孩耦愃幬?，奎尼?。?/p>

心律平:450-600mg頓服，成功率高心律失常的藥物治療

永久性房顫：經(jīng)治療也不能終止的房顫

控制心室率：1.洋地黃類

2.β受體阻滯劑

3.異搏定

抗凝治療：華發(fā)林心律失常的藥物治療室性期前收縮：心律失常的藥物治療室性期前收縮的處理原則：

無器質(zhì)性心臟病者：即使是24h動態(tài)ECG監(jiān)測中屬于頻發(fā)室性期前收縮或少數(shù)多形、成對、成串室性期前收縮，預(yù)后一般良好，不支持常規(guī)抗心律失常治療；去除誘發(fā)因素、鎮(zhèn)靜藥、小劑量β受體阻滯劑、美西律、心律平；

治療終點(diǎn)是緩解癥狀，不是期前收縮數(shù)目減少

心律失常的藥物治療

伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，預(yù)后差，首先應(yīng)處理原發(fā)病，控制促發(fā)因素；

β受體阻滯劑：起始治療；

胺碘酮：降低死亡率、適于心功能不全者；

非心肌梗死：可考慮心律平、美西律、莫雷西嗪等；

心肌梗死：不應(yīng)使用Ⅰ類藥物；

治療終點(diǎn)不強(qiáng)調(diào)早搏數(shù)目的減少，但對高?；颊?，減少復(fù)雜早搏的數(shù)目仍是可接受的目標(biāo)心律失常的藥物治療室性心動過速心律失常的藥物治療有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速

非持續(xù)性室速：治療器質(zhì)性心臟病，糾正心衰、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因；在此基礎(chǔ)上應(yīng)用β受體阻滯劑改善癥狀和預(yù)后；以上治療無效，按持續(xù)性室速處理。心律失常的藥物治療

持續(xù)性室速：終止室速：電復(fù)律（同步或非同步）利多卡因，效果欠佳；

胺碘酮，安全有效；

心律平，用于心功能正常者；

美托洛爾，多形室速且QT正常者心律失常的藥物治療無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速

右室流出道特發(fā)性室速：異搏定、心律平、β受體阻滯劑、利多卡因等；

左室特發(fā)性室速：異搏定小結(jié)

診斷：描記ECG，判斷心律失常類型；吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備除顫儀。急癥處理：房顫：西地蘭、β受體阻滯劑、異搏定等控制心室率，快慢綜合征者需安裝起博器后用藥；急性房顫可用胺碘酮、心律平等藥物復(fù)律或電復(fù)律；室上速：異搏定、心律平等；室性心動過速：血流動力學(xué)障礙者及藥物治療無效者立即電復(fù)律；藥物：胺碘酮、利多卡因、心律平、β受體阻滯劑等

除顫儀的使用除顫儀適應(yīng)征⒈心室顫動或心室撲動。⒉心室率>152次/分，引起明顯血流動力學(xué)改變，伴急性心肌梗死、休克、心力衰竭、阿-斯綜合征等，藥物治療無效的陣發(fā)性室性心動過速。⒊心房纖顫。⒋二尖瓣病變手術(shù)治療2周以上仍有心房纖顫者。⒌甲亢已被藥物控制仍有心房纖顫者。⒍心肌炎、肺栓塞愈后心房纖顫者。⒎持續(xù)發(fā)生的較長時(shí)間纖顫，心率難以用藥物控制者。⒏心衰伴有頻速型心房纖顫，心率難以用藥物控制者。⒐心房纖顫發(fā)生時(shí)間小于1年（一般3-6個(gè)月），左房內(nèi)徑小于45mm，心胸比小于55%者。⒑預(yù)激綜合征合并頻速型房顫，藥物治療無效者。⒒心房撲動波≥250次/min，呈1：1房室傳導(dǎo)及藥物治療無效者。⒓藥物治療無效伴明顯血流動力學(xué)改變的陣發(fā)性室上性心動過速者。⒔預(yù)激并發(fā)室上性心動過速伴心室差異性傳導(dǎo)，或室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)，性質(zhì)一時(shí)難以斷定者。除顫儀禁忌征⒈洋地黃中毒所致快速型心律失常或/和低鉀血癥所致的心律失常（室顫除外）。⒉嚴(yán)重的風(fēng)心病二尖瓣狹窄尚未手術(shù)者，或伴嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全或/和巨大左心房或風(fēng)濕活動者。⒊心臟明顯擴(kuò)大，持續(xù)性心房纖顫大于5年。⒋年齡大于60歲，持續(xù)性心房纖顫伴心室率緩慢或Ⅱ、Ⅲ

度完全性房室傳導(dǎo)阻滯。⒌病態(tài)竇房結(jié)綜合征。⒍近3個(gè)月內(nèi)有栓塞史者。⒎不能以抗心律失常藥物維持竇性心律者。⒏心肌炎急性期的心房纖顫。

除顫儀除顫能量：傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為200J，第二次和第三次除顫能量可仍是200J或者提高到360J。如果兩次單相波電除顫均不成功，則應(yīng)增加電流/電壓，并立即給予360J的能量，如果室顫終止后隨后再出現(xiàn)，則給予此前成功電除顫的能量水平。目前還不能明確推薦首次除顫或隨后的非遞增雙相波除顫能量標(biāo)準(zhǔn)。

除顫儀心律轉(zhuǎn)復(fù)：心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)的推薦能量為100～200J單相波除顫，房撲和陣發(fā)性室上速轉(zhuǎn)復(fù)所需能量一般較低，首次電轉(zhuǎn)復(fù)能量通常為50～100J單相波已足夠，如除顫不成功，再逐漸增加能量。室性心動過速轉(zhuǎn)復(fù)的能量大小依賴于室速波形特征和心率快慢。單形性室性心動過速（其形態(tài)及節(jié)律規(guī)則）對首次100J單相波除顫治療反應(yīng)良好。多形性室速（形態(tài)及節(jié)律均不規(guī)則）類似于室顫，首次應(yīng)選擇200J單相波行轉(zhuǎn)復(fù)，如果首次未成功，再逐漸增加能量。

除顫儀電極位置：電極放置位置應(yīng)能產(chǎn)生最大的經(jīng)心臟電流。標(biāo)準(zhǔn)的部位是一個(gè)電極置于胸骨右緣鎖骨下方，另一個(gè)電極置于乳頭的左側(cè)，電極的中心在腋中線上。另一種電極放置方法是將心尖電極放于心前區(qū)左側(cè)，另一個(gè)電極（胸骨電極）放在心臟后面、右肩胛下角區(qū)。

除顫方式⒈同步除顫：采用R波啟動同步放電，電脈沖發(fā)放落在R波降支（心室絕對不應(yīng)期）中，避免了因電脈沖可能落在T波峰值前30ms的心室易損期而致室顫，稱之為同步電復(fù)律。用于除心室顫（撲）動以外的異位快速心律失常。⒉非同步除顫：若心室肌的激動時(shí)相（不應(yīng)期和復(fù)極）極不一致，可于心動周期的任何時(shí)間放電，電脈沖的發(fā)放與R波無關(guān)，稱非同步除顫。用于室顫或室撲的治療。

除顫操作步驟⒈除顫前評估患者心電圖類型。⒉切斷交流電源，使用直流電。⒊將導(dǎo)電糊均勻涂于雙側(cè)電極板表面，打開除顫系統(tǒng)選擇能量。⒋將電極板放好位置并使其充分接觸皮膚。⒌囑其它人員離開床及病人肢體，以防觸電。⒍按下“CHARGE”鈕充電，待充電完全報(bào)警后雙側(cè)同時(shí)按下“DISCHARGE”放電鈕，除顫放電完成電轉(zhuǎn)律。⒎放電結(jié)束后電極板仍不能離開病人皮膚，可完整記錄整個(gè)轉(zhuǎn)律過程中病人心電圖變化。⒏除顫完畢擦凈電極板，放回原處備用，將能量選擇鈕放置監(jiān)護(hù)位置。

除顫注意事項(xiàng)

⒈除顫前要識別心電圖類型，以正確選擇除顫方式。⒉拔除交流電源。⒊加大給氧以免心肌缺氧。⒋分泌物多時(shí)及時(shí)清除，保持呼吸道通暢。⒌輸液針頭固定牢固，以免放電時(shí)病人肢體抖動使針頭脫出影響搶救。⒍放電時(shí)任何人不得接觸病人及病床，以免觸電。⒎如為細(xì)顫，應(yīng)立即給腎上腺素1-2mg靜推，使細(xì)顫變?yōu)榇诸澓笤傩谐?。⒏電擊部位皮膚可能有輕度紅腫疼痛，3-5天后可自行緩解。⒐除顫易造成栓子脫落應(yīng)注意觀察病情。

過敏性休克的急救過敏性休克過敏性休克是由于一般對人體無害的特異性過敏原作用于過敏病人，導(dǎo)致以急性周圍循環(huán)灌注不足為主的全身性速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。除引起休克的表現(xiàn)外，常伴有喉頭水腫，氣管痙攣，肺水腫等，如不緊急處理，常導(dǎo)致死亡。病因與病理【病因】作為過敏原引起本病的抗原性物質(zhì)有：異種蛋白、多糖類、藥物。

【病理】因本病而猝死的主要病理表現(xiàn)有：急性肺瘀血與過度充氣、喉頭水腫、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。臨床表現(xiàn)（一）☆猝然發(fā)生：約半數(shù)患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10％患者癥狀起于半小時(shí)以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)本癥。

☆有休克表現(xiàn)：血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。臨床表現(xiàn)（二）☆過敏相關(guān)的癥狀：在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)出現(xiàn)。

1、皮膚粘膜表現(xiàn)：過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、清涕、聲啞、甚而影響呼吸。

2、呼吸道梗阻癥狀：是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因?；颊叱霈F(xiàn)喉頭阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴、紫紺、以致因窒息而死亡。

3、循環(huán)衰竭表現(xiàn)：病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降、脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。

4、意識方面的改變：先出現(xiàn)恐懼感、煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失；還可以發(fā)生抽搐、肢體強(qiáng)直。

5、其它癥狀：比較常見的有刺激性咳嗽、連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。虛脫概念：有的病人突然表現(xiàn)惡心，頭暈，面色蒼白，呼吸表淺，全身出冷汗，肌肉松弛，周身無力，往往突然癱倒在地，有的伴有意識不清，這就是虛脫的表現(xiàn)。當(dāng)有大量吐瀉，失血和某些不幸因素的強(qiáng)弱刺激等，都會導(dǎo)致心臟和血管的急性功能障礙而引起暫時(shí)性虛脫。

處理：發(fā)現(xiàn)病人虛脫，應(yīng)立即安置平臥休息。給予溫?zé)岵杷蛱撬嬘?，并用手指掐壓人中，?nèi)關(guān)，合谷等穴位?；蚴轻槾毯瞎?，足三里等，都有助于急救病人。經(jīng)過上述處理，一般很快即可恢復(fù)。嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)液。暈血癥概念：暈血癥非器質(zhì)性疾病，而是一種心理疾病，屬于恐懼癥中的一種。暈血癥又叫“血液恐怖癥”，是指病人由于見到血液而產(chǎn)生的暈厥現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為頭暈，惡心，目眩，心悸，繼而面色蒼白，出冷汗，四肢厥冷，血壓降低，脈搏細(xì)弱，甚至突然意識喪失。處理：施救時(shí)應(yīng)首先將患者平臥，喂飲溫開水或糖水，休息10-15分鐘，一般可以恢復(fù)，必要時(shí)需給予藥物搶救治療。輸液反應(yīng)最常見的輸液反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)，系靜脈輸液時(shí)由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過低、藥液濃度過高及輸液速度過快等因素引起。發(fā)熱反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，主要為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺，繼而發(fā)熱，體溫可達(dá)41~42℃?？砂閻盒?、嘔吐、頭痛、頭昏、煩躁不安、譫妄等，嚴(yán)重者可有昏迷、血壓下降，出現(xiàn)休克和呼吸衰竭等癥狀而導(dǎo)致死亡。防治方法

（1）反應(yīng)輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

搶救流程對使用易發(fā)生過敏反應(yīng)藥物（如青霉素）的患者或過敏體質(zhì)患者注意觀察，一旦出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)立即就地?fù)尵?。即刻使病人取平臥位，松解領(lǐng)褲等扣帶。如病人有呼吸困難，上半身可適當(dāng)抬高；如意識喪失，應(yīng)將頭部置于側(cè)位，抬起下頜，以防舌根后墜堵塞氣道；清除口，鼻，咽，氣管分泌物，暢通氣道，吸氧。若休克發(fā)生于藥物注射之中，應(yīng)立即停止注射；如屬其它變應(yīng)原所致，應(yīng)將病人撤離致敏環(huán)境或移去可疑變應(yīng)原。搶救流程立即肌內(nèi)或皮下注射0.1%腎上腺素0.5—1.0m。由藥物引起者最