全腦血管造影術(shù)課件

全腦血管造影的臨床應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)一科付小磊主要內(nèi)容1.缺血性腦血管病治療的現(xiàn)狀2.腦血管檢查的方法3.什么是全腦血管造影4.為什么要做全腦血管造影5.全腦血管造影的特點(diǎn)6.全腦血管造影的適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥7.全腦血管造影的應(yīng)用〔1〕缺血性腦血管病〔2〕出血性腦血管病〔3〕其他8.DSA造影圖片展示卒中四高

〔高發(fā)病、高致殘、高致死、高復(fù)發(fā)率〕近年來我國流行病學(xué)資料顯示，腦血管病在全死因順位中都呈現(xiàn)明顯前移的趨勢，成為我國人口致殘的主要原因，導(dǎo)致死亡的頭號殺手。全國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人；每年死于腦卒中的患者約150萬人；存活的患者人數(shù)〔包括已痊愈者〕600～700萬。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在存活的腦血管病患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40%。預(yù)計(jì)到2030年，我國60歲以上的人口將到達(dá)3億以上。而腦血管病首次發(fā)病者約有2/3是在60歲以上的老年人口。因此，預(yù)計(jì)腦血管病近期在我國還會繼續(xù)上升，造成的危害也將日趨嚴(yán)重。所以進(jìn)一步加大防治力度，盡快降低卒中的發(fā)病率和死亡率，已成為當(dāng)前一項(xiàng)刻不容緩的重要任務(wù)。缺血性腦血管病治療的現(xiàn)狀缺血性腦血管病是卒中的主要原因〔約85％〕，卒中存活的患者面臨的最大的問題是再發(fā)作和其他缺血性事件的發(fā)生，卒中也是死亡的最主要的因素。缺血性腦血管病也被認(rèn)為是最有可能預(yù)防的疾病，據(jù)估計(jì)臨床大約80％的卒中發(fā)作可以使用現(xiàn)代手段預(yù)防其發(fā)作，這些手段包括控制血壓、降脂、抗栓、外科及血管內(nèi)治療等。冠脈病變〔CAD〕、外周血管病變〔PAD〕和腦卒中／TIA動脈血栓形成的機(jī)制相同，這些病變相互之間有著交叉的風(fēng)險(xiǎn)。TIA被認(rèn)為是腦堵塞的危險(xiǎn)信號，一旦發(fā)生TIA或腦堵塞，必須及早行頭頸部血管檢查，評估血管情況，明確病因，找出導(dǎo)致發(fā)作的危險(xiǎn)因素和發(fā)生的機(jī)制，及時(shí)早期給予有效的阻斷。缺血性腦血管病治療的現(xiàn)狀腦血管檢查的方法1.腦供血動脈超聲檢查：包括頸動脈彩超與經(jīng)顱多普勒檢查〔TCD〕，彩超可以對頸動脈及椎-基底動脈的顱外段進(jìn)行檢查，可顯示動脈硬化斑塊和狹窄；TCD可以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大動脈狹窄，評估側(cè)枝循環(huán)的情況，進(jìn)行微栓子監(jiān)測。特點(diǎn)是無創(chuàng)、無輻射、價(jià)格低、局限性大、特異性高、準(zhǔn)確性低。2.頭部磁共振血管成像〔MRA〕：無創(chuàng)，無需注射造影劑，可以在行核磁共振平掃時(shí)同時(shí)進(jìn)行，但分辨率差，易出現(xiàn)假陽性，且不能做頸部血管，目前僅做為顱內(nèi)血管一種篩查方法。腦血管檢查的方法3.頭頸部血管聯(lián)合成像〔頭頸CTA〕無創(chuàng)，需要造影劑，在做之前需要了解腎功能情況，可以快速完成，病人痛苦少，分辨率也較MRA有所提高，可做為頭頸部大血管的檢查方法。4.全腦血管造影〔DSA〕DSA是目前最準(zhǔn)確的腦血管檢查方法，分辨率最高，是診斷腦血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)〞。缺點(diǎn)是需要進(jìn)行動脈插管，有微小創(chuàng)傷。在臨床實(shí)踐中，如果通過彩超、MRA或CTA檢查，考慮有腦血管疾病的情況，特別是需要進(jìn)一步介入治療的時(shí)候，需要通過DSA檢查最后明確診斷。概念為什么要做全腦血管造影全腦血管造影的特點(diǎn)適應(yīng)癥1.顱內(nèi)外血管性病變：包括出血性或閉塞性腦血管病變：如血管狹窄或閉塞、動脈瘤、血管畸形等2.自發(fā)性顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血〔SAH〕病因檢查3.觀察顱內(nèi)占位性病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定性4.頭面部及顱內(nèi)血管性病變治療后復(fù)查5.明確病變與周圍解剖關(guān)系禁忌癥1.造影劑或造影器材過敏

2.有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病者3.有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者4.全身嚴(yán)重感染或穿刺部位局部感染

5.未能控制的高血壓6.并發(fā)腦疝或其他危及生命的情況并發(fā)癥1.穿刺部位的血腫2.動脈和靜脈的痙攣3.血栓形成或栓塞4.動靜脈畸形破裂出血5.腦出血在缺血性腦血管病方面的應(yīng)用短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

DSA檢查不但可以確定狹窄的部位、范圍、程度，還可了解粥樣硬化斑塊的形成，推測是軟斑塊還是硬斑塊，判斷斑塊的性質(zhì)；也可了解顱內(nèi)血管的側(cè)支循環(huán)情況，有助于及時(shí)查明TIA的原因，給予針對病因的治療，預(yù)防腦梗死的發(fā)生，并且對TIA治療方案的制定具有重要意義。在缺血性腦血管病方面的應(yīng)用動脈性腦梗死

頸動脈和顱內(nèi)動脈狹窄是導(dǎo)致卒中發(fā)生的主要原因〔占卒中發(fā)生的60％-80％〕，數(shù)據(jù)顯示，嚴(yán)重頸部或顱內(nèi)動脈狹窄同側(cè)腦梗死的發(fā)生率高達(dá)90％-95％，因此，對腦梗死患者行DSA，有助于找到病因，為擬定治療方案和判斷疾病預(yù)后提供依據(jù)。在缺血性腦血管病方面的應(yīng)用靜脈性腦梗死(CVI)

CVI是指靜脈性因素導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、出血、軟化，形成梗死灶的一類疾病，與靜脈竇狹窄及血栓形成關(guān)系密切。CVI的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣且無特異性。一項(xiàng)對靜脈竇血栓形成的回憶性研究發(fā)現(xiàn)：雖然MRI和MRV仍被認(rèn)為是診斷靜脈竇血栓形成的最好手段之一，但是在高顱壓時(shí)MRV檢查靜脈竇顯影欠佳，不能確定有無靜脈窶血栓形成，因此，靜脈竇血栓形成尤其是單純大腦皮層靜脈血栓形成時(shí)，確診還需DSA，可見DSA仍然是必不可少的檢查手段。在出血性腦血管病方面的應(yīng)用顱內(nèi)動、靜脈畸形(AVM)

腦AVM的DSA檢查有利于了解畸形血管團(tuán)的部位、大小、供血A和引流靜脈的部位及數(shù)目，有無合并A瘤、引流靜脈瘤樣擴(kuò)張、動靜脈瘺等改變及顱內(nèi)盜血等，以指導(dǎo)臨床治療，尤其是血管內(nèi)栓塞治療提供依據(jù)。在出血性腦血管病方面的應(yīng)用在出血性腦血管病方面的應(yīng)用DSA的其他應(yīng)用頭頸部動靜脈瘺〔AVFs〕常見的包括頸動脈海綿竇瘺和硬腦膜動靜脈瘺。主要是因動脈直接流入靜脈竇，導(dǎo)致靜脈竇壓力增高和血液動脈化，出現(xiàn)腦靜脈回流障礙產(chǎn)生腦水腫、腦代謝障礙、血管破裂出血等病變。了解引流靜脈及方向、瘺口位置和腦循環(huán)紊亂情況，有助于解釋臨床病癥和判斷預(yù)后。根據(jù)腦血管造影情況進(jìn)行病情判定，選擇性腦血管造影是確診和研究本病的唯一可靠手段。DSA的其他應(yīng)用了解側(cè)枝循環(huán)情況：Willis環(huán)〔初級側(cè)枝代償〕及經(jīng)過軟腦膜A或眼A〔次級側(cè)枝代償〕的代償。從解剖學(xué)角度來說，分為：顱外血管向顱內(nèi)血管的代償及顱內(nèi)血管之間的代償。前者包括：頸外A〔ECA〕到頸內(nèi)A〔ICA〕和椎-基底A；鎖骨下A、脊髓前A到椎-基底A；ECA到ICA主要經(jīng)過：上頜A、面A、咽升A、顳淺A和耳后A等途徑，其中最常見的是由面A、上頜A和腦膜中A通過眼A向顱內(nèi)代償?shù)?；ECA向椎A(chǔ)代償主要通過枕A及咽升A途徑，其中以枕A途徑最為常見。鎖骨下A向椎-基底A代償?shù)耐緩街饕穷i升A。后者包括：(1)經(jīng)過前、后交通A的代償；(2)經(jīng)過軟腦膜A溝通大腦前A和大腦中A，大腦后A和大腦中A；(3)大腦后A經(jīng)過小腦幕與小腦上A之間的溝通；(4)小腦上A、小腦前下A和小腦后下A之間的溝通。其中，大腦前A和大腦中A之間的溝通是最廣泛的代償途徑?？赡苓€存在極其少見的吻合途徑。DSA的其他應(yīng)用預(yù)防下肢血栓形成〔臥床期間應(yīng)每2h給予按摩一次穿刺側(cè)肢體或予以氣壓治療〕嚴(yán)格執(zhí)行“三不準(zhǔn)〞〔不準(zhǔn)翻身、坐起、抬腿〕嚴(yán)密觀察生命體征和語言，運(yùn)動功能的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，腦血管痙攣，動脈瘤破裂，動靜脈畸形破裂出血等情況發(fā)生多飲水，促進(jìn)造影劑的排出，4h內(nèi)飲1000ml；保持大便通暢，防止用腹壓，咳嗽、打噴嚏時(shí)用手按住穿刺處加強(qiáng)根底護(hù)理，防止并發(fā)癥發(fā)生股動脈穿刺常規(guī)腦血管造影的導(dǎo)管、導(dǎo)絲主動脈弓造影〔