吳仁毅青光眼診治新進展

青光眼診治新進展及共識浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心吳仁毅“治愈”青光眼診斷治療新模式“治愈”青光眼診斷治療新模式早期青光眼性視神經(jīng)病變晚期青光眼性視神經(jīng)病變前房角關(guān)閉的檢測閉角型青光眼的預(yù)測青光眼形態(tài)（結(jié)構(gòu)）進展青光眼視功能進展早期青光眼性視神經(jīng)病變晚期青光眼性視神經(jīng)病變前房角關(guān)閉的檢測閉角型青光眼的預(yù)測青光眼形態(tài)（結(jié)構(gòu)）進展青光眼視功能進展診斷治療新模式

藥物

手術(shù)藥物緩釋系統(tǒng)（納米顆粒）激光濾過道瘢痕化控制“治愈”青光眼早期青光眼性視神經(jīng)病變晚期青光眼性視神經(jīng)病變前房角關(guān)閉的檢測閉角型青光眼的預(yù)測青光眼形態(tài)（結(jié)構(gòu)）進展青光眼視功能進展“治愈”青光眼診斷治療新模式

藥物

手術(shù)藥物緩釋系統(tǒng)（納米顆粒）激光濾過道瘢痕化調(diào)控

神經(jīng)保護

血流

干細胞基因診斷（危險因素，藥物選擇，ACG易感性，等）

基因治療（前房內(nèi)注入基因改造小梁網(wǎng)，等）OCT檢查的進展眼前段OCT

(光學(xué)相干斷層掃描）

優(yōu)點分辨率高（10－20mm)vsUBM(20-60mm)

操作簡單，易于掌握非接觸，安全性高無機械操作對組織的干擾缺點易受屈光間質(zhì)混濁和高反射的虹膜上皮影響不能完整顯示睫狀體及其后區(qū)域眼前段OCT眼前段OCT眼前段OCT眼前段OCT對閉角型青光眼的檢測TheIrisLosesHalfItsVolumeDuringPupilDilation:ANewRiskFactorforAngleClosureGlaucoma.

H.A.Quigley,etal.ARVO200820openanglesuspectsorpatients(OAG)19angleclosuresuspectsorpatients(ACG)

VisanteanteriorsegmentOCTimaging

under3conditionsmaximumpupilconstrictiontolightmaximumphysiologicaldilationindarkafterpharmacologicaldilationTheIrisLosesHalfItsVolumeDuringPupilDilation:ANewRiskFactorforAngleClosureGlaucoma.

H.A.Quigley,etal.ARVO2008

Irisareadecreased10.2+2.5%witheachmmincreaseinpupildiameter

Dilation=SqueezingaspongeIrisvolumechangeasapredictorofACG

OCT檢查的進展復(fù)譜頻域（Spectral/FourierDomain)OCT

(光學(xué)相干斷層掃描）OldvsNewZeissStratusOCT2002TimedomainOCT每秒400次A超掃描9－10

m軸向分辨率Optovue/RTvueOCT2006BioptigenSpectral/FourierdomainOCT每秒26000次A超掃描5

m軸向分辨率Optovue/RTvueOCTSD/FDOCT視盤RNFL分析SD/FDOCT視盤RNFL分析Invest.Ophthalmol.Vis.Sci.

WaliaandFishmandoi:10.1167/iovs.08-1842

SD/FDOCT黃斑成像基于SD/FDOCT的三維成像SD/FDOCT的優(yōu)勢及展望

良好的可重復(fù)性圖像更為精細特異性和敏感性更高連續(xù)和動態(tài)在體檢查分析軟件需跟進正常人數(shù)據(jù)庫的建立可應(yīng)用于角膜，眼前節(jié)，視盤，視網(wǎng)膜等部位海德堡視網(wǎng)膜斷層成像儀（HRTⅡ）HRTⅢ

改進硬件：直接與筆記本電腦相連軟件

擴大數(shù)據(jù)庫樣本量

自動評價盤沿是否遵循ISNT原則

青光眼可能性評分

改進了TCA進展分析

角膜

青光眼

黃斑水腫HRTⅢHRT與OCT在視盤分析上的比較WGAConsensusSeriesIntraocularPressureeditedby:R.N.Weinreb&J.D.Brandt&D.Garway-Heath&F.A.MedeirosGlaucomaDiagnosis

StructureandFunctioneditedby:R.N.Weinreb&E.L.GreveGlaucomaSurgery

OpenAngleGlaucomaeditedby:R.N.Weinreb&J.G.CrowstonAngleClosureandAngleClosureGlaucomaeditedby:R.N.Weinreb&D.S.FriedmanConsesusStatementonStructuralAssessment

Amethodfordetectingabnormalityanddocumentingopticnervestructureshouldbepartofroutineclinicalmanagementofglaucoma

檢測（結(jié)構(gòu)）異常以及記錄視盤形態(tài)應(yīng)作為青光眼診治的常規(guī)

Accordingtolimitedevidenceavailable,SNandSPofimagingdevicesarecomparabletoexpertinterpretation

ofstereocolorphotosandshouldbeconsideredwhenexpertadviceisnotavailable

根據(jù)目前有限的資料，圖像設(shè)備的敏感性和特異性與立體彩照的內(nèi)行解釋相當(dāng)

DigitalimagingisrecommendedasaclinicaltooltoenhanceandfacilitatetheassessmentoftheopticdiscandRNFLinthemanagementofglaucoma

推薦使用數(shù)字化圖像技術(shù)評價視盤和RNFLConsesusStatementonStructuralAssessmentAutomatedanalysisofresultsusingappropriatedatabasesishelpfulforidentifyingabnormalitiesconsistentwithglaucoma

應(yīng)用合適的數(shù)據(jù)庫對結(jié)果進行自動分析有助于發(fā)現(xiàn)青光眼相關(guān)的異常Differentimagingtechnologiesmaybecomplementary,anddetectdifferentabnormalfeaturesinthesamepatients

不同的圖像技術(shù)可以檢測同一病人結(jié)構(gòu)異常的不同特征（方面）ConsesusStatementonFunctionalAssessmentintheManagementofGlaucoma

Amethodfordetectingabnormalityanddocumentingfunctionalstatusshouldbepartofroutineclinicalmanagementofglaucoma

檢測（功能）異常并記錄視功能狀態(tài)應(yīng)作為青光眼診治的常規(guī)

Unlikelythatonefunctionaltestassessesthewholedynamicrangeoffunction

一種視功能檢查并不能反映整體功能的動態(tài)范圍ConsesusStatementonFunctionalAssessmentintheManagementofGlaucoma

Standardautomatedperimetry,asusuallyemployedinclinicalpracticeisnotoptimalforearlydetection

臨床常用的自動視野檢查并非早期青光眼檢測的最佳方法

EmergingevidencethatSWAPandFDTmayaccuratelydetectglaucomaearlierthanSAP

相對于SAP，SWAP和FDT可能可以更早檢測到青光眼性改變

Thereislittleevidencetosupporttheuseofaparticularselectivevisualfunctiontest(SWAPVSFDT)overanotherinclinicalpracticebecausetherearefewstudieswithadequatecomparisons.

沒有證據(jù)支持選擇性的視功能檢查(SWAP與FDT)何者更勝一籌b－阻滯劑與死亡率

TopicalbblockersandMortality:Long-TermandShortTermEffectR.Musken,etal.

PresentedatARVO2008Purpose:AssociationbetweentheuseoftopicaltimololandcardiovascularmortalitywasreportedbytheBlueMountainsEyeStudy(LeeAJ，etal.Ophthalmology2006).Toconfirmorfalsifythisclinicallyveryimportantfinding.

Methods:Long-termeffects:3842participantsoftheRotterdamStudywerefollowedfrom1997onwards.CauseofdeathwasregistereduptoJanuary1,2005.Short-termeffects:484incidentbeta-blockeruserswerecomparedtoanage-matchedgroupof4700controls.Shorttermeffects(deathwithinthreemonthsafterthefirstprescriptionoftopicalbeta-blockers)wereexaminedusingachi-squaredtest..

b－阻滯劑與死亡率

TopicalbblockersandMortality:Long-TermandShortTermEffect

R.Musken,etal.

PresentedatARVO2008Purpose:AssociationbetweentheuseoftopicaltimololandcardiovascularmortalitywasreportedbytheBlueMountainsEyeStudy(Leeetal.Ophthalmology2006).Toconfirmorfalsifythisclinicallyveryimportantfinding.

Methods:Long-termeffects:3842participantsoftheRotterdamStudywerefollowedfrom1997onwards.CauseofdeathwasregistereduptoJanuary1,2005.Short-termeffects:484incidentbeta-blockeruserswerecomparedtoanage-matchedgroupof4700controls.Shorttermeffects(deathwithinthreemonthsafterthefirstprescriptionoftopicalbeta-blockers)wereexaminedusingachi-squaredtest..

Conclusions:

Useoftopicalbeta-blockersappearsnottobeassociatedwithmortality.青光眼治療與眼表異常IncreasedPrevalenceofOcularSurfaceDiseaseSymptomsinGlaucomaPatientsUsingIOP-LoweringMedicationsD.G.Godfrey，etal.

PresentedatARVO2008Prospective,multi-center,single-visit,surveybasedstudy630patientsusingoneormoretopicalIOP-loweringmedicationsPrevalenceofOSDsymptoms:48.4%ODSindex,mild,moderate,severeSignificantdifferencesbetween1and2,1and3medicationsNostatisticaldifferencebetween2and3medications

固定復(fù)方制劑(FixedCombinations)

Cosopt?

Dorzolamide/Timolol

Combigan?

Brimonidine/Timolol

Xalacom

Latanoprost/TimololDuotrav

Travoprost/Timolol

Ganfort

Bimatoprost/Timolol應(yīng)用固定復(fù)方制劑的理由

增加患者用藥依從性

約50％的患者需應(yīng)用2種或更多滴眼液使眼壓降低>20％減少洗脫效應(yīng)

用藥間隔>5分鐘

減少防腐劑相關(guān)的副作用乙酸阿奈可他(AnacortaveAcetate,AA)ControlofIOPinOpen-AngleGlaucomabyAnecortaveAcetate:AComparisonofThreeDosesandVehicle.

E.R.Craven,etalPresentedatARVO2008

AnteriorJuxtascleralDepotofAnecortaveAcetate:IntraocularPressureReductioninDifferentTypesofGlaucoma.T.S.Prata,etal.PresentedatARVO2008乙酸阿奈可他(AnacortaveAcetate,AA)ControlofIOPinOpen-AngleGlaucomabyAnecortaveAcetate:AComparisonofThreeDosesandVehicle.

E.R.Craven,etalPresentedatARVO2008Randomizeddouble-maskedmulti-center(N=10)study86patients,IOP24-36mmHgAsingle0.5mLAJDofAA(3,15,or30mg)orvehicleinthe“worse”eye.Thefellow,non-injectedeyewastreatedwithlatanoprost.IOPSuccessRate(3Mon):

30mg=50%,15&3mg=30%,vehicle=24%乙酸阿奈可他(AnacortaveAcetate,AA)

AnteriorJuxtascleralDepotofAnecortaveAcetate:IntraocularPressureReductioninDifferentTypesofGlaucoma.T.S.Prata,etal.PresentedatARVO2008Prospective,non-randomizedopen-labeled,25uncontrolledglaucomapatients.BaselineIOP:30.9mmHgAsingleAJDofAA(30mg)intheselectedeyeundertopicalanesthesiaMeanIOPreductionof33.3%,31.7%and38.3%wereobservedatthefirst,secondandthirdmonth,respectivelyCanaloplastyCanaloplastyOphthalmicMicrocannula

iScienceSurgical(MenloPark,Calif.)

Canaloplasty術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥可能

與學(xué)習(xí)曲線有關(guān)

15％（14/94）

前房積血（3）

IOP>30mmHg(3)

角膜后彈力層撕裂（1）低眼壓（1）脈絡(luò)膜滲漏（1）縫線暴露（1）4例接受小梁切除術(shù)

Trabectome(NeoMedixInc.)MincklerDS,BaerveldtG,AlfaroMRetal.

UniversityofSouthernCalifornia,

LosAngeles,CA,USA.

Ophthalmology2005;112:962–7Trabectome有關(guān)的觀點

直接去除房水外流的阻礙術(shù)前房角開放房角解剖標志清晰需要特定設(shè)備與結(jié)膜無關(guān)長期效果？有時需聯(lián)合藥物治療Consesusonnon-penetrationsurgeryandaqueousdrainagedevices

Non-penetratingsurgeryiseffectiveinloweringIOP.

WhencomparedtoantimetabolitetrabeculectomyitissaferbutinmostcasesitprovideshigherfinalIOPs.AqueousdrainagedevicesproceduresmayachievebetterIOPcontrolcomparedtocycloablativeproceduresinrefractoryglaucoma.新生血管性青光眼抗－VEGF治療下一個目標：青光眼？

Avastin(Bevacizumab)和Lucentis(Renibizumab)

濕性黃斑變性的有效治療藥物

新生血管性青光眼抗－VEGF治療下一個目標：青光眼？

Avastin(Bevacizumab)和Lucentis(Renibizumab)

濕性黃斑變性的有效治療藥物

玻璃體腔內(nèi)注射可以顯著地“消滅”虹膜新生血管

Avastin:1.25mg玻璃體腔注射

IOP有效控制：8/9眼

Chalam,KVetal.EurJOphthalmol.2008:18:255-62Avastin

減少青光眼術(shù)后瘢痕形成以及濾過泡血管生成

KahookMY,etal.Needlingblebrevisionofencapsulatedfiliteringbleb.OphthalmicSurgLasersImaging.2006;37:148-150

KapetanskyFM,etal..Subconjunctivalinjectionsofbevacizumabforfailingfiteringblebs.InvestOphthalVisSci.2007;ARVO,abstract837Avastin-觀點全視網(wǎng)膜光凝（PRP）仍然是新生血管的標準治療手段通過視網(wǎng)膜的破壞減少VEGF的生成臨床需要抑制成纖維細胞增殖但不導(dǎo)致結(jié)膜極度變薄的藥物Avastin:隨時間延長，藥效下降理論上對改善周邊視力無效有創(chuàng)治療：晶狀體損傷，眼內(nèi)炎，視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜損傷在晚期或時間較長的新生血管性青光眼中不能有效降低眼內(nèi)壓青光眼治療的動物實驗PreservationofVisualFunctionAfterIntraocularTransplantationofBDNFSecretingMesenchymalStemCellsinGlaucomatousRatEyesD.S.Sakaguchi,etal.ARVO，2007自體骨髓干細胞（間質(zhì)干細胞）合成神經(jīng)營養(yǎng)因子（Neurotrophin）玻璃體腔內(nèi)注射（BrownNorway大鼠）ERG檢查視功能得到保持

神經(jīng)營養(yǎng)因子治療的可行性胚胎干細胞來源：倫理學(xué)免疫學(xué)問題青光眼診治的共識

《原發(fā)性青光眼早期診斷的初步建議》

1987年

《中國青光眼工作指南（2005）》

2005年葛堅中山大學(xué)中山眼科中心 青光眼學(xué)組組長王寧利 北京同仁醫(yī)院 青光眼學(xué)組副組長孫興懷 復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院 青光眼學(xué)組副組長徐亮 北京市眼科研究所 青光眼學(xué)組副組長委員（按姓氏筆畫排列）：王大博 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院 任澤欽 北京大學(xué)人民醫(yī)院呂建華 河北邢臺眼科醫(yī)院孫乃學(xué) 西安交通大學(xué)第二醫(yī)院余敏斌 中山大學(xué)中山眼科中心（兼秘書）吳仁毅 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心吳玲玲 北京大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼科中心張虹 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)院陳曉明 四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科中心段宣初 中南大學(xué)附屬第二醫(yī)院賀翔鴿 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院趙家良 協(xié)和醫(yī)科大學(xué)原慧萍 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院徐巖 河南省眼科研究所袁志蘭 南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇省人民醫(yī)院袁援生 昆明醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傅培 北京大學(xué)深圳醫(yī)院潘英姿 北京大學(xué)附屬第一醫(yī)院青光眼學(xué)組（ChineseGlaucomaSociety)一．關(guān)于青光眼的基本檢查和診斷方法1．眼壓檢查：在現(xiàn)有的各種眼壓計測量方法的基礎(chǔ)上，建議使用Goldmann壓平眼壓計進行眼壓測量。診斷正常眼壓性青光眼時建議測量晝夜24小時眼壓曲線（24小時內(nèi)至少進行6次檢查）。眼壓異常時應(yīng)除外影響眼壓的其它因素。

2．眼底檢查：在使用直接檢眼鏡檢查的基礎(chǔ)上，建議采用裂隙燈前置鏡檢查法、眼底圖像記錄技術(shù)進行眼底檢查，以觀察并記錄眼底變化。青光眼眼底檢查應(yīng)重點觀察并記錄視乳頭盤沿、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層和杯盤比改變。杯盤比統(tǒng)一用數(shù)字表示，如0.3，0.4，0.5，0.6……；應(yīng)記錄垂直和水平兩個方向的杯本身及盤沿的寬度，如垂直徑=上盤沿、杯豎徑、下盤沿；橫徑=顳盤沿、杯橫徑、鼻盤沿，重點記錄垂直徑下的杯盤比，測量杯的大小按輪廓，不按顏色，即以小血管離開視乳頭表面向下彎曲之處作為杯的起始處。

3．視野檢查：在現(xiàn)有各種視野檢查方法的基礎(chǔ)上，建議使用國際標準的計算機自動閾值視野計進行視野檢查，在視野結(jié)果分析時應(yīng)注意視野檢查結(jié)果的一致性和可靠性。4．前房角鏡檢查：先做靜態(tài)觀察，在不改變前房角解剖狀態(tài)的條件下區(qū)分房角寬窄，并采用Scheie分類法進行分級。然后做動態(tài)觀察，確定房角開、閉和周邊前粘連的程度及范圍。房角記錄時應(yīng)進行文字和畫圖描述，按時鐘方位對房角全周的寬度，開、閉、縮短及周邊前粘連的寬度和高度做正像文字和畫圖描述，記錄虹膜周邊部的形態(tài)（凸或凹），記錄小梁網(wǎng)色素分級，同時應(yīng)記錄檢查時的眼壓及用藥情況。二、關(guān)于原發(fā)性開角型青光眼的診斷1．原發(fā)性開角型青光眼高眼壓型定義：病理性高眼壓（一般認為，超過21mmHg，Goldmann壓平眼壓計），眼底有青光眼的特異性損害（視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損或視乳頭改變）和/或視野出現(xiàn)青光眼性損害,房角開放,并排除其它眼壓升高的因素，始能確診為原發(fā)性開角型青光眼。2．正常眼壓性青光眼歸類于原發(fā)性開角型青光眼：眼壓峰值不超過正常值上限（眼壓小于21mmHg，Go