無創(chuàng)正壓通氣常見問題和解決方法

無創(chuàng)正壓通氣臨床應用

常見問題和解決方法開封市中醫(yī)院肺病科韓圣賓無需插管(避免相應的并發(fā)癥)

避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽可應用不同的通氣方法間歇通氣容易脫機無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(Ambrosino1996)NIPPV臨床應用的常見問題對NIPPV的認識不足有創(chuàng)與無創(chuàng)的合理選擇適應癥與禁忌癥合理的呼吸機選擇連接方法的選擇臨床應用工作程序監(jiān)護常見不良反應的認識和解決一、NIPPV有效性與局限性的認識

NPPV43例RR30/min,PaO2≤45mmHg

對照42例pH≤7.35

NPPV20cmH2O，給氧-調(diào)節(jié)SaO2

至≥

90%

每天6小時

pH7.27±0.10

7.31±0.09PaO2(mmHg)41±10

66±171小時

PaCO2(mmHg)70±12

68±13NPPV后

結局(需插管)NPPV11/43(26%)

對照31/42(74%)P<0.001

(Brochard1995)無創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性加重早期應用無創(chuàng)正壓通氣

治療COPD急性加重期的

前瞻性隨機對照研究全國無創(chuàng)機械通氣協(xié)作組2003年10月pH值在兩組之間的比較PaCO2值在兩組之間的比較PaO2值在兩組之間的比較呼吸頻率在兩組之間的比較住院死亡率在兩組之間的比較

常規(guī)組NIPPV組P值匯總分析7.0%(12/171)4.1%(7/171)0.345分層分析

pH<7.3016.7%(5/30)7.0%(3/43)0.100pH≥7.305.0%(7/141)3.1%(4/128)0.54634例達到插管標準病人的預后NIPPV治療嚴重的呼吸衰竭21例嚴重Ⅱ型呼衰（多種病因）（PaCO2:104

14mmHg)拒絕插管面罩NIPPV，嚴密床旁監(jiān)護成功：15/21；失敗：6/21（朱新發(fā)等，中華結核和呼吸雜志，2003）結論早期應用NPPV能改善其急性加重期COPD病人：改善病理生理狀況減少對氣管插管的需求對于需要氣管插管的病人也可能達到類似有創(chuàng)通氣的效果pH≥7.25并且PaCO2>45mmHg的急性加重期COPD病人在普通病房應用NPPV是安全可行的。NIPPV在急性呼衰中的局限性除了COPD以外，其他原因導致的呼吸衰竭的應用依據(jù)不夠充分缺乏公認的應用指征療效判斷標準/成敗預測的指標不明確對氣道保護能力差通氣保證低相應的不良反應和并發(fā)癥三、NIPPV的適應癥與禁忌癥

臨床應用的指征和時機選擇缺乏統(tǒng)一的標準早期呼吸衰竭的治療：預防呼吸衰竭的發(fā)展替代插管意外拔管或拔管失敗的補救有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫治療策略（Wunderink,RespiratoryCare1997;42:367）無創(chuàng)正壓通氣的應用范圍

（早期/慢性呼吸衰竭）COPD急發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水腫，ALI，ARDS）手術后呼吸衰竭神經(jīng)肌肉疾病脫機哮喘肥胖低通氣胸廓疾病其他：OSA，康復等（AJRCCM，2000）適應癥與疾病的關系依據(jù)充分的疾?。?/p>

COPD急性加重有一定的依據(jù)或嘗試性應用：

心源性肺水腫（CPAP）Ⅰ型呼衰哮喘急性發(fā)作手術后呼衰慢性呼吸衰竭輔助撤機等NIPPV指征：COPD等引起的急性呼衰

1.有急性呼吸窘迫的癥狀和體征

(1)

中重度氣促或氣促比平時明顯加重。

(2)

呼吸頻率>24次/分，輔助呼吸肌動用，反常呼吸。2.氣體交換的異常：

(1)PaCO2>45mmHg,pH<7.35;(2)PaO2/FiO2<200mmHg.（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）限制性或中樞性的低通氣指征1．癥狀：疲勞，早晨頭痛，嗜睡，惡夢，遺尿，氣促等；2．體征：肺心病的體征；3．氣體交換的指標：（1）白天PaCO2>45mmHg或（2）夜間血氧飽和度下降（SatO2<90%持續(xù)>5分鐘或超過10%的總睡眠時間）;4．其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢復期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反復住院；（3）睡眠呼吸暫停綜合征經(jīng)單純CPAP治療無效。（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）COPD引起的慢性呼吸衰竭的指征1．

癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等；2．氣體交換的異常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaCO2在50

54mmHg之間伴SatO2<88%的時間超過10%的監(jiān)測時間（常規(guī)吸氧下）；3．

經(jīng)合適的治療后無改善：（1）大劑量的支氣管舒張劑和/或激素;（2）氧療（符合長期氧療指征者）；4．中重度阻塞性睡眠呼吸暫停經(jīng)單純CPAP治療無效。5．治療2個月后再評價；如果依從性足夠（>4小時/天）和有效者繼續(xù)使用。（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷不合作多器官功能衰竭血流動力學不穩(wěn)定嚴重腦部疾病等上氣道固定阻塞嘔吐、腸梗阻、消化道大出血或穿孔誤吸可能性高（氣道保護能力差）氣道分泌物多/排痰障礙面部創(chuàng)傷/術后/畸形無創(chuàng)正壓通氣的相對禁忌癥極度緊張嚴重肥胖氣道分泌物多嚴重感染嚴重的氧血癥嚴重酸中毒(pH≤7.20)近期上腹部手術后二、無創(chuàng)與有創(chuàng)的合理選擇

有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣

應用指征的對比有創(chuàng)嚴重的呼吸衰竭危及生命的情況多器官功能損害自我保護能力差無創(chuàng)早期的呼吸衰竭生命體征相對穩(wěn)定全身狀態(tài)比較好自我保護能力較好COPD急性加重：通氣的參考指征中重度氣促伴有輔助呼吸肌肉動用或反常呼吸pH<7.35PaCO2>45mmHgRR≥25BPM嚴重氣促伴有輔助呼吸肌肉動用或反常呼吸

RR≥35BPM

危及生命的低氧（

PaO2<40mmHg，或OI<200mmHg)

嚴重酸中毒（pH<7.25)和高碳酸血癥（PaCO2>60mmHg)無創(chuàng)

有創(chuàng)(GOLD2004)

動態(tài)掌握無創(chuàng)與有創(chuàng)的選擇

積極的常規(guī)治療鼻/面罩通氣1-4小時后如無改善(PaCO2

<16%,pH<7.30，PaO2≤5.3Kpa或OI<164mmHg)氣管插管和有創(chuàng)通氣常規(guī)脫機面罩無創(chuàng)通氣協(xié)助脫機四、人員的培訓和配備NIPPV對醫(yī)務人員的要求更高可以隨時試用≠隨便可以用簡單易用≠容易掌握需要同時解決舒適性和有效性提高耐受性才能保證依從性醫(yī)院內(nèi)NIPPV呼吸機的要求基本要求壓力控制能夠提供至少30cmH2O壓力吸氣流量至少60l/min輔助/控制模式和壓力支持模式呼吸頻率至少40次/分敏感的流量觸發(fā)脫管報警

可選擇的更高要求短的壓力上升時間可調(diào)節(jié)的壓力上升時間可調(diào)節(jié)的吸氣觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)呼氣觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)I/E比值（A/C模式時）短時報警暫停內(nèi)置電池可維持1小時以上輔助控制面板，有蓋和鎖定功能簡易控制按鈕LED/LCD顯示

(BTSStandardsofCareCommitteeThorax2002)無創(chuàng)正壓通氣模式常用壓力支持SIMV容量轉換壓力轉換新模式壓力調(diào)控容量轉換（PRVC）容量輔助壓力增強通氣（PressureAugmentedVentilation）按比例輔助通氣（ProportionalAssistedVentilation）（依從性：PSV優(yōu)于CMV）NIPPV通氣模式與臨床療效缺乏系統(tǒng)的研究不同的模式對依從性和療效有影響心源性肺水腫：CPAP優(yōu)于PSVⅠ呼衰：推薦CPAP作為首選的治療（BTS,2002)

病情由重轉輕到康復過程完全控制通氣部分控制通氣輔助通氣七、提供多種連接方法常用的連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等不同的設計和材料對密封性和耐受性有影響固定頭帶的選擇Total?FaceMaskPlacethechinintothemaskfirstthen,rollonthemaskAircirculatesinlowerportion(cone)ofmaskEyearea-airisstagnantBuiltinexhalationportbynose連接方法的選擇

（理想的連接是成功的關鍵）舒適性密封性死腔的大小穩(wěn)固性簡便性安全性連接方法對療效的影響鼻罩鼻囊管面罩通氣效果+++++耐受性++++++漏氣++++死腔+_++八、建立規(guī)范操作程序增加依從性提高療效減少不良反應和并發(fā)癥避免延誤插管NIPPV的基本工作程序1.

合適的工作/監(jiān)護條件2.

掌握適應癥和禁忌癥3.病人的教育4.體位(頭高30度以上）5.

選擇和試配帶合適的連接器6.

選擇呼吸機7.

開動和連接呼吸機，參數(shù)的初始化。8.逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應過程）。嚴密的監(jiān)護。療效判斷11.防治并發(fā)癥和不良反應12.輔助治療（濕化，排痰等）（MehtaS和HillNSAJRCCM，2001）九、密切監(jiān)測監(jiān)護的必要性：減少不良反應，提高耐受性，提高療效，避免延誤插管等。NIPPV過程中的監(jiān)測一般生命體征監(jiān)測：神志﹑血壓﹑一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：

呼吸頻率﹑胸腹動度﹑輔助呼吸肌活動﹑肺呼吸音等呼吸機通氣參數(shù)：潮氣量﹑壓力﹑頻率﹑吸氣時間﹑漏氣量﹑人機同步性等血氧飽和度和血氣分析：體表Sat2%﹑pH﹑PaCO2、PaO2﹑氧合指數(shù)等不良反應：呼吸困難加重﹑胃脹氣﹑誤吸﹑罩壓迫﹑口咽干燥﹑鼻樑皮膚損傷﹑排痰障礙﹑不耐受/恐懼﹑睡眠性上氣道阻塞等其他：心電監(jiān)護、胸部X線等十、療效判斷開始治療療效判斷的指標：臨床＋血氣判斷標準：臨床：氣促改善﹑輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失﹑呼吸頻率減慢﹑血氧飽和度增加，心率減慢等。血氣：PaCO2下降>16%，pH>7.30，PaO2

>5.3Kpa（初始治療有效）最終指標：避免插管、康復出院、其他NPPV治療失敗的標準神志惡化或煩躁不安不能清除分泌物無法耐受連接方法血流動力學不穩(wěn)定氧合功能惡化CO2潴留加重

RespiratoryCare1997;42:364-367*1-4小時后如無改善

(PaCO2

<16%,pH<7.30，

PaO2≤5.3Kpa

或OI<164mmHg)十一、常見問題（1）：（1）連接方法不合適：試用不同類型的