重癥轉(zhuǎn)運(yùn)-甄海燕課件

重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)之管路平安蘭大一院重癥醫(yī)學(xué)科甄海燕管路的作用治療觀察病情判斷預(yù)后生命的管道管路分類供給性管道排出性管道監(jiān)測(cè)性管道綜合性管道管道分類-供給性管道供給性管道——指通過(guò)管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補(bǔ)充到體內(nèi)。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管等。在危重?fù)尵葧r(shí)，這些管道被稱為“生命管〞。管道分類-排出性管道管道分類-監(jiān)測(cè)性管道是指放置在體內(nèi)的監(jiān)護(hù)站，監(jiān)測(cè)病情變化的管道。如：上腔靜脈導(dǎo)管、有創(chuàng)動(dòng)脈置管等。管道分類-綜合性管道是指具有輸入性、排出性和監(jiān)測(cè)性功能。在特定情況下發(fā)揮特定的功能。轉(zhuǎn)運(yùn)中管路風(fēng)險(xiǎn)—混淆—輸注管路單個(gè)患者多個(gè)輸液管路混淆。給藥方式錯(cuò)誤：如靜脈輸注液體注入到硬膜外導(dǎo)管中。身份識(shí)別與藥品核查轉(zhuǎn)運(yùn)中管路風(fēng)險(xiǎn)—斷開(kāi)〔失聯(lián)〕—呼吸機(jī)管路警報(bào)設(shè)置不合理?；颊吆粑鼨C(jī)斷開(kāi)時(shí)未被激活或醫(yī)護(hù)人員未聽(tīng)到發(fā)出的警報(bào)聲。不允許關(guān)閉警報(bào)轉(zhuǎn)運(yùn)中管路風(fēng)險(xiǎn)—斷開(kāi)〔失聯(lián)〕—?dú)夤懿骞芑撆袛嗍欠裢耆摮觯好摮龃笥诘扔?－8cm呼吸機(jī)流速－時(shí)間曲線呼氣流速顯著下降患者指尖氧合明顯惡化局部脫出：吸凈分泌物，放氣囊，嘗試回納，如回納失敗按完全脫出處理。完全脫出：立即放開(kāi)氣囊并拔除氣管插管。轉(zhuǎn)運(yùn)中管路風(fēng)險(xiǎn)—脫出—?dú)夤懿骞芑撎幚頃r(shí)注意：評(píng)估患者病情，選擇鼻導(dǎo)管、文丘里面罩吸氧或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。密切觀察病情變——假設(shè)呼吸生理指標(biāo)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)持續(xù)惡化，那么重新插管。不得私自回納氣管插管轉(zhuǎn)運(yùn)中管路風(fēng)險(xiǎn)—斷開(kāi)〔失聯(lián)〕—?dú)馇泄芴谆撎幚頃r(shí)注意：氣管切開(kāi)時(shí)間超過(guò)一周，更換套管重新置入，連接呼吸機(jī)，氧流量調(diào)至100%。氣管切開(kāi)時(shí)間在一周以內(nèi)，立即進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)，通知專業(yè)醫(yī)師重新置管。不得私自回納氣管插管升降患者的設(shè)備懸?guī)нB接不恰當(dāng)或超重。傳輸板〔過(guò)床易〕使用不當(dāng)。人員培訓(xùn)轉(zhuǎn)運(yùn)中管路風(fēng)險(xiǎn)—召回和平安預(yù)警管理FDA數(shù)據(jù)：2003年和2021年，醫(yī)療設(shè)備被大量召回的案例由604例升高到1190例。醫(yī)院召回系統(tǒng)不能跟進(jìn)管路老化、設(shè)備損壞設(shè)備保養(yǎng)與日常檢查管路護(hù)理的目標(biāo)妥善固定正確安置引流通暢轉(zhuǎn)運(yùn)中常見(jiàn)管路相關(guān)不良事件堵塞脫出混淆斷開(kāi)/裂進(jìn)入管路固定不良管路風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)—管路護(hù)理管路固定不良導(dǎo)致的問(wèn)題靜脈導(dǎo)管－外滲、滑脫、靜脈炎、感染……胃管－滑脫氣管插管－非方案性拔管導(dǎo)尿管－感染、滑脫、機(jī)械性損傷……管路風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)—管路護(hù)理管路固定不良引起外滲管路隨腸蠕動(dòng)進(jìn)入體內(nèi)管路風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)—管路護(hù)理管路護(hù)理的原那么評(píng)估整理固定觀察管路風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)—管路護(hù)理-評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程需持續(xù)引流/通暢的管路轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程可以暫時(shí)封閉的管路供給性管道排出性管道監(jiān)測(cè)性管道綜合性管道管路風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)—管路護(hù)理-整理放置合理不交叉、不纏繞標(biāo)識(shí)明確管路風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)—管路護(hù)理-靜脈管路固定自粘繃帶管路風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)—管路護(hù)理-引流管固定管路風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)—管路護(hù)理—鼻胃管、氣管插管及尿管固定管路風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)—管路護(hù)理—觀察病情有變化嗎？引流管通暢嗎？引流液的性質(zhì)顏色和量？輸液管路通暢嗎？藥品的名稱、劑量、濃度和速度？有跌倒、墜床、非方案拔管和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)嗎？ExpertconsensusandrecommendationsonsafetycriteriaforactivemobilizationofmechanicallyventilatedcriticallyilladultsCriticalCare2021,18:658doi:10.1186/s13054-014-0658-y彩色標(biāo)記：彩色標(biāo)記的應(yīng)用彩色標(biāo)記的應(yīng)用管路風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)—轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)：循環(huán)、呼吸功能不穩(wěn)定；管道意外風(fēng)險(xiǎn)；意外受傷；潛在糾紛等。不宜轉(zhuǎn)運(yùn)：在現(xiàn)有條件下積極處理后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定、不能維持有效氣道開(kāi)放、通氣及氧合的患者。轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估：危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)可能發(fā)生的并發(fā)癥。權(quán)衡外出診療的可行性和必要性?；颊吲c家屬告知：將轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)、流程及本卷須知告知家屬，取得家屬的知情同意并簽字前方可實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)。建議途中家屬陪同。管路風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)—人員準(zhǔn)備高達(dá)83%的嚴(yán)重轉(zhuǎn)運(yùn)并發(fā)癥由人為因素導(dǎo)致[※]。接受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練，具備重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)能力的醫(yī)護(hù)人員。根據(jù)病情需要配備醫(yī)生或其他專業(yè)人員〔如呼吸治療師〕。必須由1名ICU醫(yī)師或接受過(guò)氣道管理、高級(jí)生命支持的醫(yī)師參與轉(zhuǎn)運(yùn)。負(fù)責(zé)人由較高資歷的醫(yī)生擔(dān)任。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中所有的決策由負(fù)責(zé)人員做出。[※]PapsonJP,RussellKL,TaylorDM,Unexpectedeventsduringtheintrahospitaltransportcriticallyillpatients[J].AcadEmengMed,2007,14:574-577管路風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)—設(shè)備電子設(shè)備電量充足。所有轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備能夠通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)途中的電梯、門廊等通道。常規(guī)攜帶：監(jiān)護(hù)儀、便攜式呼吸機(jī)、微量泵、氧氣瓶、負(fù)壓裝置、簡(jiǎn)易人工呼吸器等。使用專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)床、過(guò)床易等。管路風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)—藥品強(qiáng)調(diào)以緊急搶救復(fù)蘇時(shí)及維持生命體征平穩(wěn)的用藥為主。必要時(shí)攜帶鎮(zhèn)靜或麻醉止痛藥。根據(jù)患者的具體情況攜帶不同的應(yīng)急藥物。管路風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)—患者準(zhǔn)備身份識(shí)別氣道平安性評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)患者轉(zhuǎn)運(yùn)前建立人工氣道。檢查氣管插管深度并妥善固定，做好刻度標(biāo)識(shí)。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。保持氣道通暢，充分吸凈口咽、鼻及氣道內(nèi)的分泌物。使用密閉式吸痰管，減少氣道開(kāi)放的頻率及吸痰時(shí)戴無(wú)菌手套的時(shí)間。換用便攜式呼吸機(jī)應(yīng)將呼吸機(jī)支持條件調(diào)節(jié)至以前相同水平。無(wú)人工氣道者，備口咽通氣道和簡(jiǎn)易呼吸球囊。管路風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)—患者準(zhǔn)備靜脈通道準(zhǔn)備保證至少兩個(gè)靜脈通道循環(huán)不穩(wěn)定者需血管活性藥維持循環(huán)功能。行加強(qiáng)CT者，應(yīng)備抗高壓靜脈通道。相關(guān)病情預(yù)處理顱內(nèi)高壓需降顱壓；腸梗阻和機(jī)械通氣者需安置胃管；脊髓損傷者使用頸托，并防止心率減慢靜脈滴注異丙腎上腺素;躁動(dòng)者處理導(dǎo)致躁動(dòng)的原因，正確使用鎮(zhèn)靜劑;保證轉(zhuǎn)運(yùn)車有護(hù)欄，行保護(hù)性約束。管路風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)—通道與路線提前預(yù)約相關(guān)檢查或治療科室。出發(fā)前再次打確認(rèn)，以確保平安。轉(zhuǎn)運(yùn)人員要規(guī)劃所走的路線，走最便捷通暢的通道，盡量縮短途中所用時(shí)間。管路風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)—轉(zhuǎn)運(yùn)前最后核查A〔Airways〕：檢查通氣設(shè)備是否完善，是否有故障，連接是否正常，氣管導(dǎo)管是否位置恰當(dāng)，是否有氧源。B〔Breath〕：雙肺聽(tīng)診，確認(rèn)SpO2和ETCO2情況。C〔Circulation〕：確認(rèn)心電監(jiān)護(hù)和血壓值，妥善安置動(dòng)靜脈管道。D〔Disconnect〕：將氣源和電源接頭從移動(dòng)或固定接口斷開(kāi)，轉(zhuǎn)換至固定或移動(dòng)接口。E〔Eyes〕：確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)人員可以看到監(jiān)護(hù)儀顯示情況。F〔Fulcrum〕：確認(rèn)有無(wú)應(yīng)急預(yù)案。G〔Get〕：確認(rèn)和妥善安置引流管等其他管道。管路風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)—轉(zhuǎn)運(yùn)前最后核查轉(zhuǎn)運(yùn)交接單的使用溝通人員設(shè)備藥品管路風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)—轉(zhuǎn)運(yùn)中病情觀察管路風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)—轉(zhuǎn)運(yùn)中病情觀察鎮(zhèn)靜評(píng)估58.4%-78.7%的患者轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，而院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的平均時(shí)間在40-60分鐘[※]。較長(zhǎng)的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，必須保持患者原有鎮(zhèn)靜狀態(tài)，必要時(shí)可增加鎮(zhèn)靜藥物的劑量，減少因患者躁動(dòng)引發(fā)的不良事件。[※]ErikaParmentier-Decrucq,JulienPoissy,RaphaelFavory.Adverseeventsduringintrahospitaltransportofcriticallyillpatients:incidenceandriskfactors.AnnalsofIntensiveCare,2021,3:10管路風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)—轉(zhuǎn)運(yùn)后交接與接收科室／醫(yī)院負(fù)責(zé)接收的醫(yī)務(wù)人員正式交接管路交接現(xiàn)場(chǎng)交接各管路的名稱、位置及觀察情況現(xiàn)場(chǎng)交接暫時(shí)封閉管路應(yīng)連接的裝置、放置位置及既往觀察情況病情交接患者病情變化、治療過(guò)程、應(yīng)急處置等轉(zhuǎn)運(yùn)途中有意義的臨床事件護(hù)理記錄交接監(jiān)護(hù)室患者轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄單交接后書(shū)面簽字確認(rèn)藥品交接平安轉(zhuǎn)運(yùn)的實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)后交接展望在醫(yī)學(xué)開(kāi)展的今天，移動(dòng)ICU早