血液透析的抗凝方法

關于血液透析的抗凝方法血液透析仍然是目前治療慢性腎衰竭最主要的治療方法。隨著慢性腎衰竭發(fā)病率的上升和國家經(jīng)濟的發(fā)展，血液透析患者的數(shù)量逐年上升。血液透析作為一種體外循環(huán)治療，實施血液透析治療，絕大多數(shù)情況下需要應用抗凝劑

。應用抗凝劑的目的？第2頁,共97頁，2024年2月25日，星期天血液透析應用抗凝劑的目的保持良好體外循環(huán)狀態(tài)。預防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導致的機體合并血栓性疾病的危險。減少血液細胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應。提高生物相容性，保證血液透析治療的有效進行第3頁,共97頁，2024年2月25日，星期天炎癥引起凝血活性氧內(nèi)毒素肝臟合成Fbg↑ATⅢ↓PC↓IL-6TFTNF-αIL-1β血栓形成血液高凝PGI2↓TFPI↓TM↓tPA↓vWF↑TF↑PAI-1↑中性粒細胞活化內(nèi)皮細胞損傷單核細胞活化第4頁,共97頁，2024年2月25日，星期天凝血促進炎癥內(nèi)、外源凝血途徑血小板Ca++↑cAMP↓PDGF↑5-HT↑G蛋白耦聯(lián)IL↑TNF↑ET↑PG↑凝血酶↑凝血酶受體中性粒細胞內(nèi)皮細胞單核細胞血小板積聚釋放反應PKCMAPKNFκB炎癥反應↑平滑肌、系膜細胞第5頁,共97頁，2024年2月25日，星期天凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白內(nèi)皮細胞、炎癥細胞增殖、表型變化、表達一氧化氮、前列環(huán)素、vWF、TSP、t-PA、PAI-1、IL-8、ICAM-1凝血酶通過纖維蛋白的作用第6頁,共97頁，2024年2月25日，星期天有效的抗凝治療能減少體外循環(huán)導致的炎癥反應，提高血液的生物相容性。第7頁,共97頁，2024年2月25日，星期天尿毒癥患者的凝血狀態(tài)眾多的研究表明：尿毒癥患者普遍存在血漿PF1+2、TAT、FPA水平和PIC、D-dimer水平以及PF4、βTG水平的升高，提示尿毒癥患者存在凝血活性亢進、繼發(fā)性纖溶活性增強以及血小板活化。以糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎等合并血管病變作為原發(fā)疾病的患者凝血活性進一步增強。尿毒癥患者處于高凝血狀態(tài)，易于血栓形成。？為什么第8頁,共97頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)皮細胞的生理抗凝血功能PGI2NO分解ADPTFPI肝素樣物質(zhì)TMPCAPCPS分解Ⅴa、ⅧatPA抑制血小板集聚抑制凝血促進纖溶ATⅢ內(nèi)皮功能第9頁,共97頁，2024年2月25日，星期天損傷的內(nèi)皮細胞促進凝血vW因子PAFTF凝血酶原凝血酶PAI-1促進血小板集聚增強凝血活性抑制纖溶聚集Va、Xa內(nèi)皮功能第10頁,共97頁，2024年2月25日，星期天尿毒癥患者凝血亢進的機制免疫復合物沉積補體活化溶酶體酶的釋放單核、巨噬細胞釋放凝血活化因子GBM損傷、膠原暴露組織因子釋放內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化外源性凝血系統(tǒng)活化內(nèi)皮細胞損傷、活化系膜細胞、炎癥細胞釋放IL1、TNF免疫性炎癥尿毒癥毒素等大量蛋白尿尿中抗凝物質(zhì)丟失肝臟合成凝血因子增多凝血亢進第11頁,共97頁，2024年2月25日，星期天尿毒癥患者常常合并出血傾向尿毒癥患者因各種代謝產(chǎn)物等毒素作用，患者血小板功能低下，常常導致尿毒癥患者的出血傾向。過強的抗凝治療必將加重尿毒癥患者的出血傾向。尿毒癥患者實施血液透析治療時抗凝劑的使用應精確調(diào)整。第12頁,共97頁，2024年2月25日，星期天我國血液透析中抗凝劑應用的現(xiàn)狀？第13頁,共97頁，2024年2月25日，星期天患者：男性358人，女性367人，年齡56.6±15.0歲透析年限：39.77±4.75(m)透析方式：HD697人(96.14%)；HDF28人(3.86%)透析頻率：HD2.57±0.5(次/周)；HDF0.43±0.8(次/月)采用問卷調(diào)查方式，調(diào)查北京、哈爾濱、沈陽、大連4城市5家醫(yī)院6個血液凈化中心，725例維持性血液透析患者的抗凝治療方案與相關問題第14頁,共97頁，2024年2月25日，星期天凝血指標檢測一般情況凝血指標測試例數(shù)測試血凈中心凝血酶時間(s)132（18.2%）4個血漿活化部分凝血酶原時間(s)360（49.7%）5個血漿凝血酶原活動度(%)134（18.5%）3個國際標準化比值174（24.0%）4個血漿纖維蛋白原(g/l)360（49.7%）5個血漿D-二聚體(μg/ml)61（8.4%）2個血漿抗凝血酶Ⅲ(%)48（6.6%）1個第15頁,共97頁，2024年2月25日，星期天出血、血栓合并癥患者凝血指標檢測情況凝血指標合并出血合并血栓無合并癥凝血酶時間(s)18.8%23.1%17.3%血漿活化部分凝血酶原時間(s)44.4%51.9%50.0%血漿凝血酶原活動度(%)18.8%28.1%17.7%國際標準化比值29.9%28.9%21.6%血漿纖維蛋白原(g/l)43.9%51.9%50.2%血漿D-二聚體(μg/ml)7.6%7.7%8.6%血漿抗凝血酶Ⅲ(%)5.6%5.8%6.9%第16頁,共97頁，2024年2月25日，星期天抗凝劑應用一般情況透析中心肝素/LMWH（%）肝素劑量（IU/kg）LMWH劑量（IU/kg）141.5/58.579.9±17.282.7±12.8262.9/37.182.0±22.263.1±18.9393.9/6.1071.1±22.290.2±19.24*53.5/46.553.0±18.656.1±18.05*93.5/6.5049.2±16.764.0±22.46*92.5/7.5074.9±14.260.7±14.4*：普通肝素預沖透析中心44%肝素鹽水沖洗透析中心52%肝素鹽水保留15分鐘，引血時棄去透析中心62%肝素鹽水保留20分鐘，500ml生理鹽水沖洗同一家醫(yī)院？第17頁,共97頁，2024年2月25日，星期天LMWH的劑型情況血凈中心LMWH劑型1吉派林（5000IU）、法安明（5000IU）2速碧凝（0.4ml）、克塞（4000IU）3吉派林（5000IU）4立邁青（2500IU）、尤尼舒（5000IU）5法安明（5000IU）6速碧凝（0.4ml）、法安明（5000IU）第18頁,共97頁，2024年2月25日，星期天不同疾病抗凝劑應用情況原發(fā)疾病肝素/LMWH（%）肝素劑量（IU/kg）LMWH劑量（IU/kg）高血壓73.5/26.579.9±17.264.3±17.0糖尿病70.7/29.382.0±22.258.8±17.7其他71.5/28.571.1±22.270.2±19.0合并癥肝素/LMWH（%）肝素劑量（IU/kg）LMWH劑量（IU/kg）出血71.5/28.555.5±23.768.7±24.2血栓76.3/23.762.5±19.162.1±24.3未見72.7/27.369.5±21.365.1±18.3原發(fā)疾病合并癥第19頁,共97頁，2024年2月25日，星期天小結僅僅少部分患者實施了凝血指標檢測，選擇的指標多為APTT和纖維蛋白原抗凝劑種類和劑量選擇各個血凈中心存在明顯差別抗凝劑劑量的選擇并沒有考慮患者的原發(fā)病和是否合并出血、血栓合并癥LMWH劑量的選擇主要與應用LMWH的劑型有關目前血液透析抗凝治療方案為經(jīng)驗性治療第20頁,共97頁，2024年2月25日，星期天如何在血液透析中合理應用抗凝劑？正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài)合理選擇抗凝藥物合理選擇抗凝藥物劑量合理選擇抗凝藥物的使用方式注意事項和存在的問題第21頁,共97頁，2024年2月25日，星期天凝血、纖溶的生理過程↓ⅫⅪⅩⅨⅦaⅫaⅪaⅨa+ⅤaⅩa+Ⅷa↓↓↓凝血酶原炎性細胞浸潤組織損傷膠原、激肽TF←+TFPI（-）↓凝血酶PF1+2PCAPCPSⅤa,Ⅷa（-）TMTATATIII纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)定纖維蛋白XIIIXIIIa↓FPAPAI-1tPA、uPA（-）↓纖溶酶原纖溶酶

2PIPICFDPD-dimer第22頁,共97頁，2024年2月25日，星期天凝血、纖溶的分子指標

凝血系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng)啟動因子：TF、Ⅶa、Ⅻa 啟動因子：tPA、uPA啟動抑制因子：TFPI 啟動抑制因子：PAI-1凝血酶生成：PF1+2、TAT 纖溶酶生成：PIC凝血酶活性：FPA 纖溶酶活性：FDPD-dimer D-dimer凝血抑制因子：ATⅢ、PC 纖溶抑制因子：

2PI

PS內(nèi)皮細胞損傷

TM、vW因子目前臨床上廣泛使用的APTT、PT反映的是否具有出血傾向第23頁,共97頁，2024年2月25日，星期天血小板功能檢測全血血小板計數(shù)血小板釋放功能β2血小板球蛋白(β2TG)血小板4因子(PF4)血小板活化全血GMP-140（P選擇素）P選擇素陽性血小板數(shù)量——最客觀、直接、特異第24頁,共97頁，2024年2月25日，星期天血小板功能檢測血小板集聚功能誘導劑：腎上腺素、ADP、瑞斯托霉素、凝血酶受體活性肽方法：富含血小板血漿比濁法刺激后血小板計數(shù)血小板功能分析儀第25頁,共97頁，2024年2月25日，星期天如何判斷血液透析時體外、體內(nèi)的凝血狀態(tài)動脈針管端反映體內(nèi)凝血狀態(tài)靜脈針管端反映體外循環(huán)凝血狀態(tài)選用敏感的指標：凝血指標：TAT、PF1+2、FPA纖溶指標：PIC、D-dimer血小板活化：PF4、GMP140檢測成本高、時間長，不易于臨床常規(guī)開展。第26頁,共97頁，2024年2月25日，星期天血液透析前需要檢測的指標血小板數(shù)量，有條件應檢測血小板功能→了解血小板功能血漿抗凝血酶Ⅲ活性→決定是否可以應用肝素或LMWH血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間、國際標準化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量→了解是否有潛在出血傾向評估脂代謝和骨代謝異常程度→決定是選擇肝素，還是LMWH評估患者臨床上有無出血和血栓栓塞性疾病的發(fā)生和風險有條件應檢測血漿前凝血酶片段1+2、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復合物和纖維蛋白肽A→精確了解患者凝血狀態(tài)第27頁,共97頁，2024年2月25日，星期天如何在血液透析中合理應用抗凝劑？正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài)合理選擇抗凝藥物合理選擇抗凝藥物劑量合理選擇抗凝藥物的使用方式注意事項和存在的問題第28頁,共97頁，2024年2月25日，星期天選擇抗凝方案前需要考慮的問題出血凝血功能異常止血功能異常血栓栓塞疾病的風險感染、腫瘤心肌梗塞、腦血栓、深靜脈血栓第29頁,共97頁，2024年2月25日，星期天選擇抗凝方案前需要考慮的問題凝血狀態(tài)華法林、抗血小板藥物的使用先天性凝血因子缺乏大量蛋白尿?qū)е驴鼓涪蠡钚越档蜑V器材質(zhì)合成膜血仿膜纖維素膜第30頁,共97頁，2024年2月25日，星期天常用血液透析的抗凝技術無抗凝劑普通肝素低分子肝素枸櫞酸鈉阿加曲班各有什么特點？第31頁,共97頁，2024年2月25日，星期天不使用抗凝劑的透析治療（無肝素透析）主要適用于凝血因子、血小板減少或缺乏，具有出血傾向的患者以及外科手術術后具有傷口出血危險的患者。無肝素透析安全嗎？第32頁,共97頁，2024年2月25日，星期天無肝素透析時患者體內(nèi)凝血狀態(tài)的變化30分鐘60分鐘90分鐘PICTATPF4APTT無肝素透析后30分鐘既有凝血的活化，90分鐘時存在明顯凝血亢進，并因有纖維蛋白的產(chǎn)生而繼發(fā)性纖溶活化。Kaizu,etal.NipponRinsho2004第33頁,共97頁，2024年2月25日，星期天無肝素透析時患者體內(nèi)凝血狀態(tài)的變化無肝素透析1小時后，APTT縮短，凝血活化。Romao,etal.NDT1997Ambuhl,etal.NDT2001無明顯出血傾向的凝血因子、血小板減少或缺乏的尿毒癥患者，實施無肝素透析即使能順利進行，但仍存在血栓形成的危險第34頁,共97頁，2024年2月25日，星期天血液透析常用的抗凝藥物增強凝血抑制因子活性藥物：肝素和低分子肝素直接抑制凝血因子活性藥物：阿加曲班、枸櫞酸鈉抗血小板藥物：阿司匹林等

各種抗凝藥物特點？第35頁,共97頁，2024年2月25日，星期天肝素普通肝素（heparin）為分子量5000～20000的粘多糖蛋白，具有大量的陰電荷。肝素作為抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的輔助因子，能增強ATⅢ與凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa和激肽釋放酶結合，并抑制其活性；并且，在肝素存在下，ATⅢ可與Ⅶa結合，抑制組織因子/Ⅶa復合物的形成。因此，肝素在體內(nèi)具有很強的抗凝活性。普通肝素的抗凝作用依賴于體內(nèi)抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前國內(nèi)血液透析時最常用的抗凝劑。肝素藥理作用特點第36頁,共97頁，2024年2月25日，星期天肝素藥理作用的研究進展抗凝、抗栓和促纖溶作用抗炎作用抑制免疫復合物介導疾病的作用調(diào)節(jié)細胞增殖擴張血管與降壓作用對脂質(zhì)代謝的影響調(diào)節(jié)細胞外基質(zhì)的代謝肝素藥理作用特點第37頁,共97頁，2024年2月25日，星期天肝素的副作用出血傾向肝素誘發(fā)的血小板減少癥高脂血癥骨質(zhì)脫鈣加重尿毒癥性心包炎患者心包填塞的危險肝素藥理作用特點第38頁,共97頁，2024年2月25日，星期天肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）因使用肝素而誘發(fā)的血小板減少、并合并血栓形成或原有血栓加重的一種病理生理現(xiàn)象肝素PF4抗原抗肝素-PF4抗體（HIT）復合物血小板FcγRIIa血小板活化血栓形成++第39頁,共97頁，2024年2月25日，星期天應用肝素治療的患者1%~5%在心臟外科HIT抗體陽性率20%~50%，但HIT發(fā)病小于2%普通肝素HIT抗體陽性率9.1%，LMWH僅2.8%血液透析患者HIT發(fā)病多在應用肝素開始后的1個月內(nèi)，發(fā)病率0%~1.2%（在日本約4%）HIT的流行病學Lindhoff-last,etal.BrJHaematol2002BoonDM,etal.ThrombHaematol1996肝素藥理作用特點第40頁,共97頁，2024年2月25日，星期天應用肝素治療后5~10日內(nèi)血小板下降50%以上或降至10萬/μl以下合并血栓、栓塞性疾病（深靜脈最常見）HIT抗體陽性停用肝素5~7日后，血小板數(shù)可恢復至正常HIT的診斷肝素藥理作用特點第41頁,共97頁，2024年2月25日，星期天停用肝素或LMWH停用肝素或LMWH1個月內(nèi)有53%患者出現(xiàn)血栓、栓塞性疾病，因此需要抗血小板、抗凝或促纖溶治療發(fā)生HIT后，一般禁止再使用肝素或LMWH。在HIT發(fā)生后100天內(nèi)，再次應用肝素或LMWH可誘發(fā)伴有全身過敏反應的急發(fā)性HIT。HIT的治療肝素藥理作用特點第42頁,共97頁，2024年2月25日，星期天低分子肝素（LMWH）：低分子肝素藥理作用特點

分子量2000~12000，是普通肝素經(jīng)化學或酶促方法解聚而成。第43頁,共97頁，2024年2月25日，星期天ATIII五聚糖標準肝素Xa因子IIa因子低分子肝素低分子肝素抗凝機制第44頁,共97頁，2024年2月25日，星期天LMWH較普通肝素的優(yōu)勢不影響APTT，出血副作用少對血小板的作用小，出血傾向較少對脂質(zhì)代謝和骨鹽沉積影響小誘發(fā)血小板減少癥的發(fā)生率較低半衰期較長，使用方便。低分子肝素藥理作用特點第45頁,共97頁，2024年2月25日，星期天鈣離子是凝血因子4，為內(nèi)外緣性凝血所必須。枸櫞酸可以螯合離子鈣，離子鈣降至0.35mmol/l以下，可發(fā)揮抗凝作用。進入體內(nèi)的枸櫞酸鈣經(jīng)代謝，部分鈣可釋放入血。枸櫞酸鹽在肝、腎、肌細胞內(nèi)代謝，產(chǎn)生枸櫞酸與碳酸氫根。另有部分可經(jīng)血液凈化濾器排出。局部枸櫞酸鹽抗凝法第46頁,共97頁，2024年2月25日，星期天阿加曲班（Argatroban）

為人工合成的高度選擇性凝血酶抑制劑，能特異性、可逆性與凝血酶活性部位結合，不僅對循環(huán)中凝血酶，而且對與纖維蛋白結合的凝血酶均具有抑制作用。因此，具有良好的抗纖維蛋白形成和抗血小板積聚作用。由于本藥對凝血酶的抑制具有高度選擇性，對凝血因子X和纖溶酶的抑制作用很小，因此本藥不引起出血時間的延長。第47頁,共97頁，2024年2月25日，星期天主要在肝臟代謝，25%從腎臟排出，但腎臟功能不全不影響其代謝半衰期為15～20分鐘本藥的抗凝作用不依賴于抗凝血酶ⅢArgatroban監(jiān)測指標為APTT，其血中濃度與APTT呈直線關系。大劑量使用有出血的危險阿加曲班（Argatroban）

第48頁,共97頁，2024年2月25日，星期天選擇合適劑量的阿加曲班由血液凈化管路動脈端輸入，達到濾器充分抗凝；阿加曲班回輸入體內(nèi)后，經(jīng)稀釋和快速代謝，而不影響體內(nèi)的凝血過程。選擇合適劑量的阿加曲班經(jīng)血液凈化管路持續(xù)注射能達到單純體外抗凝的效應。第49頁,共97頁，2024年2月25日，星期天甲磺酸萘莫司他（Futhan）

為人工合成的絲氨酸蛋白酶抑制劑直接抑制凝血酶、活化的凝血因子X、Ⅻ以及纖溶酶，抑制磷脂酶A2而抑制血小板積聚，從而具有良好的抗凝活性直接抑制激肽釋放酶、抑制補體活化，故可明顯抑制體外循環(huán)引起的炎癥反應。具有抗胰蛋白酶活性，改善急性胰腺炎預后。在血中和肝臟代謝，半衰期5～8分鐘，血液透析可清除40%（主要被具有強陰離子電荷的透析膜吸附）。第50頁,共97頁，2024年2月25日，星期天由于甲磺酸萘莫司他半衰期更短，因此選擇合適劑量由血液凈化管路動脈端輸入，達到濾器充分抗凝；藥物回輸入體內(nèi)后，經(jīng)稀釋和快速代謝，而不影響體內(nèi)的凝血過程。選擇合適劑量的甲磺酸萘莫司他經(jīng)血液凈化管路持續(xù)注射能達到單純體外抗凝的效應。第51頁,共97頁，2024年2月25日，星期天甲磺酸萘莫司他主要副作用高鉀血癥大劑量使用有誘發(fā)低血壓的危險第52頁,共97頁，2024年2月25日，星期天如何合理選擇抗凝劑？第53頁,共97頁，2024年2月25日，星期天合理選擇抗凝藥物臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上選擇普通肝素作為血液透析的抗凝藥物血小板數(shù)量和凝血指標正?；蛏邲]有顯著的脂代謝和骨代謝的異常選擇LMWH作為血液透析的抗凝藥物血小板數(shù)量偏低凝血指標輕度延長具有潛在出血風險的患者顯著的脂代謝和/或骨代謝的異常第54頁,共97頁，2024年2月25日，星期天合理選擇抗凝藥物臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下肝素誘發(fā)血小板減少癥選擇阿加曲班或枸櫞酸鈉作為血液透析的抗凝藥物臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向，或凝血指標明顯延長具有出血風險的患者，選擇甲磺酸奈莫司他、阿加曲班或枸櫞酸鈉作為血液透析的抗凝藥物第55頁,共97頁，2024年2月25日，星期天合理選擇抗凝藥物臨床上心血管疾病發(fā)生風險較大，而血小板數(shù)量正常或升高、血小板功能正?；蚩哼M的患者，推薦每天給與抗血小板藥物作為基礎抗凝治療對于長期臥床具有血栓栓塞性疾病的風險，國際標準化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，推薦每天給與低分子肝素作為基礎抗凝治療。第56頁,共97頁，2024年2月25日，星期天如何在血液透析中合理應用抗凝劑？正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài)合理選擇抗凝藥物合理選擇抗凝藥物劑量合理選擇抗凝藥物的使用方式注意事項和存在的問題第57頁,共97頁，2024年2月25日，星期天血液透析時肝素的應用肝素具有確切的抗凝作用肝素具有一定的抗炎作用來源容易，價格低廉國內(nèi)劑量初始量20～30mg（2500～3750IU）維持劑量5～10mg（625～1250IU）/小時

該劑量合理嗎？第58頁,共97頁，2024年2月25日，星期天肝素7.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小時肝素總量15mg）使用時血液透析2小時凝血狀態(tài)PICTATPF4APTT動、靜脈針端該肝素劑量不能抑制血液凈化過程中的凝血活化。Kaizu,etal.NipponRinsho2004第59頁,共97頁，2024年2月25日，星期天肝素12.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小時肝素總量24mg）使用時血液透析2小時凝血狀態(tài)PICTATPF4APTT靜脈針端該肝素劑量可以抑制血液凈化過程中的凝血活化，并不影響機體內(nèi)的凝血狀態(tài)。PICTATPF4APTT動脈針端Kaizu,etal.NipponRinsho2004第60頁,共97頁，2024年2月25日，星期天肝素17.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小時肝素總量34mg）使用時血液透析2小時凝血狀態(tài)PICTATPF4APTT靜脈針端該肝素劑量可以明顯抑制血液凈化過程中的凝血活化，并輕度影響機體內(nèi)的凝血狀態(tài)。PICTATPF4APTT動脈針端Kaizu,etal.NipponRinsho2004第61頁,共97頁，2024年2月25日，星期天結論對于60kg體重的患者，每次血液透析應用肝素總量24～34mg就能達到體外循環(huán)抗凝要求，并不明顯影響患者體內(nèi)的凝血、纖溶活性和血小板活性。Kaizu,etal.NipponRinsho2004第62頁,共97頁，2024年2月25日，星期天肝素有效劑量的研究15例維持性血液透析患者，每周三次血液透析。周一或周二進行研究。分組

大劑量組（50mg）：首劑45IU/kg（25mg），追加16IU/kg（8mg）小劑量組（35mg）：首劑35IU/kg（20mg），追擊10U/kg（5mg）小劑量+普通肝素預沖組：小劑量組基礎上，4%普通肝素管路和濾器預灌注20分鐘，500ml生理鹽水沖洗在透析結束前1h，停止追加肝素透析前、透析2小時動脈端和靜脈端、透析后采血，Sonoclot凝血儀即時檢測第63頁,共97頁，2024年2月25日，星期天05101520253035透析前體內(nèi)透析2h體內(nèi)透析2h濾器透析后體內(nèi)血液凝結率大劑量組小劑量組小劑量+預沖組050100150200250300350400450透析前體內(nèi)透析2h體內(nèi)透析2h濾器透析后體內(nèi)ACT（秒）不同方式肝素對血塊凝結率和ACT的影響大劑量的肝素抗凝效果充分，但透析過程中和透析結束后均有出血風險；小劑量肝素也具有充分抗凝，透析過程中有出血風險，但透析結束后無出血而風險；肝素預沖無影響第64頁,共97頁，2024年2月25日，星期天普通肝素合理劑量一般而言，普通肝素首劑35IU/kg（20mg），追擊10U/kg（5mg）能達到維持血液透析過程中體外循環(huán)的作用，并且透析結束后患者無明顯出血風險。該劑量能否有效抑制炎癥反應，預防血栓栓塞疾病的發(fā)生，有待長期觀察。第65頁,共97頁，2024年2月25日，星期天肝素作為抗凝劑的問題由于普通肝素可增強抗凝血酶Ⅲ對凝血酶的直接抑制作用，明顯延長活化凝血酶時間（APTT）和凝血時間（PT），而易于出血。因此，臨床上具有明顯出血或出血傾向的患者不宜采用普通肝素的抗凝作用依賴于抗凝血酶Ⅲ的存在，先天性或后天性抗凝血酶Ⅲ缺乏/不足的患者，普通肝素無明顯抗凝作用存在肝素誘發(fā)的血小板減少癥發(fā)生的可能合并心包炎的患者有誘發(fā)填塞的危險第66頁,共97頁，2024年2月25日，星期天低分子肝素有效劑量？第67頁,共97頁，2024年2月25日，星期天法安明7.5~10IU/kg/hr（60kg患者透析4小時法安明總量1800~2400IU）使用時凝血狀態(tài)PICTATPF4APTT靜脈針端該劑量不足以抑制血液凈化過程中的凝血活化PICTATPF4APTT動脈針端Kaizu,etal.NipponRinsho2004第68頁,共97頁，2024年2月25日，星期天法安明10~15IU/kg/hr（60kg患者透析4小時法安明總量2400~3600IU）使用時凝血狀態(tài)PICTATPF4APTT動、靜脈針端該劑量能有效抑制血液凈化過程中的凝血活化，且不對機體內(nèi)的凝血活性產(chǎn)生明顯影響。Kaizu,etal.NipponRinsho2004第69頁,共97頁，2024年2月25日，星期天LMWH有效劑量的研究15例維持性血液透析患者，每周三次血液透析。以普通肝素作為基礎抗凝治療2周；周一或周二進行研究。分組

80IU/kg組：法安明80IU/kg，血液透析前30分鐘靜脈注射

60IU/kg組：法安明60IU/kg，血液透析前30分鐘靜脈注射

60IU/kg+普通肝素預沖組：法安明60IU/kg，血液透析前30分鐘靜脈注射

4%普通肝素管路和濾器預灌注20分鐘，500ml生理鹽水沖洗透析前、透析2小時動脈端和靜脈端、透析后采血，Sonoclot凝血儀即時檢測第70頁,共97頁，2024年2月25日，星期天不同方式LMWH對血塊凝結率（CR)的影響分組透析前透析2hA端透析2hV端透析后80IU/kg組20.4±2.37.5±2.39.2±2.814.9±2.560IU/kg組24.2±3.713.0±1.916.8±1.922.3±2.160IU/kg+預沖組24.9±2.99.1±3.412.3±3.220．0±4.7第71頁,共97頁，2024年2月25日，星期天不同方式LMWH對活化凝血時間（ACT）的影響分組透析前透析2hA端透析2hV端透析后80IU/kg組213.7±14.4369.3±53.6289.4±46.5247.0±29.160IU/kg組212.0±21.7246.9±41.3223.0±31.5197.0±26.760IU/kg+預沖組209.1±23.4302.9±44.6239.8±31.9210.4±28.7普通肝素入血第72頁,共97頁，2024年2月25日，星期天小結血液透析前80IU/kg法安明靜脈注射，可達到充分抗凝；但透析過程中和透析結束后，患者出血風險較大。用于血液透析該劑量過大。血液透析前60IU/kg法安明靜脈注射，可達到一定抗凝作用；并且透析過程中和透析結束后，患者均無明顯出血風險。推薦應用。血液透析前60IU/kg法安明靜脈注射+普通肝素預沖，可達到充分抗凝；透析過程中患者有一定出血風險，但透析結束后患者無明顯出血風險。推薦用于伴有高凝傾向的患者。第73頁,共97頁，2024年2月25日，星期天4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L靜脈端給予0.056mmol/L（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制CRRT管路動脈端游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L。應依據(jù)游離鈣離子的檢測相應調(diào)整劑量

局部枸櫞酸鹽抗凝法使用方法第74頁,共97頁，2024年2月25日，星期天存在的問題醫(yī)用枸櫞酸鈉制劑獲得困難代謝性堿中毒高鈣、低鈣血癥高鈉血癥鈣離子作為機體重要的第二信使，是否會產(chǎn)生其他效應？局部枸櫞酸鹽抗凝法第75頁,共97頁，2024年2月25日，星期天先天性或后天性抗凝血酶Ⅲ缺乏的患者應用肝素誘發(fā)血小板減少癥的患者。具有出血傾向的患者。阿加曲班在血液凈化的應用第76頁,共97頁，2024年2月25日，星期天血液透析時給藥方法：①初始量250μg/kg，維持量2μg/kg/min②2μg/kg/min持續(xù)給藥③對肝素誘發(fā)血小板減少的患者0.5～2μg/kg/min持續(xù)給藥。阿加曲班在血液透析的應用第77頁,共97頁，2024年2月25日，星期天血液凈化時甲磺酸萘莫司他的應用劑量藥品使用書的推薦劑量一般25～45mg/小時，推薦劑量34mg/小時。是否合適？第78頁,共97頁，2024年2月25日，星期天甲磺酸萘莫司他0.7mg/kg/hr（60kg患者透析4小時總量168mg）使用時凝血狀態(tài)PICTATPF4APTT靜脈針端該劑量不足以抑制血液凈化過程中的凝血活化PICTATPF4APTT動脈針端Kaizu,etal.NipponRinsho2004第79頁,共97頁，2024年2月25日，星期天甲磺酸萘莫司他1.0mg/kg/hr（60kg患者透析4小時總量240mg）使用時凝血狀態(tài)PICTATPF4APTT靜脈針端該劑量可抑制血液凈化過程中的凝血活化，不影響體內(nèi)凝血狀態(tài)PICTATPF4APTT動脈針端Kaizu,etal.NipponRinsho2004第80頁,共97頁，2024年2月25日，星期天如何在血液透析中合理應用抗凝劑？正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài)合理選擇抗凝藥物合理選擇抗凝藥物劑量合理選擇抗凝藥物的使用方式注意事項和存在的問題第81頁,共97頁，2024年2月25日，星期天合理選擇抗凝藥物的使用方式普通肝素分子量5000～20000D，很少為濾器清除。推薦給予初始劑量，然后持續(xù)追加。尿毒癥患者普通肝素半衰期30分鐘～1小時，為在透析結束后恢復病人體內(nèi)凝血狀態(tài)，建議在透析結束前1小時～30分鐘停止追加劑量。低肝素分子分子量3000～120000D，濾器前給藥將使部分分子量較低的成分經(jīng)濾器清除而降低低分子肝素的效應。靜脈注射藥物作用高峰時間為30分鐘，推薦血液透析開始前30分鐘給病人單劑量靜脈注射，不追加劑量。凝血反應為瀑布效應，一旦啟動將產(chǎn)生逐級放大效應。在血液進入透析管路和濾器時充分阻斷凝血反應最為重要第82頁,共97頁，2024年2月25日，星期天合理選擇抗凝藥物的使用方式阿加曲班半衰期為15～20分鐘。合理應用能達到單純體外循環(huán)內(nèi)抗凝的效果。要從濾器前持續(xù)輸入，不能直接靜脈注入病人體內(nèi)，也不能間斷性給藥；應在透析結束前20分鐘停止追加劑量，可保證血液透析結束后病人恢復透析前的凝血狀態(tài)。枸櫞酸鈉螯合濾器中的鈣離子，阻斷濾器內(nèi)凝血活化；管路靜脈端補充鈣制劑后不影響病人體內(nèi)凝血狀態(tài)。枸櫞酸鈉必須從濾器前持續(xù)輸入，直至透析結束。第83頁,共97頁，2024年2月25日，星期天合理選擇抗凝藥物的使用方式甲磺酸萘莫司他半衰期為6～8分鐘。合理應用更易達到單純體外循環(huán)內(nèi)抗凝的效果。要從濾器前持續(xù)輸入，不能直接靜脈注入病人體內(nèi)，也不能間斷性給藥；應在透析結束前10分鐘停止追加劑量，可保證血液透析結束后病人恢復透析前的凝血狀態(tài)。第84頁,共97頁，2024年2月25日，星期天如何在血液透析中合理應用抗凝劑？正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài)合理選擇抗凝藥物合理選擇抗凝藥物劑量合理選擇抗凝藥物的使用方式注意事項和存在的問題第85頁,共97頁，2024年2月25日，星期天血液透析應用抗凝劑需要注意的問題由于血液透析患者的年齡、性別、生活方式、原發(fā)疾病以及合并癥的不同，血液透析患者間血液凝血狀態(tài)差異較大；因此，血液透析患者抗凝藥物使用應在凝血監(jiān)測下實施個體化治療。而對于某個患者來說，每次透析過程的凝血狀態(tài)差別不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，則無需每次透析過程都監(jiān)測凝血狀態(tài)，僅需要定期（1～3個月）評估。第86頁,共97頁，2024年2月25日，星期天無論普通肝素還是LMWH，本身均無抗凝作用，其抗凝作用依賴于抗凝血酶Ⅲ存在，對于抗凝血酶Ⅲ缺乏或減少的患者，普通肝素和LMWH無抗凝作用或抗凝作用低下。由于抗凝血酶Ⅲ分子量與白蛋白相近，因此腎病綜合癥或長時間大量蛋白尿的患者，經(jīng)常發(fā)生抗凝血酶Ⅲ活性低下。此時，無論普通肝素還是LMWH的抗凝效果均不佳；可輸入抗