病理學肝硬化

關于病理學肝硬化課件課件第2頁,共75頁，2024年2月25日，星期天一、概念：

由于肝細胞彌漫性變性、壞死、纖維組織增生和肝細胞結節(jié)狀再生，這三種病變反復交替進行而導致肝臟變形、變硬的一種常見的慢性肝臟疾病。第3頁,共75頁，2024年2月25日，星期天二、分類1、國際純形態(tài)學分類：

大結節(jié)型：直徑>1cm

小結節(jié)型：直徑<1cm

大小結節(jié)混合型：不全分割型：增生的結締組織開始分割肝小葉，但未完全分割。

第4頁,共75頁，2024年2月25日，星期天不全分隔型肝硬化大小結節(jié)混合型小結節(jié)型大結節(jié)型第5頁,共75頁，2024年2月25日，星期天2、我國的綜合分類→二、分類：門脈性肝硬化壞死后性肝硬化

膽汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生蟲性肝硬化色素性肝硬化第6頁,共75頁，2024年2月25日，星期天三、門脈性肝硬化

PortalCirrhosis

形態(tài)學分類≈小結節(jié)型（一）病因：病毒性肝炎：我國，esp.HBV、HCV慢性酒精中毒：歐美營養(yǎng)不良：化學毒物：藥物、職業(yè)接觸的毒物第7頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（二）病變形成過程：多種原因肝細胞彌漫性變性、壞死網(wǎng)狀纖維支架塌陷損傷修復第8頁,共75頁，2024年2月25日，星期天肝小葉光鏡結構肝小葉模式圖中央靜脈肝細胞索肝血竇第9頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

病變形成過程：多種原因肝細胞彌漫性變性、壞死網(wǎng)狀纖維支架塌陷肝細胞結節(jié)狀再生肝內(nèi)膠原纖維增生損傷修復第10頁,共75頁，2024年2月25日，星期天肝內(nèi)膠原纖維的來源有三：匯管區(qū)成纖維細胞增生肝竇周圍的儲脂細胞轉(zhuǎn)化為成纖維細胞肝小葉內(nèi)的網(wǎng)狀纖維塌陷、集聚、膠原化（又稱無細胞硬化）第11頁,共75頁，2024年2月25日，星期天肝內(nèi)膠原纖維的來源有三：匯管區(qū)：成纖維細胞肝竇周圍：儲脂細胞→成纖維細胞小葉內(nèi)：網(wǎng)狀纖維塌陷網(wǎng)狀纖維支架完好第12頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

病變形成過程：多種原因肝細胞彌漫性變性、壞死網(wǎng)狀纖維支架塌陷肝細胞結節(jié)狀再生肝內(nèi)膠原纖維增生損傷修復反復交錯進行肝小葉連接、分割、包繞假小葉第13頁,共75頁，2024年2月25日，星期天假小葉假小葉小葉周邊：纖維組織小葉內(nèi)：肝細胞中央靜脈：假小葉：肝硬化時,正常肝小葉結構被破壞，增生的纖維組織將原來肝小葉分隔包繞成大小不等的、圓形或橢圓形的肝細胞團,是肝硬化的診斷依據(jù)。第14頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

病變形成過程：多種原因肝細胞彌漫性變性、壞死網(wǎng)狀纖維支架塌陷肝細胞結節(jié)狀再生肝內(nèi)膠原纖維增生肝臟結構改建、血液循環(huán)改建損傷修復反復交錯進行肝小葉連接、分割、包繞假小葉肝硬化第15頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（三）病理改變

1、鏡下：①正常肝小葉結構破壞，被假小葉取代。②假小葉：

a所有假小葉周圍都有纖維組織包繞

b中央靜脈缺如、偏位或多個。

c肝細胞排列紊亂，有不同程度的變性、壞死、再生，有淤膽現(xiàn)象。

③周圍纖維結締組織：有淋巴細胞的浸潤、小膽管的增生和假膽管的形成。第16頁,共75頁，2024年2月25日，星期天正常肝臟的鏡下結構肝硬化鏡下所見第17頁,共75頁，2024年2月25日，星期天假小葉增生的纖維結締組織第18頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（三）病理改變

1、鏡下：

2、大體：⑴早、中期：肝臟體積正常或略增大，質(zhì)地正常/稍硬第19頁,共75頁，2024年2月25日，星期天⑵晚期：第20頁,共75頁，2024年2月25日，星期天⑵晚期：體積

縮小重量

減輕質(zhì)地

變硬表面

顆?；蛐〗Y節(jié)狀,大小相仿0.15-0.5cm

被膜增厚切面

彌漫性圓形或類圓形結節(jié)

纖維間隔

較薄且均勻第21頁,共75頁，2024年2月25日，星期天病理改變肝功能不全門脈高壓癥第22頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（四）臨床與病理聯(lián)系1、門脈高壓癥

原因：⑴竇性阻塞⑵竇前吻合⑶竇后阻塞第23頁,共75頁，2024年2月25日，星期天1.門脈高壓癥

小葉下V肝A門V小葉下V肝硬化時肝內(nèi)血液循環(huán)變化示意圖

⑴竇性阻塞⑵竇前吻合⑶竇后阻塞第24頁,共75頁，2024年2月25日，星期天①慢性淤血性脾腫大：脾功能亢進②胃腸道淤血、水腫：消化吸收障礙

門脈高壓癥表現(xiàn)：第25頁,共75頁，2024年2月25日，星期天①慢性淤血性脾腫大：②胃腸道淤血、水腫：③腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)

門脈高壓癥表現(xiàn)：第26頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共75頁，2024年2月25日，星期天①慢性淤血性脾腫大：②胃腸道淤血、水腫：③腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)A：門靜脈壓↑→門靜脈毛細血管流體靜壓↑→

→組織液回吸收↓→液體漏入腹腔B：肝功能障礙→蛋白合成↓→低蛋白血癥→？血漿膠體滲透壓↓C：肝功能障礙→醛固酮、抗利尿激素滅活減少→？血中濃度↑→水鈉潴留D：肝淋巴液生成↑

門脈高壓癥表現(xiàn)：第28頁,共75頁，2024年2月25日，星期天①慢性淤血性脾腫大②胃腸道淤血、水腫③腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)④側(cè)支循環(huán)形成：對門脈高壓癥有特征性價值

門脈高壓癥表現(xiàn)：第29頁,共75頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)臟靜脈血流經(jīng)肝外的門V—腔V吻合支回流到上、下腔V門V胃冠狀V食管下段-胃底V叢奇V上腔V腸系膜下V直腸V叢髂V下腔V臍旁V臍周V叢腹壁淺V上下腔V門靜脈高壓時的側(cè)枝循環(huán)第30頁,共75頁，2024年2月25日，星期天門靜脈高壓時的側(cè)枝循環(huán)痔→出血后果：食管胃底靜脈曲張→出血海蛇頭caputMedusae第31頁,共75頁，2024年2月25日，星期天曲張的食管靜脈esophagealvarices第32頁,共75頁，2024年2月25日，星期天男性，49，30年嗜酒史。

診斷：食管靜脈曲張Lm，Li，F(xiàn)3，Cb，RC（＋），無出血，門脈高壓性胃病。第33頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共75頁，2024年2月25日，星期天直腸靜脈（痔靜脈）叢曲張第35頁,共75頁，2024年2月25日，星期天①慢性淤血性脾腫大②胃腸道淤血、水腫③腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)④側(cè)支循環(huán)形成：對門脈高壓癥有特征性價值

門脈高壓癥表現(xiàn)：第36頁,共75頁，2024年2月25日，星期天表現(xiàn)胃腸道淤血脾臟腫大、功能亢進腹水（壓力、滲透壓、激素）側(cè)支循環(huán)開放第37頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（四）臨床與病理聯(lián)系1、門脈高壓癥2、肝功能障礙①蛋白合成障礙：白蛋白↓、白/球↓②激素滅活減弱：

雌激素滅活↓→蜘蛛狀血管痣、肝掌男子乳腺發(fā)育癥、睪丸萎縮女性月經(jīng)不調(diào)、不孕③出血傾向：④膽色素代謝障礙：肝細胞性黃疸⑤肝性腦病

第38頁,共75頁，2024年2月25日，星期天雌激素滅活減弱蜘蛛痣肝掌男子乳腺發(fā)育癥第39頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

蜘蛛痣

第40頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

肝掌

第41頁,共75頁，2024年2月25日，星期天出血傾向：肝細胞性黃疸肝昏迷第42頁,共75頁，2024年2月25日，星期天⒈代償

相對穩(wěn)定---可持續(xù)較長時間

⒉惡化

死亡

⑴肝功能衰竭

⑵消化道大出血

⑶肝癌及感染（五）結局第43頁,共75頁，2024年2月25日，星期天小結

肝細胞彌漫變性壞死實質(zhì)和間質(zhì)增生

假小葉形成和肝內(nèi)纖維組織增生肝功能不全肝內(nèi)血液循環(huán)被改建門脈高壓癥第44頁,共75頁，2024年2月25日，星期天我國的綜合分類→門脈性肝硬化壞死后性肝硬化

膽汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生蟲性肝硬化色素性肝硬化第45頁,共75頁，2024年2月25日，星期天四壞死后性肝硬化

肝細胞發(fā)生大片壞死的基礎上發(fā)生（一）病因：

1、亞急性重型肝炎

2、反復發(fā)作、壞死嚴重的慢性肝炎

3、嚴重的化學毒物、藥物中毒

第46頁,共75頁，2024年2月25日，星期天四壞死后性肝硬變（二）病變特點：

大體:

1.肝臟體積明顯縮小，變硬，左葉重

2.肝臟變形明顯，結節(jié)較大,大小相差懸殊

3.結節(jié)間纖維間隔較厚,厚薄不均。第47頁,共75頁，2024年2月25日，星期天四壞死后性肝硬變（二）病變特點：

大體:

1.肝臟體積明顯縮小，變硬，左葉重

2.肝臟變形明顯，結節(jié)較大,大小相差懸殊

3.結節(jié)間纖維間隔較厚,厚薄不均。第48頁,共75頁，2024年2月25日，星期天門脈性肝硬化壞死后性肝硬化第49頁,共75頁，2024年2月25日，星期天四壞死后性肝硬變（二）病變特點：

光鏡:

1、假小葉大小、形狀不一,相差懸殊，

2、假小葉周圍纖維間隔較寬，寬窄不一，大量炎細胞浸潤及小膽管增生

3、假小葉內(nèi)肝細胞不同程度變性、壞死

第50頁,共75頁，2024年2月25日，星期天四壞死后性肝硬變（二）病變特點：

光鏡:

1、假小葉大小、形狀不一,相差懸殊，

2、假小葉周圍纖維間隔較寬，寬窄不一，大量炎細胞浸潤及小膽管增生

3、假小葉內(nèi)肝細胞不同程度變性、壞死

第51頁,共75頁，2024年2月25日，星期天門脈性肝硬化壞死后性肝硬化（Masson染色）第52頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（三）結局1、病程短2、肝功能障礙明顯3、癌變率高

第54頁,共75頁，2024年2月25日，星期天2.原發(fā)性膽汁性肝硬變又稱慢性非化膿性破壞性膽管炎，少見。臨床上表現(xiàn)為長期的阻塞性黃疽,肝大、搔癢，肝內(nèi)膽管無明顯病變，常伴有高脂血癥和皮膚黃色瘤變化。原因不明。第55頁,共75頁，2024年2月25日，星期天五、膽汁性肝硬化（一）原因膽道阻塞，膽汁淤積引起。少見

第56頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（二）分類原發(fā)性：原因不明，與自身免疫有關繼發(fā)性：長期肝外膽道阻塞：膽道上行感染第57頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（三）病理改變?nèi)庋郏焊误w積輕度縮小中等硬度小結節(jié)或無明顯結節(jié)深綠色或綠褐色第58頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（三）病理改變鏡下：原發(fā)性：早期小葉間膽管上皮細胞水腫、壞死→膽管破壞→纖維組織增生伸入肝小葉內(nèi)→假小葉形成（不完全分割型）周圍淋巴細胞浸潤第59頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（三）病理改變鏡下：繼發(fā)性：肝細胞明顯的淤膽、變性、壞死壞死肝細胞：腫大，胞質(zhì)疏松呈網(wǎng)狀核消失，稱網(wǎng)狀或羽毛狀壞死。假小葉周圍結締組織分割包繞不完全。第60頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第62頁,共75頁，2024年2月25日，星期天門脈性肝硬化壞死后性肝硬化

膽汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生蟲性肝硬化色素性肝硬化第63頁,共75頁，2024年2月25日，星期天Livercirrhosis肝硬化

第64頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第65頁,共75頁，2024年2月25日，星期天病史摘要患者，男，38歲，醫(yī)生。突然上腹劇痛，并放射到肩部，呼吸時疼痛加重3小時，急診人院。20多年前開始上腹部疼痛，以饑餓時明顯，伴返酸、噯氣，有時大便隱血（+）。每年發(fā)作數(shù)次，多在秋冬之交和春夏之交，或飲食不當時發(fā)作，服鹼性藥物緩解。5年前疾病發(fā)作時解柏油樣大便，人軟，無力，進食后上腹痛加劇，伴嘔吐，嘔吐物為食物，經(jīng)中藥治療后緩解。人院前3天自覺每天15時～16時及22時上腹不適，未予注意。人院前3小時突然上腹部劇痛，放射到右肩部，面色蒼白，大汗淋漓人院。

體格檢查脈搏110次／min，血壓13．3／8kPa。神清，呼吸淺快，心肺（-），腹壁緊張，硬如木板，全腹壓痛，反跳痛。腹部透視：雙膈下積氣。臨床診斷：?十二指腸潰瘍穿孔。第66頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第67頁,共75頁，2024年2月25日，星期天病例摘要：

患者，男，61歲，退休工人。突然嘔血1小時入院?；颊呷ツ?月份在某醫(yī)院診斷為“肝硬化失代償期”，患者于1小時前進食晚餐后出現(xiàn)惡心，嘔出鮮紅色血液，量約300ml，無血凝塊。伴頭暈、心悸、口干。入院后又嘔鮮血約500ml，頭昏、乏力，次晨共解柏油樣便2次，每次約150g?；颊哂幸腋尾∈范嗄?，確診“肝硬化”1年余。入院體檢：體溫36.9℃，脈率80/min，呼吸22/min，血壓105/70mmHg，慢性病容，頸側(cè)見2處蜘蛛痣，鞏膜清，有肝掌、腹膨軟，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移動性濁音陽性。實驗室檢查：乙肝標志物測定(ELISA法)：HBsAg陽性、HBcAg陽性、抗HBc陽性。胃鏡：食管中下段靜脈中-重度曲張。B超：提示肝硬化，門靜脈高壓，脾腫大，中等量腹水。腹水常規(guī)為漏出液。腹水病理：未見癌細胞。住院后因再次大出血搶救無效死亡。

第68頁,共75頁，2024年2月25日，星期天病史摘要患者，男，38歲，醫(yī)生。突然上腹劇痛，并放射到肩部，呼吸時疼痛加重3小時，急診人院。20多年前開始上腹部疼痛，以饑餓時明顯，伴返酸、噯氣，有時大便隱血（+）。每年發(fā)作數(shù)次，多在秋冬之交和春夏之交，或飲食不當時發(fā)作，服鹼性藥物緩解。5年前疾病發(fā)作時解柏油樣大便，人軟，無力，進食后上腹痛加劇，伴嘔吐，嘔吐物為食物，經(jīng)中藥治療后緩解。人院前3天自覺每天15時～16時及22時上腹不適，未予注意。人院前3小時突然上腹部劇痛，放射到右肩部，面色蒼白，大汗淋漓人院。

體格檢查脈搏110次／min，血壓13．3／8kPa。神清，呼吸淺快，心肺（-），腹壁緊張，硬如木板，全腹壓痛，反跳痛。腹部透視：雙膈下積氣。臨床診斷：十二指腸潰瘍穿孔。急診手術。行胃大部切除.分析題：1．你同意臨床診斷嗎？為什么？2．若在十二指腸潰瘍處作一組織切片，鏡下可見哪些病理變化？3．用病理學知識解釋疾病發(fā)展過程中所出現(xiàn)的癥狀和體征，以及所發(fā)生的并發(fā)癥。第69頁,共75頁，2024年2月25日，星期天分析題：1．你同意臨床診斷嗎？為什么？

2．若在十二指腸潰瘍處作一組織切片，鏡下可見哪些病理變化？3．用病理學知識解釋疾病發(fā)展過程中所出現(xiàn)的癥狀和體征，以及所發(fā)生的并發(fā)癥。第70頁,共75頁，2024年2月25日，星期天參考答案：

1、同意。病史；周期性上腹部疼痛，表現(xiàn)為饑餓痛、午夜痛；反酸、喛氣；餐后疼痛加劇、伴嘔吐；突然上腹痛、板樣腹、上腹部壓痛、反跳痛；腹部透視雙膈下積氣。以上內(nèi)容均支持該診斷。

2、鏡下病變：由內(nèi)向外分4層：滲出層、壞死組織層、肉芽組織層、瘢痕層。瘢痕組織中的小動脈常發(fā)生增殖性動脈內(nèi)膜炎；潰瘍底部神經(jīng)節(jié)細胞及神經(jīng)纖維變性斷裂，神經(jīng)纖維斷端呈小球狀增生而疼痛。十二指腸潰瘍多發(fā)生在十二指腸球部，前壁或后壁。潰瘍小，直徑多在1cm以內(nèi)。形態(tài)與胃潰瘍相似。

3、酸胃酸刺激后幽門括約肌痙攣→反酸嘔吐；胃內(nèi)容物排出困難使食物在胃內(nèi)發(fā)酵及消化不良→喛氣；潰瘍底部毛細血管破裂→大便隱血(+)；穿孔→上腹部突然疼痛；穿孔胃內(nèi)容物流出→急性彌漫性腹膜炎→腹壁緊張，硬如木板，全腹壓痛，反跳痛；穿孔氣體溢出→雙膈下積氣。

第71頁,共75頁，2024年2月25日，星期天分析題：：

1、根據(jù)提供的病史及檢查結果，